Введение

Некоторые дерматозы могут сопровождаться кольцевидными поражениями, характеризующимися кольцеобразной конфигурацией, при этом очертание может быть действительно кольцевидным, дугообразным, фигурным или полициклическим.

Кольцевидные дерматозы можно разделить на инфекционные и неинфекционные, а также распространенные и редкие кольцевидные заболевания [1].

Неинфекционные заболевания можно далее дифференцировать на воспалительные и неопластические или ассоциированные с раком [таблица 1].

Ниже приводится описательный обзор о редких неинфекционных и неопластических дерматозах с постоянной кольцевой конфигурацией. Они включают кольцевидную центробежную эритему (EAC), кольцевидную эритему при синдроме Шегрена и другие редкие варианты, различение и диагностика которых могут быть сложными.

Эти заболевания обычно обозначаются как “эритема”, но использование этого термина обсуждается [2], поскольку буквально оно означает просто изменение цвета кожи (покраснение), но не процесс, лежащий в основе. Более того, покраснение кожи заметно на белой коже, но оно может не проявляться на более темных типах кожи.

Поэтому мы предпочитаем избегать этого термина в нашем описании и скорее использовать “дерматоз”, оставив “эритему” в первоначальном описании заболевания [2].

Распространенность этих заболеваний неизвестна. Большая часть информации основана на сериях случаев. Все они являются доброкачественными заболеваниями, но их нозографическая принадлежность, этиопатогенез и методы лечения все еще обсуждаются или неизвестны. Все они дополняют друг друга при дифференциальной диагностике, и необходима продуманная клинико-патологическая корреляция.

Таблица 1. Основные кольцевидные дерматозы

Кольцевидная центробежная эритема

EAC клинически характеризуется наличием кольцевидных эритематозных поражений, которые увеличиваются центробежно с центральным регрессом [3, 4]. Мелкое шелушение может присутствовать внутри валика эритемы.

Поражения, в большинстве случаев, затрагивают конечности, в частности, бедра и голени, и реже туловище [3, 4]. Пик заболеваемости приходится на средний возраст, без гендерных различий.

Поверхностный тип EAC клинически характеризуется наличием поражений с неиндуративными границами, которые шелушатся и зудят [рис. 1а].

Гистопатологически наблюдается поверхностный периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат различной интенсивности с редкими эозинофилами и отеком сосочкового слоя дермы.

В эпидермисе часто видны участки легкого спонгиоза с очаговым паракератозом [рис. 1с]. В отличие от этого, глубокий тип характеризуется уплотненными границами, он не шелушится и обычно не вызывает зуда. Гистопатологически выявляется периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат различной интенсивности в ретикулярной дерме. Никаких эпидермальных изменений нет [3].

В большинстве случаев EAC является идиопатическим. В меньшинстве случаев считается, что EAC является результатом реакции гиперчувствительности к некоторым внешним или внутренним причинным факторам, таким как укусы насекомых, инфекционные заболевания, гормональные нарушения, лекарственные препараты и новообразования (лимфопролиферативные заболевания).

Другие менее распространенные ассоциации включают болезнь Крона, беременность, аутоиммунные эндокринопатии и гиперэозинофильный синдром [3, 4, 5]. Лечение EAC основано на местных кортикостероидах и кратком курсе системных кортикостероидов.

В случае EAC, связанного с основным заболеванием, лечение другого заболевания приводит к более быстрому исчезновению и регрессу поражений [3, 4].

Сезонная рецидивирующая кольцевидная эритема (ежегодно рецидивирующая)

Сезонная (ежегодно повторяющаяся) кольцевидная эритема (AR-EAC) - редкий вариант EAC, характеризующийся появлением кольцеобразных бляшек, обычно локализующихся на конечностях и повторяющихся в один и тот же период года [6, 7, 8].

Только 14 случаев были описаны в литературе и недавно были проанализированы повторно [9]. Возраст пациентов варьировал от 16 до 83 лет, средний возраст составлял 47 лет, а продолжительность заболевания - 1-30 лет.

В большинстве случаев AR-EAC наблюдался у женщин с соотношением M: F = 1:2,4. Этот вариант имеет те же клинические и гистопатологические особенности, что и поверхностный тип EAC [Рисунок 1b и d].

Особенность в том, что рецидивы всегда происходят в одно и то же время года, чаще летом или весной. AR-EAC не был связан с каким-либо основным заболеванием или другими причинными факторами [7, 8, 9].

Элементы, как правило, разрешаются самопроизвольно, не оставляя следов на коже. Лечение основано на применении местных кортикостероидов. Краткий курс системных кортикостероидов может ускорить регресс поражений.

Мигрирующая дугообразная пальпируемая эритема

Мигрирующая дугообразная пальпируемая эритема (PMAE) - очень редкое заболевание, зарегистрировано всего 15 случаев. PMAE был впервые описан Кларком и соавт. [10] в 1974 году как уникальное заболевание в группе лимфоцитарных инфильтраций кожи.

Её нозологическая принадлежность все еще спорна; со временем её стали рассматривать как отдельное кожное заболевание, подтип Т-клеточной псевдолимфомы, редкий вариант болезни Джесснера-Канофа или вариант EAC [10, 11, 12, 13].

Альтернативный термин, используемый для описания этого заболевания, - erythema migrans arciforme et palpable [12]. PMAE обычно поражает взрослых людей с незначительным преобладанием мужчин (M: F = 1,5:1), со средним возрастом начала заболевания 49 лет.

Большинство случаев было зарегистрировано в Европе. PMAE обычно располагается в верхней части туловища, дополнительными участками являются спина, шея, верхние конечности и бедра [11, 12, 14].

Поражения обычно протекают бессимптомно, но у некоторых пациентов сообщалось об ощущениях зуда или жжения. Клинически PMAE характеризуется множественными кольцевидными эритематозными поражениями с резко приподнятыми границами, которые быстро увеличиваются по мере центробежного дугообразного роста и центрального регресса, иногда достигая диаметра 20 см и более [рис. 2а].

Поражения быстро увеличиваются и изменяются в течение нескольких дней или недель с появлением новых поражений и/или спонтанной регрессией существующих. Эта отличительная клиническая эволюция оправдывает термин "мигрирующий" [10, 11].

Серологический анализ на боррелии, бледную трепонему и вирусные инфекции, а также тестирование на антинуклеарные антитела всегда дают отрицательный результат [14].

Гистологические данные показывают умеренный или выраженный периваскулярный и периаднексальный лимфоцитарный инфильтрат по всей ретикулярной дерме, без вовлечения эпидермиса и отсутствием плазматических клеток [рис. 2с].

Интерстициальных инфильтратов или отложения муцина не обнаружено. Лимфоциты — это преимущественно Т-клетки (CD4> CD8+) с небольшим количеством В-клеток и гистиоцитарным компонентом. CD1a + клетки отсутствуют, а CD30 + клетки встречаются очень редко [11,12].

Прямой иммунофлуоресцентный анализ всегда отрицательный [11, 14].

Исследование гена TCR-ϒ обычно демонстрирует поликлональность. Только в одном случае была выявлена клональная перестройка гена TCR-ϒ [14].

Этиология неизвестна. Хотя в большинстве зарегистрированных случаев наблюдался хороший ответ на лечение антибиотиками, признаков инфекции обнаружено не было.

У двух пациентов, принимавших диклофенак по поводу фибромиалгии, была предположена ятрогенная этиология, но поражения повторились через несколько недель после отмены препарата. Основываясь на современных знаниях, наиболее вероятным механизмом представляется воспалительный/реактивный процесс, вызванный различными раздражителями [14].

Клинический дифференциальный диагноз включает инфильтрацию Джесснера-Канофа, опухолевидную красную волчанку (LET), глубокую EAC, хроническую мигрирующую эритему и кольцевидную гранулему [14]. PMAE обычно протекает хронически и часто имеет тенденцию к рецидиву через несколько недель, несмотря на попытки лечения. Полный спонтанный регресс поражений был описан только в единичных случаях после нескольких лет персистенции [11, 14].

Методы лечения включают местные стероиды, пенициллин и цефалоспорины. Фотохимиотерапия Псораленом плюс ультрафиолет А (PUVA) или фототерапия UVA-1 была применена с переменными результатами. Недавно низкие дозы гидроксихлорохина были показаны в качестве возможного лечения резистентного к стероидам или рецидивирующего PMAE [14].

Нейтрофильная фигурная эритема

Нейтрофильная фигурная эритема (NFE) - редкий доброкачественный воспалительный дерматоз, характеризующийся кольцевидными или полициклическими уплотненными эритематозными бляшками и гистологически воспалительным инфильтратом с многочисленными нейтрофилами и остатками ядер, без признаков васкулита [15, 16, 17].

Сообщалось только о пяти случаях у педиатрических пациентов с преобладанием девочек (M: F = 1:4). Возраст варьировал от 9 месяцев до 2 лет [16]. Около двадцати случаев были описаны у взрослых, опять же с преобладанием женщин (M: F = 1:2,5) [15]. Поражения представляют собой кольцевидные или полициклические бляшки с приподнятыми плотными эритематозными границами и покрывающими очаг чешуйками [рис. 3а]. Также сообщалось о пузырях и пурпурозных поражениях [17].

Они протекают бессимптомно или с легким зудом [15, 16, 17]. У взрослых NFE обычно проявляется в виде единичного поражения, в то время как у младенцев поражения, как правило, множественные. Очаги поражения в основном локализуются на туловище [15].

Гистопатологически поражения представляют нормальный эпидермис без спонгиоза или паракератоза или таковые в очень ограниченной степени. В дерме преобладают поверхностные и глубокие периваскулярные и интерстициальные инфильтраты с многочисленными нейтрофилами и ядерной пылью [рис. 3с]. Были описаны очаговые экстравазированные эритроциты без признаков васкулита. Могут присутствовать лимфоциты, гистиоциты, редкие плазматические клетки и эозинофилы [15, 16, 17].

Гистологически картина может быть сходна с нейтрофильным уртикарным дерматозом, но в случае NFE поражения имеют длительное течение. Прогноз благоприятный, поражения сохраняются в течение недель или месяцев. Лечение основано на местных и системных стероидах, дапсоне и колхицине.

Эозинофильная кольцевидная эритема

Эозинофильная кольцевидная эритема (EAE) - редкое доброкачественное заболевание кожи, которое было впервые описано Петерсоном и Джарратом в 1981 году как вариант детской кольцевидной эритемы [18] и Кахофером и соавт. [19] в 2000 году как рецидивирующая кольцевидная эритема с выраженной тканевой эозинофилией и отсутствием "огненных фигур".

До сих пор остается предметом споров, представляет ли EAE кольцевой вариант синдрома Уэллса или отдельное заболевание [20, 21].

Было зарегистрировано около сорока случаев EAE у взрослых и менее десяти случаев у детей. Среди взрослых пациентов наблюдается небольшое преобладание женщин в возрасте от 20 до 85 лет [22]. Высыпания в основном поражают туловище и конечности, и редко лицо, подмышечные впадины, пах, ладони и подошвы [21]. Обычно они протекают бессимптомно [21, 22].

EAE начинается как одиночные или множественные рецидивирующие эритематозные бляшки или папулы, которые развиваются в кольцевидные, полициклические или спиралевидные бляшки с просветлением в центре и приподнятой эритематозной каймой [рис. 3b].

Бляшки могут варьировать в размерах от 1 до 30 см и заживать бесследно или редко с гиперпигментацией [21, 22]. Сообщалось об одном случае буллезной EAE [23].

Лабораторные анализы обычно не являются вспомогательными, хотя в некоторых случаях могут выявлять периферическую эозинофилию. Это было связано с различными системными заболеваниями, включая новообразования, аутоиммунные заболевания и инфекции [21, 22].

Гистологически EAE характеризуется плотным поверхностным и глубоким периваскулярным и интерстициальным лимфогистиоцитарным инфильтратом с обилием эозинофилов и небольшим количеством нейтрофилов [рис. 3d].

В нескольких случаях была описана базальная вакуольная дегенерация и отложение муцина в дерме. Классически воспалительный инфильтрат в основном периваскулярный; "фигуры пламени", состоящие из отложений белка эозинофилов на дегенерированных коллагеновых волокнах, или гранулематозная реакция отсутствуют, но они могут присутствовать при длительно сохраняющихся поражениях [20, 21]. Прямая иммунофлуоресценция отрицательна [23].

Этиология до сих пор неизвестна. EAE считается гиперчувствительной реакцией на неопознанные триггеры, которые провоцируют высвобождение IL-5 и повышенный эозинофильный хемотаксис. IL-4 и IL-13, высвобождаемые активированными эозинофилами [22, 24].

Основными дифференциальными диагнозами EAE являются синдром Уэллса, реакции на укусы насекомых, буллезный пемфигоид и другие кольцевидные дерматозы. EAE имеет хроническое рецидивирующе-ремиттирующее течение [25].

Как правило, EAE устойчив к различным видам лечения. Системные стероиды и противомалярийные препараты являются средствами первой линии. Другие варианты лечения включают дапсон, индометацин, циклоспорин, никотинамид и ультрафиолетовую фототерапию спектра В [22]. Недавно в качестве новых вариантов лечения были предложены дупилумаб и меполизумаб [22, 24].

Кольцевидный юношеский лихеноидный дерматит

Кольцевидный юношеский лихеноидный дерматит (ALDY) был впервые описан Annessi и соавт. [26] в 2003 году у 23 итальянских детей и подростков. С тех пор было зарегистрировано еще около 60 случаев [27].

Это все еще обсуждаемый дерматоз, но все больше свидетельств подтверждают гипотезу о том, что ALDY является реактивным лихеноидным дерматозом [28]. ALDY в основном встречается у детей и молодежи в среднем возрасте 11 лет и с преобладанием мужчин (M: F = 1,6:1), но взрослые также могут быть иметь это заболевание [26, 29, 30, 31]. Большинство пациентов из Италии и Западной Европы, особенно из стран Средиземноморья [26, 27, 29, 30], с отдельными сообщениями из Америки, Японии и Ирана [27, 32]. Клиническая картина характеризуется одиночными или множественными кольцевидными коричневато-красными пятнами с приподнятыми границами и гипопигментированным центром без шелушения или атрофии кожи [рис. 2b]. Поражения обычно возникают на боковых поверхностях туловища и в паху и реже в подмышечных впадинах или на шее. Поражения могут распространяться, а могут и располагаться унилатерально и асимметрично [26, 30]. Это заболевание в основном протекает бессимптомно, иногда с легким зудом. Гистологическим признаком ALDY является контактный дерматит, избирательно поражающий вершины ретикулярных гребней с массивным апоптозом кератиноцитов, ограниченным этой областью [рисунок 2d]. Инфильтрат состоит из мелких лимфоцитов, небольшого количества гистиоцитов и рассеянных меланофагов. Т-клетки — это в основном CD4 + Т-клетки в дерме и в основном CD8 + Т-клетки в эпидермисе, как и при других лихеноидных дерматозах [26, 28].

Эпидермотропизма не наблюдается, и молекулярные исследования неизменно дают отрицательные результаты в отношении перестройки моноклональных Т-клеточных рецепторов [30]. Этиопатогенез этого состояния неизвестен, хотя иммуногистохимические данные указывают на опосредованную Т-клетками цитотоксическую реакцию против кератиноцитов по аналогии с другими лихеноидными дерматозами [29, 30].

Клинические проявления ALDY могут имитировать воспалительный вариант морфеа, витилиго, кольцевидную эритему, кольцевидную гранулему или грибовидный микоз, тогда как гистопатологический дифференциальный диагноз включает в первую очередь воспалительное витилиго и грибовидный микоз [26, 28, 30, 33].

ALDY может разрешаться спонтанно [26, 27, 30], но в большинстве случаев протекает хронически с рецидивами. Терапевтические варианты включают топические и системные кортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина и фототерапию. Большинство пациентов хорошо реагируют на кортикостероиды, но рецидивы после прекращения приема часты [26, 27, 30].

Недавно циклоспорин был успешно применен в случае резистентности [34].

Кольцевидная эритема при синдроме Шегрена

Синдром Шегрена (SS) - хроническое аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает экзокринные железы (слюнные и слезные железы), вызывая типичный сухой синдром, но также распространены внегландулярные проявления. SS может проявляться как самостоятельно (первичный SS), так и в контексте основного заболевания соединительной ткани, чаще всего ревматоидного артрита или системной красной волчанки (вторичный SS).

Почти у трети первичных пациентов с SS развивается системное заболевание различной степени распространенности и тяжести, и примерно у 5% пациентов в конечном итоге развивается В-клеточная лимфома. Сообщалось, что почти у половины пациентов с SS было поражение кожи.

Наиболее частые кожные проявления включают ксероз кожи, гипергаммаглобулинемическую пурпуру и уртикартный васкулит [35].

Кольцевидная эритема, хотя и редко встречающаяся у европеоидов, была признана специфическим проявлением SS с положительными сывороточными антителами к Ro/La в азиатской популяции. Кольцевидная эритема при синдроме Шегрена (AESS) была впервые описана в 1989 году Терамото и соавт.

AESS характеризуется отчетливой кольцевидной эритемой с широкими, приподнятыми и уплотненными краями, похожей на кольцо от бублика, и центральным западением; обычно ассоциируется с положительными сывороточными антителами к Ro/La [35, 36, 37].

AESS обычно встречается в азиатской популяции, в частности, в 94% случаев в Японии [35, 38] и в основном у женщин (M: F = 1:5), с возрастным диапазоном от 7 до 78 лет и средним возрастом 36,35 лет.

Были описаны три клинических типа AESS: тип I - изолированная кольцевидная эритема, имитирующая синдром Свита, с приподнятыми краями (85% случаев); тип II - подострая кожная красная волчанка, подобная полициклической эритеме с незначительным шелушением; и тип III - папулезная эритема, подобная укусу насекомого [35].

Гистологически AESS характеризуется типом лимфоцитарной инфильтрации вокруг кровеносных сосудов с остатками ядер, ассоциированным с плотной лимфоцитарной инфильтрацией эккринной железы (лимфоцитарный гидраденит).

Типичные эпидермальные изменения при кожной волчанке обычно отсутствуют [37, 38]. Лечение может состоять из короткого курса системных кортикостероидов в низких дозах в дополнение к местным стероидам [36].

Обсуждение

Редкие кольцевидные эритемы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, диагностика которых может быть сложной и требует тщательного внимания к тонким клиническим и патологическим признакам.

Трудно, если не невозможно, поставить диагноз исключительно на основании клинической картины. Гистологическая оценка состава и распределения инфильтрата облегчает классификацию заболевания и дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

Мы предлагаем практический подход к классификации кольцевидных высыпаний в соответствии с типом воспалительной картины, а именно лимфоцитарной, эозинофильной или нейтрофильной [рис. 4].

Лимфоцитарная группа включает большинство образований и может быть подразделена на поверхностные, неглубокие и глубокие периваскулярные или лихеноидные структуры с возможным поражением периаднексальной области.

На рисунке 1 поверхностный EAC и его вариант AR-EAC (прототип предложенного подхода). Наиболее важными гистопатологическими дифференциальными диагнозами являются другие спонгиотические дерматиты, такие как розовый лишай, аллергический контактный дерматит и атопическая экзема.

Как правило, экзематизированный дерматит имеет более выраженный и диффузный спонгиотический паттерн [39]. При наличии воспаления периэккринного протока в процессе диагностики следует учитывать центробежную папулезную эритему (EPC) [40].

Основное различие между EPC и поверхностным EAC заключается в клинических особенностях кольцевидного очага.

Второй паттерн с поверхностным и глубоким периваскулярным инфильтратом включает глубокий тип EAC, который менее выражен клинически. Дифференциальные диагнозы включают в первую очередь LET и хроническую мигрирующую эритему.

По мнению некоторых авторов, большинство случаев глубокого EAC могут представлять собой кольцевую LET [38, 39].

При хронической мигрирующей эритеме инфильтрат обычно имеет интерстициальный компонент с плазматическими клетками и эозинофилами. При обнаружении перифолликулярного воспаления в сочетании с поверхностным и глубоким периваскулярным инфильтратом следует рассмотреть возможность постановки диагноза PMAE, если клиническая картина соответствует.

Дифференциальный диагноз с синдромом Джесснера-Канофа и LET может быть затруднен. Чтобы сделать тему еще более интригующей, мы недавно сообщили о случае AR-EAC глубокого типа с вовлечением периаднексальной области [9].

Исследования иммунофенотипирования выявили умеренное количество CD123+ плазмацитоидных дендритных клеток, которые достаточно документированы в исследованиях синдрома Джесснера-Канофа и LET, но не при EAC, с оговоркой, что был оценен только один случай [41, 42].

В заключение, существует значительное клиническое и гистологическое совпадение между PMAE, Jessner-Kanof, LET и EAC глубокого типа.

При наличии плотной лимфоцитарной инфильтрации периэккринных желез, при отсутствии вакуолизации изменений в области дермо-эпидермальной границы (волчанка) или дермального фиброза (морфея), следует подозревать AESS [41, 43].

Лихеноидный паттерн включает в себя в первую очередь ALDY, где недавние данные подтверждают гипотезу о том, что он ассоциирован с красным плоским лишаем [13, 28].

Гистология ALDY совершенно уникальна, обнаруживается лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат, ограниченный кончиками удлиненных и квадратных ретикулярных гребней. Однако кольцевидная эритема может быть проявлением грибовидного микоза [44], и "молодой" CD8+ грибовидный микоз остается диагностической проблемой [45].

Эозинофильная группа включает EAE, которую следует дифференцировать в первую очередь от синдрома Уэллса, хотя некоторые авторы включают EAE в спектр синдрома Уэллса. Другими незначительными дифференциально-диагностическими признаками являются острая кольцевидная крапивница и некротизирующий эозинофильный васкулит [20].

Нейтрофильная группа включает в себя NFE, которая отличается от EAE только относительным соотношением эозинофилов и нейтрофильных лейкоцитов, которые, однако, присутствуют при каждом из этих заболеваний [46].

Гистологически NFE может быть неверно интерпретирован как легкая форма синдрома Свита или ранняя стадия лейкоцитокластического васкулита, если нет подробной клинической информации.

Другими дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать, являются нейтрофильная крапивница и нейтрофильный уртикарный дерматоз. Наконец, важно исключить возможность развития (небуллезной) красной волчанки [17].

Классификация и нозографическая принадлежность кожных заболеваний меняются в зависимости от наличия новой информации и деталей, которые изменяют интерпретацию заболевания. Существуют периоды объединения, чередующиеся с периодами классификационного разобщения кожных заболеваний.

В случае кольцевидных заболеваний кожи за последние несколько десятилетий мы стали свидетелями описания новых редких заболеваний, отличающихся лишь незначительно (разобщение), также потому, что описание нового заболевания может быть актуальным.

Теперь мы предлагаем объединить некоторые из этих заболеваний, лишь незначительно отличающихся друг от друга по клиническим и гистологическим признакам [таблица 2].

EAC и AR-EAC могут легко представлять разные аспекты одного и того же заболевания, поскольку также сообщается, что EAC часто рецидивирует, даже если не совпадает по времени с AR-EAC [3].

Некоторые авторы рассматривают EAC как паттерн клинической реакции, который не представляет собой специфическую клинико-патологическую единицу [41].

PMAE трудно отличить от глубокого типа EAC и болезни Джесснера-Канофа, а также от LET. EAE и NFE могут быть очень похожи клинически и гистологически.

Поскольку длительный этиопатогенез остается неизвестным, будет трудно установить, являются ли кольцевидные эритемы вариантами паттернов реакции или отдельными клинико-патологическими единицами. Диагностика редких кольцевидных дерматозов представляет собой сложную задачу и зависит от эффективного сотрудничества между клиницистом и патологоанатомом.

Таблица 2 Основные характеристики редких кольцевидных дерматозов