Ногти считаются эпидермальным придатком, и как таковые, чаще всего поражаются у больных псориазом (до 80%). Псориаз может поражать две структуры ногтей – матрикс и ногтевое ложе.  Поражение матрикса ногтя может привести в таким изменениям, как лейконихия, симптому наперстка, красным пятнам в области лунки и разрушениям ногтевой пластинки. С другой стороны вовлечение ногтевого ложа может привести к онихолизису, подногтевому гиперкератозу и подногтевым кровоизлияниям. Поражения ногтей вызывают эстетические и функциональные нарушения и свидетельствуют о более тяжелых формах псориаза. Лечение псориаза ногтей включает в себя топические препараты, системную терапию в случаях обширного поражения кожи. Данная статья представляет собой обзор основных особенностей псориаза ногтей, его клинической картины, диагностики и методов оценки, клинические последствия, и варианты его лечения.

Ключевые слова: Артрит, псориатический; псориаз

ВВЕДЕНИЕ

Псориаз является хроническим и рецидивирующим воспалительным заболеванием кожи, с распространенностью от 1 до 3% мирового населения .(1) Заболевание связано с иммунной дисфункцией, и его многофакторная этиология включает в себя как экологические, так и  генетические факторы. Его клиническая картина варьирует от легких и локализованных поражений до тяжелых случаев   эритродермии. (2)

Как специализированные кожные придатки, ногти часто страдают при псориазе. Считается, что поражение ногтей встречается у 80-90% пациентов с псориазом. (3)

Несмотря на свои эстетические и функциональные последствия, псориаз ногтей только кратко рассмотрен в литературе, и было проведено лишь несколько эпидемиологических и клинических исследований.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСОРИАЗА НОГТЕЙ

По другим источникам распространенность псориаза ногтей составляет около 50%. (4,5) Немецкие исследования, проведенные в 2010 году на 3531 больных псориазом установили, что псориаз ногтей в большей степени распространен среди пациентов  мужского пола (11.2%).(5) Среди пациентов с псориатическим артритом, распространенность поражения ногтей может быть высокой (80,5%). (6,7) У 15% пациентов, изменения ногтей могут наблюдаться при отсутствии кожных поражений.(8)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ноготь состоит из ногтевой пластины, состоящей из кератина, и четырех различных эпителиальных тканей: матрикса ногтя, ногтевого ложа, а также гипонихия и перионихия. (9) Клинические особенности псориаза ногтей во многом зависят от степени вовлечения определенной части ногтя.

Изменения ногтевого ложа проявляются в виде онихолизиса, маслянных пятен, дисхромии, подногтевой геморрагии и гиперкератоза ногтевого ложа. (10)

В итальянском исследовании, опубликованном в 2012, онихолизис был самым частым симптомом среди 178 обследованных пациентов с псориазом ногтей.(11) В другом исследовании, проведенном Salomon и коллегами у 106 пациентов чаще всего встречался при псориазе ногтевой гиперкератоз. (12)

ПСОРИАЗ С ПОРАЖЕНИЕМ

МАТРИКСА  НОГТЯ

Матрикс ногтя, который отвечает за производство ногтевой пластины, также может быть затронут при псориазе. Аналогичные псориазу ногтей изменения матрикса наблюдаются и при других заболеваниях, таких как саркоидоз, алопеция, экзема и синдром Рейтера. (8,14)

Один из признаков поражения матрикса – лейконихия, проявляется в виде белых полос шириной до 2 мм, располагающихся на всех или нескольких ногтях. Наличие мелких белых точек, как правило - результат травмы ногтя, в то время как продольные лейконихии описаны у пациентов с болезнью Дарье. (15)

Поражения матрикса ногтя при псориазе также могут приводить к другим типам изменений. Линии Бо, например, которые преподносят как поперечные полосы на ногтях, можут возникнуть в результате острого воспаления ногтей. У пациентов с псориазом также может наблюдаться онихорексис или продольные трещины ногтей, Эритематозные пятна в области лунки также может возникнуть в результате поражения ногтевой матрицы. (2)

ПСОРИАЗ НОГТЕВОГО ЛОЖА

Сосуды ногтевого ложа располагаются в продольном направлении  от лунки к гипонихию. Различные очаговые кровоизлияния в этих тканях могут проявляться в результатенарушения целостности сосудистой стенки.(16) При этом на ногте появляются  коричневые или красные линии, которые по мере роста ногтя смещаются к его дистальному краю. Хотя такие проявления могут возникать вследствие травм ногтей, их одновременное присутствие более чем на одном ногте свидетельствует о лежащих в их основе системных заболеваниях. Аналогичные изменения ногтей описаны при  бактериальном эндокардите, ревматоидном артрите, злокачественных новообразованиях, системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме.(17) Такие же изменения могут наблюдаться  у здоровых лиц с повышенной ломкостью капилляров. (14)

Онихолизис - отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа. При псориазе это может происходить вдоль дистального края ногтя, который становится белого цвета в местах отделения ногтя от ногтевого ложа. Пораженные участки обычно окружены эритемной зоной. (8, 13)  Некоторыми другими возможными причинами онихолизиса являются анемия, гиперфункция щитовидной железы и состояния, вызывающие недостаточность периферического кровообращения.(18) Важно отметить, что онихолизис способствует прогрессированию поражения ногтя, т.к. облегчает микроорганизмам проникновение в ноготь. (8)

Желтый цвет является результатом паракератоза и акантоза, развивающихся под ногтем, в то время как красноватые оттенки возникают благодаря наличию налета на поверхности ногтевой пластины. (8)

Гиперкератоз ногтевого ложа связан с гиперплазией  гипонихия, вызванной хроническим очаговым воспалением или врожденными дефектами ногтевого ложа.(19) Скопление клеток под ногтевой пластиной приводит к увеличению толщины ногтя пропорционально степени активности псориаза. Пациенты с псориазом, у которых развивается гиперкератоз ногтевого ложа, ногти имеют желтую или бело-серую окраску.(2) Другие возможные причины такого проявления могут быть при травмах ногтей, врожденном ихтиозе и онихомикозах. (19)

Псориаз ногтевого ложа может также проявляться в виде разрушения ногтя. Это наблюдается после длительного периода активности заболевания, которая приводит к гибели матрикса ногтя. (20)

ИЗМЕНЕНИЯ ОКОЛОНОГТЕВЫХ ТКАНЕЙ ПРИ ПСОРИАЗЕ

Псориаз характеризуется подногтевыми и околоногтевыми пустулами, которые могут быть при акродерматите Аллопо (ГА) и генерализованном пустулезном псориазе. (21) Дискутируется вопрос, акродерматит Аллопо - это самостоятельное заболевание или вариант генерализованного пустулезного псориаза, т.к. есть несколько наблюдений  пациентов, у которых первоначально был диагностирован акродерматит Аллопо, но дальнейшее развитие  дерматоза привело к развитию генерализованного пустулезного псориаза. Аббас и коллеги считают оба состояния одним заболеванием, т.к.  как оба они могут быть вызваны мутациями в гене IL36RN. (22) При ГА пустулы появляются сначала на дистальных фалангах конечностей и чаще встречаются на первых пальцах рук. В процесс может вовлекаться ногтевое ложе, что приводит к дистрофии ногтей, анонихии или остеолизу дистальной фаланги.(22,23) В отличие от паронихии, пустулы при ГА стерильны. Это следует учитывать при проведении дифференциального диагноза. (23)

                                                                                                                                             Диагноз

Дифференциальный диагноз с онихомикозом клинически может представлять затруднения. В этих случаях обнаружение высыпаний псориаза на теле может оказаться полезным. Однако, сложно диагностировать клинически случаи псориаза ногтей без высыпаний на теле. Некоторые диагностические инструменты были найдены, чтобы быть особенно полезным в таких случаях. Фариас и коллеги предлагают использование дерматоскопии, как неинвазивного, недорогого и простого в использовании метода в качестве дополнительного диагностического средства у больных с неоднозначными диагнозами при поражении ногтей.  (24)

Периногтевая капилляроскопия – метод, обычно применяющийся для исследования микроциркуляции у больных с коллагенозами, также может использоваться для оценки пациентов с подозрением на псориаз. Бразильскими исследованиями, опубликованными в 2012 году установлено, что аваскулярные участки были особенно распространены у пациентов с псориазом ногтей в связи с  наличием изменений трофики ногтей у эти пациентов.(25) Поэтому, капилляроскопия, может быть полезным дополнительным диагностическим инструментом для выявления псориаза ногтей.

Пожелтение ногтей, гиперкератоз, онихорексис, утолщение ногтевой пластины, и общая дистрофия ногтей могут наблюдаться как при псориазе, так и при онихомикозах. Кроме того, учитывая высокую распространенность онихомикозов у больных псориазом, лабораторное микологическое и гистологическое исследования у таких больных обязательны. (26)

Биопсия матрицы или ногтевого ложа, которая позволяет установить диагноз, обычно не выполняются. (21) Учитывая неблагоприятные последствия, связанные с этим методом, он должен использоваться только тогда, когда диагноз не может быть установлен с помощью других средств. (27)

Ханно и коллеги предложили использовать следующие диагностические критерии: наличие нейтрофилов в эпителии ногтевого ложа (основной критерий), гиперкератоз с паракератозом, наличие экссудата на эпителии роговицы, фокусный гипогранулез и псориазиформная гиперплазия ногтевого ложа (незначительные критерии). (28) Гровер и его коллеги провели исследование 42 пациентов, у которых клинические проявления псориаза состояли из поражения ногтей. Из 22 пациентов, которым была проведена биопсия, только у 12 (54%) был окончательно поставлен диагноз псориаза. Наиболее частой гистологической находкой стал гиперкератоз с паракератозом в дистальной части ногтевого ложа и гипонихий (91%). Последующие наблюдения показали, что у 9% пациентов, подвергшихся биопсии наблюдалось развитие вторичной инфекции, и у 44% образование рубцов или уменьшение ширины ногтя. (27)

МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ

Индекс NAPSI (индекс тяжести псориаза ногтей) - это единственный обоснованный метод диагностирования псориаза ногтей, и, следовательно, наиболее широко используемый инструмент в этом отношении. (29)  В рамках данного метода, ноготь делится на четыре воображаемые квадранта и оценивается наличие характерных для повреждения матрицы ногтя изменений (изъязвление, лейконихия, красные пятна в лунке и нарушение целостности) или изменений, характерных для повреждения ногтевого ложа (маслянные пятна, онихолизис, гиперкератоз, и подногтевое кровоизлияние). Когда эти функции присутствуют во всех четырех квадрантах, пациент получает 4 балла, в то время как полное отсутствие таких симптомов, приводит к 0 баллов. Баллы за признаки поражения матрицы (от 0 до 4 баллов) и ногтевого ложа (от 0 до 4 баллов) для каждого ногтя складываются, чтобы обеспечить общее количество баллов в диапазоне от 0 до 8. Сумма баллов по всем ногтям обеспечивает индекс тяжести, начиная от 0-80 для ногтей кистей или 0-160,  если включены и ногти на ногах. (10)

Важно отметить, что NAPSI не позволяет оценить влияние ногтевого псориаза на качество жизни. Чтобы устранить этот пробел предложен индекс  NPQ10 (псориаз ногтей Quality of Life Scale), который  был опубликован в 2010 году. Однако, инструмент еще не адаптирован для говорящих на других языках пациентов. Индекс качества жизни при поражении ногтей NPQ10 содержит 10 элементов, которые позволяют оценить расположение поражений ногтей, степень боли, и частоту, с которой поражение ногтей вызывает у пациента раздражительность, плохое настроение и трудности в выполнении ежедневных задач, например, одевания обуви, ходьбы и выполнения других функций.(20,30)

ОСОБЕННОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ПСОРИАЗОМ НОГТЕЙ

Воспаление в области ногтей при псориазе может быть предрасполагающим фактором для вторичной грибковой инфекции. Сочетание псориаза ногтей и онихомикоза по разным оценкам, встречается у 4.6-30% больных псориазом ногтей. (31) Наличие онихомикоза у больных с псориазом ногтей может привести к более интенсивным клинических проявлениям из-за феномена Кёбнера, который возникает в результате постоянной грибковой инфекции. (26)

Длительность заболевания также может влиять на тяжесть поражения ногтей. Пациенты с поражением ногтей, как правило, имели кожные проявления псориаза дольше, чем пациенты без поражения ногтей.(3-5, 32) Наличие псориаза ногтей также связано с тяжестью состояния кожи. Hallaji и коллеги описали взаимосвязь между этими двумя переменными с помощью следующего уравнения: при каждом  увеличении тяжести псориаза кожи на 1 балл  происходит увеличение тяжести состояния ногтей на 10 баллов. (32)

Наличие аномалии ногтей также может помочь в диагностике у пациентов псориатического артрита, особенно при отсутствии кожных повреждений.(33) Связь между ногтями и опорно-двигательным аппаратом при псориазе является устоявшейся в литературе.(4,5,34,35) Одно из возможных объяснений этого явления состоит в близких микроанатомических отношениях между ногтями и опорно-двигательным аппаратом, посредством которых очаговое воспаление в сухожилиях может привести к изменениям в ногтях.(36) В результате этого процесса у около 80% пациентов с псориатическим артритом в какой-то момент жизни развивается патология ногтей. (3,7,6,36)

Псориаз ногтей может снижать качество жизни больных. В одном исследовании сообщалось, что 58,1% из 1728 пациентов отмечали чувство боли в пораженных ногтях и 58,9% испытывали затруднения в выполнении различных функций в их повседневной жизни.(37) Другое исследование показало, что 90% больных псориазом ногтей чувствовали себя неуютно, испытывали эстетический дискомфорт. Некоторые авторы также отмечали у пациентов нарушения функции рук, например, при  застегивании одежды или работе с мелкими предметами, что может послужить причиной развития депрессии и тревожности у пациентов с тяжелыми поражениями ногтей. (3)

Лечение

Для того, чтобы пациенты с псориазом ногтей получали адекватное лечение, необходимы тщательная оценка тяжести состояния ногтей, проведение мер, направленных на поддержание состояния кожи и совместное участие врача и пациента в лечебном процессе. Пациенту необходимо давать рекомендации, которые минимизируют возникновение феномена Кёбнера, включающие правила ношения  обуви, ухода за ногтями, выполнения интенсивной ручной деятельности, что является одним из важных подходов в лечении. (8)

Топическая терапия

Наиболее часто для лечения псориаза ногтей рекомендуется использование топических кортикостероидов, а также использование топических аналогов витамина D3. (38) Исследования показывают, что использование 0,05% клобетазола пропионата в форме геля или крема может вызвать лишь незначительное улучшение симптомов пациентов из-за низкой абсорбции данных препаратов в области ногтей и прилегающих тканей. Пилотное исследование 15 пациентов, проведенное в 2012 году, показало эффективность для ногтей клобетазола в форме лака в концентрации 0,5%, 1% и 8%. Авторы выявили значительное клиническое улучшение у пациентов, которые использовали высокие концентрации продукта. (39) Эффективность гидроксипропил-хитозан лака для ногтей была также испытана в исследовании у 28 больных, которые получали лечение в течение 24 недель. Лечением были удовлетворены все пациенты. При этом  на  72% уменьшились явления в виде неровностей на поверхности ногтей, и на 60% уменьшились проявления в виде лейконихий и онихолизиса. (40)

Из других топических препаратов, показавших себя эффективными при псориазе ногтей, отмечались такролимус, фторурацил, топический циклоспорин, тазаротен и антралин. Лучевая терапия может использоваться в резистентных случаях. Тем не менее, необходимо учитывать возможность возникновения фиброза и злокачественных новообразований, прежде чем эта процедура будет рекомендована.(8)  Хотя фототерапия-это отличный вариант лечения кожного псориаза, она не оказалась столь же эффективной при псориазе ногтей.(8,18)  Однако, имеются некоторые доказательства эффективности импульсных лазеров на красителях (595 нм), полученные в исследовании 20 пациентов с псориазом ногтей. (38)

Системная терапия

Системная терапия рекомендуется при сочетанном поражении кожи и ногтей. По данным европейского консенсуса по лечению псориаза ногтей при тяжелых формах болезни рекомендуется метотрексат в дополнение к топической терапии. Ингибиторы ФНО рекомендуется использовать в качестве второй линии терапии (этанерцепт, инфликсимаб или адалимумаб). (41)

Однако эффективность метотрексата и циклоспорина в лечении кожного псориаза была описана в многочисленных исследованиях, а их применение для пациентов с псориазом ногтей было изучено в гораздо меньшей степени. В ходе рандомизированного клинического исследования, сравнивающего 6 месяцев лечения метотрексатом и циклоспорином обнаружено, что оба препарата были умеренно эффективны в лечении псориаза ногтей, а их последствия существенно не отличаются друг от друга. (42)

Применение ацитретина в лечении псориаза ногтей, является спорным. Исследование  Tosti и его коллег показало, что при лечении  ацитретином в дозе 0,2-0,3 мг/кг/сут 50% снижения баллов по индексу NAPSI удалось добиться лишь после шестимесячного курса.(43)  И, наоборот, при исследованиях в Бразилии на 20 больных не было выявлено существенных улучшений после 4-месячного курса лечения.(44) Следует отметить, что ацитретин может вызывать истончение ногтей, что может произойти с ногтевыми пластинками, сохранившими нормальную толщину. (8)

Инфликсимаб является наиболее широко изученым иммунобиологическим агентом, и при его испытаниях отмечено также улучшение состояния ногтей. (45, 46)

Другие иммунобиологические препараты также оказались эффективными средствами лечения псориаза ногтей. Проведено исследование  адалимумаба, также оказавшегося эффективным при псориазе ногтей.(47) То же показали  исследования этанерцепта проведенные на 771 пациентах (48) и устекинумаба (49).

ВЫВОД

Несмотря на такие клинические последствия, как как боль, функциональные нарушения и эстетические проблемы, псориаз ногтей-это еще слабо изученное состояние. Поражение ногтей при псориазе  - это маркер тяжелых кожных проявлений. Как дерматологи, так  и ревматологи должны быть знакомы с различными клиническими проявлениями псориаза ногтей, чтобы обеспечить раннюю диагностику и более точный прогноз заболевания. Количественная оценка псориаза ногтей также позволяет осуществлять объективную оценку течения заболевания. Терапия псориаза ногтей может создать ряд проблем, в связи с чем необходимо учитывать степень поражения кожи. Хотя несколько топических и системных методов лечения были изучены с точки зрения их эффективности в лечении псориаза ногтей, некоторые пациенты по-прежнему остаются рефрактерными к терапии, что делает необходимым проведение дальнейших исследований для разработки новых  терапевтических методов.