Введение

Кожа является границей, разделяющей внутреннюю среду организма от внешней окружающей среды, таким образом, являясь благодатной почвой для исследования ее в системе взаимодействия разум-тело. Влияние стрессовых факторов на кожу человека является хрестоматийным примером: сочетанное воздействие физических факторов и психосоциального стресса напрямую связаны с природой возникновения некоторых кожных заболеваний. Еще 1946 году Wittkover начал свои исследования в области связи между психологическим стрессом и псориазом [1].

Псориаз вполне может быть заболеванием психологической природы. Стресс может поддерживать и усугублять течение псориаза. Этиопатогенез взаимодействия псориаза и психологического стресса включают в себя пути периферической нервной системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, симпато-адренало-медуллярную систему, а также иммуноопосредованные пути [1]. Однако данные механизмы по-прежнему находятся в процессе активного изучения.

Пациенты с псориазом могут иметь высокую распространенность некоторых психических расстройств. В исследовании типа случай-контроль Kumar и соавт. [2] сообщают о 84% пациентах с псориазом и сопутствующими психическими расстройствами, что является статистически значимым результатом (p<0,0001).

Псориаз имеет более сильные ассоциации с психическими расстройствами, чем любой другой дерматоз [3]. Пациенты могут иметь специфические психопатологические особенности, не зависящие от степени распространенности кожного процесса [3]. Исследования показали, что пациенты с посриазом страдают от ухудшения качества жизни так же, как и пациенты с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями [3,4].

Связь между псориазом и психическими заболеваниями имеет свои этиопатогенетические нюансы, способные увеличить наши знания о заболевании и его лечении. Необходимы дальнейшие исследования коморбидности для комплексного лечения данной группы пациентов. Таким образом, целью нашей работы явилось обобщение и обсуждение психических заболеваний, связанных с псориазом и этиопатогенетические механизмы, объясняющие эту связь.

Материалы и методы

Протокол обзора был основан на Кокрановской базе систематических обзоров (PRISMA) [5].

Критерии включения: Авторы отбирали статьи о психопатологии ассоциированной с псориазом,  этиопатогенетических связей стресса и псориаза, а также ассоциаций псориаза с конкретными психическими заболеваниями. Были включены работы, опубликованные на английском, французском, немецком, португальском и испанском языках в период с 1990 по февраль 2015 года.

Стратегия поиска: Поиск осуществлялся на основе доказательной модели  5S [6], основанной на информационных материалах, описанных Haynеs. Модель представляет собой пирамиду, состоящую из 5 уровней доказательности, начинающаяся с систем на верхнем уровне, и заканчивающаяся внизу пирамиды резюме, рефератами, синтезами и исследованиями. Уровень доказанности не был использован в силу недостаточной развитости. Первым использованным уровнем были резюме. На этом уровне поиск осуществлялся по запросу слов «псориаз» и «психические расстройства» или «псориаз» и «психопатология». На уровне авторефератов поиск осуществлялся с использованием тех же слов в Базе доказательной  медицины. На уровне обобщений была использована Кокрановская библиотека. На уровне исследований поиск осуществлялся в медицинской сетке PubMed.В общей сложности было отобрано 390 статей.

Процесс исследования и сбор данных

Отбор рефератов осуществлялся, основываясь на критериях включения. Повторяющиеся исследования были исключены из обзора. В итоге было отобрано 57 статей.

Сбор и анализ данных

Данные, извлеченные из каждой отобранной статьи, были проанализированы по следующим темам: психические расстройства у пациентов с псориазом, этиопатогенетические механизмы связи между псориазом и психологическим стрессом, псориаз и ассоциированные психические заболевания. Используемые термины соответствуют Руководству по диагностике и статистическому учету психических расстройств, 5-е издание – DSM - 5.7.

 Таблица 1. Псориаз и психические расстройства

Результаты

По данным литературы самыми распространенными психическими расстройствами у пациентов с псориазом являются сексуальные расстройства и расстройства сна. Более 50% пациентов с псориазом могут иметь жалобы на плохой сон [8,9]. Rieder и соавт. [3] сообщают, что сексуальные расстройства выявляются у 71,3% пациентов с псориазом.

Зависимость и злоупотребление психоактивными веществами, соматоформные расстройства, шизофрения/другие психозы, биполярные расстройства, и нарушение питания также часто ассоциируются с псориазом.

В Таблице 1 представлено обобщение проведенных исследований. Авторы представили основные психические заболевания, их клинические особенности и их взаимосвязь с псориазом.

Тревожные расстройства

Пациенты с псориазом сталкиваются с более стрессовыми жизненными ситуациями по сравнению со здоровыми людьми из группы контроля [1,10,11]. Взаимосвязь псориаза и тревожности можно рассматривать с 2 позиций (Табл.2) – тревожность приводит к развитию псориаза, и псориаз способствует развитию тревожности.

Таблица 2. Этиопатогенез тревожных расстройств при псориазе

Тревожность как результат присутствия псориаза

Тревожность при псориазе может возникать вследствие наличия у пациентов хронического зуда [12]  и обезображивания и стигматизации [13] пациентов вследствие наличия хронического кожного процесса. В случае недостатка социальной поддержки [10] у пациента уровень тревожности возрастает, т.к. именно социальная поддержка рассматривается как защитный фактор для психосоматических заболеваний, таких как псориаз [10]. Также была отмечена связь между женским полом и высоким уровнем тревожности [14].

Личностные особенности, а именно алекситимия ( тркдность распознавания и описания собственных эмоций), и неадекватные схемы поведения [16] ( защитные когнитивные и эмоциональные механизмы заложенные в детстве) очень распространены при псориазе и повышают риск развития тревожных расстройств. Mizara и соавт. [16] сообщают о 2 схемах: острое восприятие обиды и ущербность, как прогностические факторы развития тревожности у пациентов с псориазом.

Тревожность может привести к развитию псориаза или усугубить его течение

Стресс оказывает влияние на эпидермальный барьер [3]. У больных псориазом наблюдается вовлечение в патологический процесс симпатической нервной системы (СНС), что приводит к повышенной продукции епинефрина и норэпинефрина, а также повышение уровеня кортизола с дисрегуляцией центрального и кожного эквивалента ( периферического) гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГА) оси [13,17,18]. Нарушение ГГА оси способствует повышенной продукции провоспалительных цитокинов, чем объясняется стресс-индуцированные обострения псориаза [1,13]. Псориатические бляшки увеличиваются из за воздействия стресс-индуцированных пептидов, а именно кальцитонин-ген-связанного пептида ( кальцитониноподобный пептид), субстанции Р, фактора роста нервов (ФРН). Высокий уровень ФРН приводит к пролиферации Т-клеток и кератиноцитов, а также миграции и дегрануляции тучных клеток [18]. Наконец, реакции нейропептидов и СНС играют центральную роль в развитии кожной реакции на стресс и эволюции псориатических бляшек [1,13].

Стресс также увеличивает количество циркулирующих антигенов к кожным лимфоцитам(АКЛ)+ Т-клетки и АКЛ+Т- натуральные киллеры (НК). Активация и действие этих клеток на кожу имеет важное значение в этиопатогенезе псориаза, предваряя кожные изменения [1].

Была также описана другая интересная корреляция между повышенной экспрессией белка-переносчика серотонина в коже пациентов с псориазом, его связи с хроническим стрессом и количеством баллов индекса PASI [19].

Депрессивные расстройства

Депрессия может быть следствием наличия хронического кожного заболевания, либо причиной его возникновения или тяжелого течения. Депрессия и псориаз также могут сосуществовать без очевидных причинно-следственных связей, совместно развиваясь по общим биологическим механизмам (Табл. 3).

Депрессия как результат наличия псориаза

Физические недостатки и стигматизация, вызываемая псориазом, может привести к депрессии [3,14,20-24]. Неудовлетворенность лечением также хорошо коррелируется с депрессией [3,20]. Касаясь лечения псориаза, было зарегистрировано 2 случая связи приема ацитретина с депрессией, но причинно-следственные связи не были установлены [25]. Сексуальная дисфункция [14,26], нарушение сна [9,14], злоупотребление алкоголем [27] чаще встречаются при псориазе, и напрямую связаны с депрессией. Более того эти состояния способны усугубить депрессивное состояние при псориазе. В других исследованиях предполагалась связь зуда или боли и депрессии, но оказалось достаточно трудно определить, в каких случаях зуд или боль являются причиной, а в каких следствием депрессии [3,11,12,14,22,28,29,30].

Высокие значения индекса PASI также коррелировались с депрессией [24]. Симптомы депрессии были характерны больше для пациентов с поражением лица [12,24] и гениталий [24]. Низкая самооценка [14] и социальная дезадаптация [16], например социальная изоляция или уязвимость перед оскорблениями приводит к неспособности пациентов справиться с социальными последствиями псориаза, что в свою очередь приводит к депрессии [31]. Предыдущие эпизоды депрессии увеличивают вероятность ее появления в будущем [32]. Более того низкий социокультурный уровень, так же как и одиночество [32], оказались причиной повышенного риска развития депрессии при псориазе [32,33]. Женский пол также является фактором риска развития депрессии, вероятно, из-за сниженного уровня серотонина [32,33].

Длительность течение заболевания является спорным фактором развития депрессии [30]: долгую историю заболевания коррелируют с низкими значениями депрессии по данным Kotrulja и соавт.[34] и Moreno-Gimenez и соавт.[32], и в то же время с более высокими значения депрессии по даннымSchmitt и соавт. [20] и Kumar и соавт.[2]. Однако другие авторы говорят об отсутствии связи между длительностью существования псориаза и наличием депрессии [24].

Таблица 3. Этиопатогенез депрессии при псориазе

Депрессия может вызывать или усугублять течение псориаза

Poo и соавт.[35] показали, что депрессия, связанная с разладом в семье, напрямую связана с обострением псориаза. На биологическом уровне депрессия может модулировать ощущение зуда. Некоторые авторы сообщают, что тяжесть депрессии напрямую коррелируется с интенсивностью зуда [23]. Также была подчеркнута роль субстанции Р, как связующего звена между псориазом, зудом и депрессией. Депрессия приводит к повышению уровня субстанции Р, что, в свою очередь, приводит к пролиферации кератиноцитов, воспалению кожи, активацию лимфоцитов, усугубляющих течение псориаза [30]. Депрессия также увеличивает уровень провоспалительных цитокинов, например ИЛ-6, и активирует связанные с системой цитокинов механизмы, что приводит к обострению псориаза [36].

Псориаз и депрессия: общие этиопатогенетические механизмы

Высокий уровень провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6 и ФНО-а, является общим явлением для псориаза и депрессии внутри порочного круга. Они изменяют метаболизм серотонина, норэпинефрина и допамина в лимбической системе и базальных ганглиях, что приводит к симптомам депрессии [3,18,30,37,38]. Провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-6, управляют созреванием наивных Т-клеток в Т-хелперы 17 (Th17), играющих роль в развитии псориатических поражений [18]. Ладонно-подошвенный пустулез связан с нарушением гомеостаза кальция с изменениями его уровня в сыворотке крови. Патологический уровень кальция также может быть связан с симптомами депрессии. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли аномального уровня кальция при ладонно-подошвенном пустулезе [39].

Также были сообщения о связи низкого уровня мелатонина, депрессии и вульгарного псориаза [40]. В других исследованиях сообщается, что дефект в функционировании  в-адренорецепторов влияет на деление эпидермальных клеток, имеющем место при псориазе. Также описана этиопатогенетическая роль этого  явления при депрессии [15].

Биполярные расстройства

Как говорилось выше, провоспалительные цитокины, такие как ФНО-а, связаны с развитием депрессии. Антидепрессанты могут способствовать развитию маниакальных эпизодов в результате разрешения цитокин-индуцированной депрессии. Таким образом, мы можем предположить, что лечение пациентов с биполярными расстройствами или депрессией в анамнезе с применением антицитокиновой терапии, в частности антагонистами ФНО-а, может привести к развитию маниакальных и гипоманиакальных эпизодов, вследствие снижения уровня ФНО-а. Из выше сказанного можно сделать вывод: включение в терапию антагонистов ФНО-а пациентам с расстройствами поведения и ,особенно с биполярными расстройствами, должно проводиться под тщательным мониторингом [41].

Генетика и ее влияние на клеточно-опосредованную иммунную систему может объяснить связь появления биполярных расстройств и псориаза. Demirhan и соавт.[42] нашли связь между иммунологическими нарушениями (высокие уровни CD4/CD8) и хромосомными абберациями (анеуплоидия 8-ой хромосомы) в семьях, где биполярные расстройства сочетаются с псориазом. С другой стороны психологический стресс может вызвать как псориаз, так и маниакальный эпизод. Кроме того пациенты с биполярными расстройствами обычно имеют наркотическую зависимость, что в свою очередь, усугубляет течение псориаза [30].

Расстройства питания

Basavaraj и соавт.[11] отметили, что переедание является общим деструктивным механизмом у пациентов с псориазом. Crosta и соавт.[43] сообщают, что псориаз больше ассоциирован с ожирением, чем в целом в популяции. Они также отметили, что переедание является психопатологическим фактором развития метаболического синдрома при псориазе. Используя «Перечень нарушений режима питания» для оценки симптомов расстройств пищевого поведения, было выявлено, что недовольство своим телом и межличностное недоверие статистически значимо для пациентов с псориаза [43].

Расстройства личности и характера

Rubino и соавт.[44] сообщают, что самыми частыми личностными расстройствами при псориазе являются шизоидное, избегающее, зависимое и компульсивное. Mazzetti и соавт.[45] сообщает, что 17,5% пациентов были склонны с переменам настроения, 12,5% были в состоянии тревоги, у 6,25% отмечались признаки шизофрении. Ранее начало псориаза связывали с алекситимией, личностными чертами, делающими пациента с псориазом более чувствительным к стрессовым факторам [23]. Kotrulja и соавт.[34] подчеркнули, что псориаз с более поздним началом (средний возраст 52) имеет большие шансы развития у человека изменения черт личности и большей вероятности развития ипохондрии.

Шизофрения и другие психозы

Yang и соавт. [46] выяснили, что пациенты с шизофренией подвержены высокому риску развития псориаза. Ген PSORS1 на хромосоме 6р считается основным геном, отвечающим за развитие псориаза. Шизофрения может быть связана с хромосомой 6р в локусе близком к PSORS1 [46].

Miyaoka и соавт.[47] сообщили о двух пациентах с вульгарным псориазом и шизофренией с клиническим улучшением обоих заболеваний после введения галоперидола по поводу шизофрении. Miyaoka и соавт. также сообщили о другом пациенте с шизофренией и псориазом, получавшем лечение другими антипсихотическими препаратами (левомепромазин) также с клиническим улучшением  псориаза.

Shimamoto и соавт.[48] описали еще один случай ремиссии псориаза при использовании стандартных антипсихотических препаратов (хлорпромазин). Однако влияние на псориаз атипичных антипсихотических препаратов оказалось разным. Latini и соавт.[49] описали двух пациентов с психозом и обострением ранее существующего у них псориаза после введения оланзапина. Ascari-Raccagni и соавт.[50] также описал еще один случай обострения псориаза после введения оланзапина пациенту с шизофренией.

Некоторые препараты для лечения псориаза также могут изменять течение ассоциированных психических заболеваний. Kaufman и соавт.[41] описал случай быстрого развития у пациента маниакального эпизода с психическими симптомами после введения препарата антагониста ФНО-а (Этанерцепт) для лечения псориаза, подчеркивая роль ФНО-а для обоих заболеваний. Dr. Nuzzo и соавт.[51] описали  пациента, страдающего бляшечным псориазом и параноидной шизофренией. Введение циклоспорина обострило проявление шизофрении в течение нескольких недель после его введения. После отмены циклоспорина симптомы исчезли. В данной работе подчеркнута роль ИЛ-2 для обоих заболеваний.

Таблица 4. Этиологические факторы расстройств сна и сексуальных расстройств при псориазе

Сексуальные расстройства

Этиологические факторы сексуальных расстройств  при псориазе перечислены в таблице 4. Снижение сексуального желания и расстройства оргазма характерны для псориаза. Некоторые причины можно объяснить снижением самооценки, присутствующей при псориазе [3,26]. Также с тяжестью сексуальных расстройств кореллирует тяжесть самого псориаза, псориатического артрита и зуда [11]. Высокая встречаемость депрессивных расстройств также можно объяснить наличием сексуальной дисфункции при псориазе [11,26]. Другие исследователи утверждают, что пациенты, принимающие метотрексат, имеют больший риск развития эректильной дисфункции и потери либидо [26]. Некоторые исследователи также выявили, что женский пол является фактором риска развития сексуальных расстройств [3,11].

Наконец, связью псориаза и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний можно объяснить высокую частоту встречаемости эректильной дисфункции при псориазе по сравнению с общей популяцией [3].

Расстройства сна

Этиологические факторы расстройства сна при псориазе перечислены в таблице 4. При псориазе нарушения сна могут проявляться бессонницей, увеличением частоты ночных пробуждений, ранние утренние пробуждения, сонливость в дневное время [37]. Данные нарушения сна могут вторично развиваться по отношению к депрессии [9,37]. По мнению некоторых авторов, некоторые клинические особенности псориаза могут обуславливать и усиливать расстройства сна: посриатический артрит [52], зуд [9,37,52], болевые ощущения псориатических поражений [37,52] в области ладоней, подошв или скальпа, а также влияние данного хронического дерматоза на уровень самооценки пациента [52]. Duffin и соавт.[52] сообщают, что наиболее значимым фактором расстройства сна при псориазе является псориатический артрит.

Развитие ночного апноэ является статистически значимым явлением у пациентов с псориазом [37]. Это объясняется тем, что для обоих состояний характерны повышенные уровни ФНО и ИЛ-6 [37].

Наконец связь между псориазом и нарушением сна объясняется действием субстанции Р. Уровни субстанции Р изменяются при стрессе в центральной нервной системе и при псориатических поражениях, что приводит к снижению качества сна и ухудшению самочувствия [37].

Соматоформные расстройства

Для пациентов с псориазом характерно наличие ипохондрии, истерии и соматизации. Наличие ипохондрии и истерии в анамнезе может объясняться личностными особенностями пациентов с поздней манифестацией псориаза [34]. Психосоматические факторы, в частности стрессовые жизненные ситуации, отсутствие социальной поддержки, чувство незащищенности, могут объяснить высокие значения соматизации у пациентов с псориазом [10, 53]. Кроме того, наличие депрессии при псориазе может провоцировать появления чувства зуда, в последствии усугубляя его [54].

Злоупотребление психоактивными веществами и зависимость

Употребление алкоголя и курение характерно для пациентов с псориазом [11,55]. Злоупотребление психоактивных веществ является результатом психиатрической коморбидной патологии при псориазе, такой как депрессия [30], или психологическое действие стигматизированной псориазом кожи [11]. Акт приема алкоголя выступает здесь, как возможность получить положительные эмоции [56].

Некторые авторы сообщают, что выкуривание более 20 сигарет в день повышает риск развития псориаза у женщин и людей, имеющих родственников первой линии родства, страдающего псориазом [57]. В другом исследовании было установлено, что выкуривание более 10 сигарет в день [23] достаточно, чтобы усугубить течение псориаза.

Dellavalle и соавт.[58] сообщают, что бывшие курильщики имеют более высокий риск развития псориаза по сравнению с продолжающими курить людьми из-за особенности курения обеспечивать блокаду иммунносупрессивных эффектов. В другом исследовании выявлено, что у пассивных курильщиков также имеет место высокий риск развития псориаза [3].

У курильщиков наиболее часто встречающимися  кожными поражениями при псориазе являются акральные [57] и пустулезные[59] поражения. У пациентов злоупотребляющих алкоголем никаких особенностей кожных поражений выявлено не было. Риск развития псориаза многократно возрастает при употреблении алкоголя в количестве более 50г/сут. [57].

Курение изменяет иммунный ответ путем активации Т-клеток и воспалительных цитокинов, включая ФНО-а [3]. Хроническое злоупотребление алкоголем и никотином значительно повышает уровни ФНО [60].

Этанол повышает активность факторов транскрипции к рецепторам фактора роста кератиноцитов, циклину D1, а5 интегрину, что приводит к гиперпролиферации кератиноцитов [61]. Алкоголь угнетает работу иммунной системы, что делает организм уязвимым к различным инфекциям – возможным триггерным факторам развития псориаза [3,61].

Также присутствуют и генетические аспекты этиопатогенеза псориаза и злоупотреблением психоактивных веществ. У курильщиков некоторые варианты генов CYPT1A1 рассматриваются как защитные факторы от псориаза [3]. Также у людей, злоупотребляющих алкоголем, с генотипом HLADQA1*0201 имеется высокая вероятность развития псориаза [61].

Обсуждение и заключение

Многие психические заболевания связаны с псориазом и этиопатогенетические связи между данными заболеваниями достаточно обширны. Некоторые психические заболевания могут быть результатом существования хронического кожного заболевания [13]. Тревожность, депрессия, сексуальные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами являются результатом существования псориаза.

С другой стороны псориаз может существовать и усугубляться наличием психического расстройства, формируя порочный круг. Это значит, что симптомы тревоги или даже конкретное тревожное состояние может усугублять течение кожного процесса. Эстетические проявления псориаза усугубляются вследствие наличия тревожных состояний.

Как сообщают Moynihan и соавт. [18] между тревожностью, депрессией и псориазом есть конкретная биологическая взаимосвязь. Психологические стрессовые факторы обрабатываются в паравентрикулярном ядре гипоталамуса, где происходит выработка кортикотропин релизинг-гормона, что в дальнейшем приводит к выработке кортикотропина и кортизола. В то же время голубое пятно активирует работу симпатической нервной системы, приводя к выработке норадреналина. Кортикостероидные рецепторы могут стать нечувствительными к длительному действию кортизола и тогда эффекты катехоламинов на макрофаги становятся преобладающими. Затем происходит стимуляция ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6. Процессы в псориатических бляшках также способствуют выработке провоспалительных цитокинов. Действие этих цитокинов на головной мозг вызывает и усиливает симптомы депрессии,  приводит к реактивации гипоталамо-гипофизарной-адреналовой оси (центральной и периферической) и симпатической нервной системы в порочном круге [13,17,18].

Так же как и биологические механизмы, специфические психопатологические характеристики . например алекситимия [15] или неадаптивное поведение [16], могут увеличить риск развития депрессии и тревоги при псориазе. Побочные эффекты в лечении псориаза могут объяснить некоторые, связанные с ним, психологические расстройства [26,51].

Ряд исследований подчеркивают, что женский пол является фактором риска развития сопутствующих психических расстройств при псориазе [3,11,14,32,33]. Наличие высыпаний на видимых участках тела также является фактором риска развития коморбидных психических расстройств [12,24].

Таким образом, этиопатогенез психических расстройств ассоциированных с псориазом включает широкий спектр факторов и механизмов. Некоторые из них специфичны для каждой конкретной болезни, другие факторы и механизмы  являются общими для многих заболеваний. Таким образом, пациенты с псориазом получают только пользу от исследования психодерматологического статуса, помогающего определить, является ли то или иное психическое расстройство первичным, вид психопатологии и этиологические факторы. Это позволяет улучшить подход к лечению пациента. Например, некоторые методы лечения псориаза, такие как терапия антагонистами ФНО, может привести к развитию маниакальных и гипоманиакальных эпизодов. Поэтому, побочные эффекты должны быть тщательно проанализированы, особенно в тех случаях, когда пациент имеет личный или семейный анамнез биполярных расстройств.

Высокие уровни провоспалительных цитокинов может связывать псориаз не только с психическими заболеваниями, но и другой коморбидной патологией. Например, высокие уровни провоспалительных цитокинов тесно связаны с атеросклерозом и метаболическим синдромом, что ведет к дисфункции эндотелия, которая занимает центральную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и эректильной дисфункции [62]. Поэтому заболевания коморбидные с псориазом могут влиять друг на друга, и мы можем предположить, что когда мы лечим одно их них, в других происходят биологические изменения с клиническими изменениями или без них.

Еще одним интересным моментом является изучение биохимических механизмов клинического улучшения псориаза при использовании стандартных антипсихотических препаратов. Этот вопрос должен быть изучен более подробно [47]. Представляет интерес изучение побочных эффектов опанзапина [49,50]. Также интересно изучение препаратов селективных ингибиторов захвата серотонина для лечения псориаза из-за их способности подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов [19]. Возможно, дальнейшее изучение этих вопросов поможет лучше разобраться в вопросах понимания терапии псориаза.