Дерматоскопия – это неинвазивный диагностический метод, который быстро in vivo оценить морфологическую структуру эпидермиса, дермоэпидермального соединения и сосочкового слоя дермы, которая не видна невооруженным глазом. Учитывая то, что структура родинок была хорошо описана, и коррелирует с патогистологическими изменениями, дерматоскопию можно рассматривать как связующее звено между клиническим и патогистологическим исследованиями. В настоящее время, дерматоскоп является стетоскопом у дерматолога, и его использование стало очень популярным как у дерматологов, так и у их пациентов, которые стремятся обследовать свои родинки, даже когда в этом нет необходимости [1, 2]. В Испании метод впервые был введён для улучшения качества диагностики меланомы, а также для оценки пигментированных и непигментированных опухолей кожи. Однако, постоянно возрастающие описания ряда структур инфекционных и воспалительных заболеваний кожи устанавливают важную роль дерматоскопии в дерматологии [2].   

Важная роль дерматоскопии для улучшения диагностики меланомы была оценена на максимально высоком  уровне доказательств. Однако, даже при обследовании родинок методом дерматоскопии, в некоторых случаях меланому обнаружить не удаётся. По нашему мнению, наиболее диагностически сложным является обнаружение меланомы у пациентов с множественными невусами, медленно растущей опухоли, лентиго – меланомы, нодулярной меланомы и беспигментной меланомы.   

МЕЛАНОМА У ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ НЕВУСАМИ. МЕДЛЕННО РАСТУЩАЯ МЕЛАНОМА.

Последние данные подтверждают распространенное мнение о том, что клиническое исследование в сочетании с дерматоскопией позволяет распознавать большинство случаев меланом. В частности, около 80% легко распознаются на основе клинического осмотра или морфологических характеристик, или их сочетании. Остальные 20% меланом остаются незамеченными на первой консультации в связи с отсутствием характерных признаков. Особенно это характерно для пациентов с множественными атипичными невусами, среди которых может скрываться меланома. Ведение пациентов с так называемым «синдромом гадкого утёнка» зачастую бывает затруднительным. Иссечение всех (или многих) атипичных невусов бессмысленно, так как это приводит к значительной заболеваемости без уменьшения риска по развитию меланомы. Оптимальной стратегией ведения таких пациентов включает в себя фотографирование и цифровое документирование всех невусов в динамике. Во время первого визита необходимо провести детальное обследование невусов и выявить так называемые «фирменные узоры» невусов, основанные аналогичным характеристикам невусов. При этом используется сравнительный подход (симптом «гадкого утёнка»), что позволяет диагностировать меланому на ранней стадии. Во время следующих визитов врачи проводят сравнительную характеристику морфологической эволюции новообразований, что позволяет распознать около 10% случаев меланом, которые морфологически могут быть не выражены. Для оптимизации соответствия первое переосвидетельствование должно быть проведено через 3 месяца, а следующие визиты – через 6 – 12 месяцев. У пациентов с множественными невусами единственной безопасной стратегией для выявления медленно растущей меланомы является выявление незначительных изменений невусов при длительном наблюдении [1, 2]. В недавнем исследовании сообщается, что морфологическая эволюция 92 случаев медленно растущих меланом была выявлена в течение не менее 12 месяцев. Авторами было замечено, что изменения в размерах были минимальными (до 2 мм) либо отсутствовали, но были выявлены бесструктурные области, образующие атипичную сеть, потеря типичной сети, появление новых цветов: темно – коричневого, чёрного, серого, синего, красного и белого[3].

ЛЕНТИГО – МЕЛАНОМА.

Клиническое распознавание лентиго – меланомы (ЛМ) является одной из самых сложных задач у врачей, даже при использовании дерматоскопии. Это связано с тем, что пигментированный актинический кератоз, солнечное лентиго, себорейный кератоз, лихеноидный кератоз часто проявляются схожими признаками. Дифференциальная диагностика ЛМ, солнечного лентиго и себорейного кератоза основана на использовании четырёх критериев:  асимметричные пигментированные перифолликулярные точки, темные ромбовидные структуры, сине – серые шарики и синевато – серые точки. Дерматоскопически для лентиго – меланомы характерны резкое размежевание, нечеткие границы. Дифференцировка между актиническим кератозом и лентиго – меланомой является проблематичной, поскольку актинический кератоз потенциально обладает теми же признаками, что и лентиго – меланома. Часто отличить эти два новообразования возможно только при проведении биопсии. Единственным эффективным критерием для классификации пигментированных новообразованием в области лица с большой зоной регресса является гистологическое исследование, которое направлено на дифференциальную диагностику между меланомой и лихеноидным кератозом, поскольку для них характерны идентичные структуры (серые гранулы и белые участки).

Существуют три простых правила, которые могут свести к минимальному риску неадекватной диагностики: 1. Преобладание серого цвета – важный сигнал, отражающий отложения меланина в верхних слоях дермы и волосяных фолликулах; 2. Биоптаты очагов должны быть дерматоскопически обследованы, так как клиническая и гистологическая диагностика должна быть комплексной и дополнять друг друга; 3. При неясном диагнозе новообразования в области лица следует избегать абляционных методов терапии, например, криотерапия, лазерная терапия и т.д. [4].

НОДУЛЯРНАЯ МЕЛАНОМА.

В отличие от медленно растущей меланомы нодулярная меланома – это быстро прогрессирующее новообразование, частота которого сотавляет 10 – 30% всех меланом и почти 50% меланом размерами не более 2 мм. Нодулярная меланома характеризуется очень агрессивным поведением, начиная прогрессировать зачастую с вертикальной фазой роста.

К сожалению, нодулярная меланома часто диагностируется уже на той стадии, когда приводит к неблагоприятному исходу.  Трудность распознавания заключается в том, что для диагностики нодулярной меланомы не хватает клинических признаков ABCD (асимметрия, неровные границы, цвет, диаметр новообразования более 6 мм), и часто развитие носит симметричный характер со стороны цвета и границ. Решением этой проблемы стало введение правила «EFG» (возвышение над уровнем кожи, твёрдость при пальпации, постоянный рост в течение 1 месяца) для выявления агрессивного типа меланомы.

Для обнаружения нодулярной меланомы дерматоскопически часто не хватает меланомо – специфических признаков. Однако, в последние годы, некоторые исследователи пытались сопоставить критерии невусов, которые также могли характеризовать нодулярную меланому [5]. Argenziano и соавт. предложили, что присутствие в изображении синих и черных областей, занимающие не менее 10% площади каждая, часто связано с нодулярной меланомой [6]. Синий цвет обычно представлен бесструктурными областями и связан со скоплением меланоцитов в глубоких слоях кожи. Черный цвет обычно представлен в виде точек, шариков, или вкраплений, которые связаны с поверхностным расположением меланоцитов или разрастанием меланоцитов, расположенных в глубоких слоях, в пределах эпидермиса, и зачастую обозначают изъязвление [6]. Это подтверждается наблюдениями: изъязвления чаще встречаются при развитии нодулярной меланомы по сравнению с поверхностно распространяющейся меланомой. 

Zalaudek и соавт предложили признаки, которые могут характеризовать нодулярную меланому: «атипичные» сосудистые структуры, в том чиле полиморфные сосуды, молочно – розовые области, однородная красная область [7].

В заключении, несмотря на то, что для диагностики нодулярной меланомы нет «классических» патогномоничных признаков, всё же дерматоскопия способствует повышению обнаружения нодулярной меланомы, так как зачастую позволяет обнаружить в изображении синие и черные цвета и/или патологические сосудистые структуры. 

СЛАБОПИГМЕНТЫЕ И БЕСПИГМЕНТЫЕ МЕЛАНОМЫ.

Слабо – и беспигментные меланомы встречаются сравнительно редко, составляя 2% от всех меланом. Клиническая диагностика их трудная, поскольку они могут имитировать некоторые гипопигментированные доброкачественные новообразования, и тем самым это приводит к поздней диагностики и неблагоприятному прогнозу. Беспигментная меланома может быть представлена макулой, папулой, бляшкой от розового до красного цвета с быстрыми изменениями размеров, формы и цвета.  Гипопигментированная меланома представляет собой небольшое скопление пигментации, чаще расположенное по периферии. Дифференциальная диагностика проводится между злокачетвенными и доброкачественными новообразованиями, такими как дермальные невусы, сосудистые новообразования, базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, опухоль из клеток Меркеля, кератоакантома. Поскольку подавляющие большинство меланомо – ассоциированных признаков являются пигментированными, беспигментные меланомы дерматоскопически являются «безликими», и, таким образом, являются трудно распознаваемые. Наиболее достоверными критериями являются молочно – красный цвет и нетипичные сосуды: линейные нерегулярные сосуды или линейные пунктирные линии.  В отношении узловых новообразований, для того, чтобы не пропустить беспигментную меланому, единственной надежной стратегией является биопсия, которая служит эффективным диагностическим методом для диффдиагностики доброкачественных и злокачественных новообразований [9, 10].

БАЗАЛИОМА.           

За последние несколько десятилетий было продемонстрировано значение дерматоскопии для улучшения диагностики БКР. Самые последние достижения исследователей показывают, что дерматоскопия облегчает контроль за БКР. В частности, с помощью дерматоскопии можно выявить характеристики, которые влияют на выбор терапии (патогистолигический подтип, наличие изъязвления и пигментации).

К критериям, характеризующим непигментированный БКР, относятся ветвящиеся сосуды, мелкие телеангиэктазии, язвы или множественные мелкие эрозии, блестящие бело – красные бесструктурные области. Наличие мелких телеангиэктазий и/или множественных мелких эрозий характерно для поверхностного подтипа БКР. Наличие ветвящихся сосудов и большие изъязвления  характерно для узелкового подтипа БКР.

Дерматоскопически для пигментированных БКР характерны множественные сине – серые точки/глобулы, листовидные структуры, структуры по типу штурвала (колеса со спицами), яйцевидные сине – серые и сине – черные структуры. Коричневые области, листовидные структуры, колеса со спицами и яйцевидные сине – серые структуры характеризуют поверхностный подтип БКР.

При инфильтративном БКР часто обнаруживаются белые и красные бесструктурные области, при склеродермальном БКР обнаруживается белый фон, соответствующий зоне фиброза.

Дерматоскопия является полезным и достоверным методом диагностики для определения гистологического подтипа БКР, и это важно для выбора тактики лечения. Так, если характеристики свидетельствуют в пользу поверхностного подтипа БКР, врач может рекомендовать безоперационный метод терапии, например, криотерапию.

Помимо прогнозирования гистологического подтипа, методом дерматоскопии можно определять морфологические характеристики, которые также важны для разработки стратегии терапии. Например, наличие множественных мелких эрозий или изъязвлений может быть предиктором для терапии имиквимодом. Также дерматоскопически можно выявить зоны пигментации, которые обнаруживаются у 30% пигментированных БКР, и в этом случае, актуальным методом терапии становится фотодинамическая терапия (ФДТ). Этот факт связан с тем, что пигментные опухоли, как правило, менее чувствительные к ФДТ, так как меланин является конкурентным светопоглощающим пигментом и снижает скорость реагирования на  терапию.

Когда имеются клинические данные за нодулярный, инфильтративный и склеродермальный    БКР, первой линией терапии является хирургическое иссечение новообразования для того, чтобы минимизировать риск возникновения рецидивов. Кроме того, дерматоскопия дает возможность более детального оценивания площади БКР, что позволяет точно определить размер иссекаемого участка и свести к минимизации риска по повторной операции . В заключении, дерматоскопия не только позволяет диагностировать БКР, но и является дополнительным «методом – подсказкой» при лечении БКР.

ОПУХОЛИ ИЗ КЕРАТИНОЦИТОВ КОЖИ.

В недавних исследованиях даны характеристики опухолям, происходящим из кератиноцитов. Это актинический кератоз (АК), интраэпидермальный рак (болезнь Боуэна) и инвазивный плоскоклеточный рак (ПКР).

Совсем недавно была описана клиническая классификация на основании ряда критериев: к первому классу относятся новообразования с псевдосетью красного цвета, ко второму классу – клубничный узор, к третьему классу – бесструктурные области от белого до желтого цвета и кератотические фолликулярные отверстия.

Дерматоскопически непигментированный интраэпидермальный рак Боуэна характеризуется наличием сосудов в виде клубочков, расположенных группами и желтых чешуек. Пигментированный рак Боуэна характеризуется наличием толстых, коричневых точек, расположенных линейно, и как правило, по периферии очага.

Картина ПКР, как было показано, зависит от гистопатологической дифференцировки. В частности, высокодифференцированный ПКР имеет признаки ороговения в виде непрозрачных, желтых чешуек, бесструктурные белые и желтые кератотические фолликулярные пробки, окруженные белым ободком. Линейные нерегулярные и, в основном, сосуды в виде шпилек также могут рассматриваться по периферии очага,  особенно при кератоакантоме. В отличие высоко – и умеренно дифференцированных в малодифференцированных опухолях обычно признаков ороговения нет, преобладает красный цвет, который связан с обильным кровоснабжением. При пигментированном ПКР выявляются однородная пигментация, неравномерные серо – зернистые структуры, при наличии зоны изъязвления - темно – серые  или черные корки. В заключении, дерматоскопия может быть использована для диагностики на различных этапах, а также для оптимального контроля в ходе терапии.  

ДЕРМАТОСКОПИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ.

Кроме широко известного применения дерматоскопии в диагностики новообразований кожи, метод завоевывает всё большую признательность в дерматологии среди клинических практиков [14 – 16]. Распространению дерматоскопии способствет использование ручных поляризованных дерматоскопов, которые легко транспортировать, не требуют контакта с кожными покровами, иммерсионной жидкости, тем самым позволют быстро проводить скрининг многочисленных поражений. В последнее время, было предложено использование некоторых терминов, например, трихоскопия – для обнаружения патологий волос, онихоскопия – для обаружения патологий ногтей, энтомодерматоскопия – для обнаружения инвазии в кожу паразитов, инфламмоскопия – для обследования воспалительных заболеваний кожи. К новым возможностям дерматоскопии является ее полезность для диагностики воспалительных и инфекционных заболеваний кожи, и тем самым, привлекает большой интерес дерматовенерологов, учитывая высокую распространенность дерматозов и трудность  дифференциальной диагностики в повседневной практике. Перед использованием дерматоскопии необходимо изучить информацию из истории болезни, а также оценить клинически количество, расположение и морфологию повреждений. При применении дерматоскопии для диагностики инфекционных и воспалительных заболеваниях должны быть оценены 4 параметра: сосудистые узоры и расположение сосудистых структур, цвет, фолликулярные нарушения и другие особенности [14 – 16]. Следует подчеркнуть, что выводы должны основываться на общей клинической картине, данных истории болезни и макроскопическом исследовании.   Некоторые критерии являются строго специфичными для определенной патологии, в то время, как другие могут встречаться сразу в нескольких поражениях и считаются «неспецифическими». Однако, «неспецифические» критерии при сочетании с другими клиническими критериями приводят к точному диагнозу или сужают список возможных диагнозов. В настоящее время, дерматологические заболевания можно диагностировать при помощи дерматоскопии, которая особенно полезна будет при атипичном или необычном течение дерматозов. Наиболее изученным заболеванием считается псориаз, который дерматоскопически характеризуется наличием пунктирных сосудов  с равномерным распределением и белых чешуек [14 – 16]. Дерматоскопия позволяет дифференцировать папуло – сквамозные заболевания, позволяя распознавать красный плоский лишай (сетка Уикхема), экзему (желтые струпья и очаговое расположение пунктирных сосудов), отрубевидный лишай (периферические белые чешуйки). Кроме того, обнаружение желто – оранжевого фона служит характеристикой для диагностики гранулематозных заболеваний кожи, таких как саркоидоз, обыкновенная волчанка и липоидный некробиоз. Дерматоскопия является полезной в диагностике розацеа, дискоидной красной волчанке, очаговой склеродермии, склероатрофического лихена, пурпуры, болезни Дарье, болезни Гровера и порокератоза.    В отношение инфекционных заболеваний  наиболее частыми для диагностики служат бородавки, контагиозный моллюск, микозы, инвазии клеща, менее распространенными – обнаружение блох и опоясывающего лишая , наиболее ярким примером является чесотка. Было предложено расширить и оптимизировать использование дерматоскопии клиницистами в повседневной практике дерматологии. Однако, учитывая, что лишь некоторые исследования оценивают диагностическую точность дерматоскопии в других областях, помимо опухолей, эти критерии были предложены  экспертной группой клинических и научно – исследовательских дерматоскопистов, и их следует рассматривать с критической точки зрения в ожидании более высокого уровня доказательств.

ВЫВОДЫ. В первые годы использования дерматоскопии, этот метод диагностики относился ко второму уровню для дальнейшей оценки подозрительных новообразований. С накопленными в последние десятилетия данными и немалым опытом роль дерматоскопии стала совершенно другой. В настоящее время, дерматоскоп – это незаменимый медицинский инструмент, используемый для оценки практически всех поражений кожи. Кроме того, дерматоскопия является одной из самой интересной и динамически развивающейся областью в повседневной клинической практике, и, как ожидается, важность дерматоскопии в ближайшие годы продолжит расти.