Введение

Пепельный дерматоз — это вариант приобретенной пятнистой гиперпигментации, характеризующийся бессимптомными, симметрично распределенными серыми пятнами неизвестной патофизиологии [1]. Хотя пепельный дерматоз чаще всего встречается у населения Центральной и Южной Америки, он широко распространен во всем мире [2-5].

Пепельный дерматоз может проявляться в любое время года у пациентов любой возрастной группы или пола [2, 6]. Хотя это в первую очередь косметическая проблема, ее распространенность и внешние проявления у темнокожих людей могут существенно беспокоить пациентов. Таким образом, это редкое дерматологическое заболевание требует достаточной осведомленности клинициста.

Пепельный дерматоз называют erythema dyschromicum perstans, и некоторые авторы считают, что это заболевание является пигментной формой красного плоского лишая. К сожалению, множество названий из разных стран затрудняет достижение значимых успехов в нашем понимании этого заболевания.

Этот обзор пепельного дерматоза служит для клиницистов единственным источником информации об истории болезни, клинической картине, гистологических особенностях, патогенезе, дифференциальной диагностике, лечении и исходах.

Поиск литературы был выполнен с использованием базы данных MEDLINE ((OvidSP и PubMed). Поисковые запросы, использованные в этой базе данных, были следующими: “пепельный дерматоз”, “ erythema dyschromicum ” или “ lichen planus pigmentosus ”. Диапазон дат поиска был выбран с 1 января 1970 года по 31 декабря 2018 года.

История

Пепельный дерматоз был впервые описан в 1957 году Рамиресом в Сальвадоре как “Лос Сенисиентос”, или пепельный, из-за его бессимптомного течения, пепельного цвета, пятнистой гиперпигментации [7].

Это клиническое проявление было позже описано в 1961 году как erythema dyschromicum perstans Convit и соавт. в Каракасе [8].

Взаимосвязь между пепельным дерматозом и erythema dyschromicum perstans все еще обсуждается, и многие считают, что эти два заболевания едины.

Совсем недавно Зайнун предложил классификацию erythema dyschromicum perstans для отображения характеристик поражений, сходных с пепельным дерматозом, но erythema dyschromicum perstans также включает поражения, которые в настоящее время имеют эритематозные границы или имели их раньше [9].

Другие названия, которые, возможно, использовались или путались с пепельным дерматозом в прошлом, включают меланоз Риля, дерматоз золушки, хроническую фигурную меланодермическую эритему и пигментный красный плоский лишай [10, 11].

Клиническая картина

Пепельный дерматоз проявляется в виде медленно прогрессирующей макулярной гиперпигментации серого цвета, которая глубже, чем эпидермальные пигментные нарушения (рис. 1). Чаще всего это встречается у пациентов с фототипами III-V типа кожи по Фитцпатрику [4]. Поражения могут быть симметрично распределены по туловищу, шее, верхним конечностям и лицу [4, 12].

Очаги пепельного дерматоза обычно начинаются с небольших пятен размером 3 мм, но могут медленно сливаться, образуя большие пятна в течение нескольких недель (рис. 2). Поражения обычно не затрагивают ладони, подошвы, ногти и слизистые оболочки. Однако существуют сообщения о поражениях слизистой оболочки полости рта [13].

Обычно это протекает бессимптомно. Атипичные поражения могут иметь периферические эритематозные границы, зуд или шелушение [4, 14]. Поражения могут сливаться и поражать почти всю кожу, при этом нет преимущественного поражения открытых участков [15].

Дерматоскопия может помочь отличить пепельный дерматоз от других подобных дерматозов путем отображения серо-голубоватых мелких точек на голубоватом фоне, соответствующих меланофагам или отложениям меланина в глубоких слоях дермы [16].

Гистология

Характерные гистологические особенности, хотя и не патогномоничные, зависят от фазы поражения. Активные или ранние поражения могут проявляться базальной вакуолярной дегенерацией, папиллярным отеком дермы или периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией [4]. Неактивные или поздние поражения демонстрируют недержание пигмента в дерме и меланофагах (рис. 3).

По мере прогрессирования поражения воспалительный инфильтрат уменьшается. Также могут наблюдаться периваскулярный или субэпидермальный фиброз, пигментные изменения или лихеноидная инфильтрация [17, 18]. Лихеноидные изменения могут быть ограничены периферией поражения и могут быть пропущены, если не включены в биоптат [2].

Прямая иммунофлуоресценция, выявляющая коллоидный IgM, позволяет предположить диагноз пепельного дерматоза [18]. Наличие антигенположительных клеток кожных лимфоцитов в зоне базальной мембраны позволяет предположить, что пепельный дерматоз может быть ответом на антигенную стимуляцию [19].

В базальном слое кератиноцитов в очагах пепельного дерматоза наблюдается избыточная экспрессия молекул межклеточной адгезии 1 и HLA-DR [20]. Кроме того, у лиц с пепельным дерматозом наблюдается аномальная экспрессия CD36 (рецептора тромбоспондина), не экспрессируемого нормальной кожей, в шиповатом и зернистом слоях [20].

Этиология / патогенез

Этиология пепельного дерматоза неизвестна. Нет никаких лабораторных анализов или рентгенологических исследований, результаты которых были бы патогномоничны.

Были названы многие предрасполагающие факторы, в том числе: инфекции, такие как кишечные паразитозы (борьба с которым привела к ремиссии активных поражений кожи) [21], энтеровирус [22], сероконверсия ВИЧ [23] и хронический гепатит С [24]; вредные воздействия окружающей среды, такие как употребление нитрата аммония [25], перорально вводимые рентгеноконтрастные вещества [26], этамбутол [27], флуоксетин [28], хлороталонил [29] и омепразол [30]; и генетические факторы, такие как HLA-DR4 [12].

Подобные пятна были описаны у людей с аллергией на кобальт [31].

Дифференциальный диагноз

Существуют разногласия относительно того, являются ли пепельный дерматоз и пигментный красный плоский лишай отдельными клиническими диагнозами. Существуют некоторые клинические различия между пепельным дерматозом и пигментным красным плоским лишаем, такие как наличие зуда и ощущения жжения.

Пигментный красный плоский лишай имеет более локализованное проявление с поражением лица по сравнению с типичным поражением туловища при пепельном дерматозе [32].

Поражение ладонно-подошвенной области может быть обнаружено при обоих состояниях [33]. Кроме того, при пигментном плоском лишае наблюдается нарастание и ослабление тяжести течения по сравнению со стабильным клиническим течением, наблюдаемым при пепельном дерматозе [32].

Дермоскопическое исследование при красном плоском лишае может выявить диффузный коричневый фон с псевдосетью и серыми глобулами и вкраплениями [34].

Конфокальная микроскопия in vivo последовательно показывает размытость сосочковой дермы с плотными и сильно преломляющими свет лимфоцитами в поверхностной дерме [35].

Гистологически пепельный дерматоз не имеет специфической картины. Кроме того, его склонность к проявлению лихеноидной реакции может быть очень похожа на другие воспалительные заболевания. Поскольку пепельный дерматит и красный плоский лишай проявляют сходные гистологические особенности, провести различие между ними сложно [36].

Пятна могут проявляться по линиям Блашко и имитировать розовый лишай [37]. Пятна пепельного дерматоза обычно сохраняются по сравнению со спонтанным регрессом, наблюдаемым при розовом лишае. Однако у лиц с розовым лишаем в анамнезе разумно сделать вывод, что серые пятна могут быть классифицированы как поствоспалительная гиперпигментация, связанная с заболеванием.

Идиопатическая эруптивная пигментация может напоминать пепельный дерматоз из-за клинических особенностей бессимптомных, не сливающихся коричневых пятен, расположенных на туловище, шее и проксимальных отделах конечностей. Гистопатологические данные могут включать гиперпигментацию базального слоя эпидермиса, скопление кожных меланофагов или лихеноидный воспалительный инфильтрат с нормальным количеством тучных клеток [38].

Ожидается спонтанное разрешение в течение нескольких месяцев или лет, что аналогично пепельному дерматозу у детей, но отличается от пепельного дерматоза у взрослых. Однако пигментированные пятна при идиопатической эруптивной макулярной гиперпигментации имеют меньший размер (от 5 до 25 мм) по сравнению с более крупными пятнами (3 мм и более) и пятнами, наблюдаемыми при пепельном дерматозе [39].

Поствоспалительная гиперпигментация отличается по анамнезу, клинической картине, особенностям дерматоскопии и результатам гистологического исследования. Фиксированная лекарственная сыпь может казаться похожей на пепельный дерматоз, но отличается тем, что при этом заболевании элементы более круглой формы и коричневого цвета по сравнению с серым цветом при пепельном дерматозе.

Лечение и результаты

Важно собрать тщательную историю болезни с акцентом на указание на прием лекарств. Физикальный осмотр должен включать осмотр полости рта и гениталий. Для исключения других причин гиперпигментации, в частности красного плоского лишая, может быть показана пункционная биопсия.

Клиническое течение пепельного дерматоза у детей и взрослых различно. У детей пепельный дерматоз обычно проходит через два-три года [2, 40]. Хотя сообщалось о спонтанном разрешении у взрослых, поражения при пепельном дерматозе у взрослых обычно сохраняются и имеют хроническое течение [41].

Не существует золотого стандарта для лечения пепельного дерматоза. Чанг и соавт. [4] назначали различные местные (стероиды, гидрохинон, ингибиторы кальциневрина и третиноин) и системные препараты (дапсон, миноциклин, транексамовая кислота, клофазимин, пентоксифиллин и макролиды). Однако в большинстве случаев (55%) реакции не последовало или состояние ухудшилось.

Лечение клофазимином является наиболее часто используемым методом, несмотря на отсутствие у него лечебного эффекта [3].

В одном клиническом исследовании у семи из восьми пациентов, получавших клофазимин, был получен отличный или хороший ответ. Гистологический анализ показал, что после терапии клофазимином экспрессия молекул межклеточной адгезии 1, HLA-DR и инфильтрат из мононуклеарных клеток исчезли [20].

Кроме того, клофазимин маскирует повреждения, придавая коже однородную окраску, оказывая косметический эффект. Другие варианты лечения, хотя и с различной эффективностью и частотой рецидивов, включают местный такролимус 0,1% [42], пероральный прием дапсона [43], изотретиноин [44] и узкополосную фототерапию ультрафиолетовым светом спектра В [45].

Фототерапия является перспективным методом лечения. Хотя неабляционная фракционная лазеротерапия сама по себе была неэффективной при лечении пепельного дерматоза, в одном недавнем отчете было отмечено улучшение >75% при сохранении через восемь месяцев после лечения неабляционным фракционным лазером в сочетании с местной 0,1% мазью такролимуса [46].

Однако может возникать поствоспалительная гиперпигментация, вызванная лазером, что еще больше усугубляет косметические проблемы при пепельном дерматозе [47].

Пепельный дерматоз часто можно неправильно диагностировать или спутать с пигментным красным плоским лишаем, учитывая их совпадающие признаки. Однако успешно проведенные процедуры, о которых сообщалось, в основном одинаково эффективны. Местное применение такролимуса в течение 8 недель обеспечивает умеренный успех лечения при пигментном красном плоском лишае [48].

Nd-YAG-лазер в сочетании с местным такролимусом также эффективен при лечении красного плоского лишая в стадии регресса [49].

Пересмотр терминологии

Название пепельный дерматоз сохранилось с тех пор, как оно было предложено в 1957 году Рамиресом в Сальвадоре. Хотя название частично описывает его внешний вид, по-видимому, нет достаточных признаков, чтобы дифференцировать его от красного плоского лишая или erythema dyschromicum perstans.

Основные различия между вышеупомянутыми диагнозами слишком незначительны (эритематозное кольцо, окружающее очаг) или слишком вариабельны (зуд, симметрия, гистопатология).

Традиционно эритематозный ореол, окружающий пятно, был отличительным фактором, который позволяет поставить диагноз пепельного дерматоза, а не пигментного красного плоского лишая. Однако в одном клинико-патологическом исследовании, включавшем 31 случай пепельного дерматита и красного плоского лишая, этот критический признак присутствовал только в 40% диагнозов пепельного дерматоза [36].

Кроме того, между ними были незначительные различия в гистологических особенностях. Чандран и соавт. [1] недавно предложили классифицировать пациентов с клиническими признаками красного плоского лишая, сочетающимися с серыми пятнами, как пациентов с пигментным красным плоским лишаем. Несмотря на значимость этих признаков, только у 9% пациентов с пигментным красным плоским лишаем также наблюдались проявления типичной формы красного плоского лишая, что ограничивает значимость этих признаков при классификации пигментного красного плоского лишая по сравнению с пепельным дерматозом [36].

Трудно усовершенствовать наше понимание этого заболевания, когда клиницисты из разных стран по-разному называют это заболевание. На данный момент мы предлагаем терминологию “пятнистая гиперпигментация неопределенной этиологии”. Мы считаем, что это название должным образом отражает клинические и гистопатологические характеристики, признавая при этом наше недостаточное понимание патогенеза.

Выводы

Пепельный дерматоз характеризуется бессимптомными, симметрично распределенными пятнами серого цвета, расположенными на туловище, шее, лице и верхних конечностях. Хотя пепельный дерматоз является в первую очередь косметической проблемой, он может быть очень тяжелым дерматологическим заболеванием, особенно у пациентов с фототипом III-V кожи по Фитцпатрику.

Следовательно, необходимо повысить осведомленность клиницистов и провести дополнительные исследования для дальнейшего понимания патогенеза и успешных вариантов лечения этого заболевания. Мы предлагаем заменить термин «пепельный дерматоз» на “макулярную гиперпигментацию неопределенной этиологии”, поскольку это более точное и подходящее название для этого состояния.