Введение

Лейшманиоз – это большой комплекс протозойных трансмиссивных заболеваний, поражающих как людей, так и животных. Он вызывается паразитами – лейшманиями и распространяется при укусе некоторых видов песчаных мух. Эти организмы в основном сохраняются и циркулируют у животных.

Действительно, каждый вид лейшмании имеет специфических хозяев-резервуаров - млекопитающих и переносчиков (1). Следует отметить, что профилактика лейшманиоза затруднена из-за значительных побочных эффектов, которые вызывают препараты, используемые для лечения, и их ограниченной доступности за пределами эндемичных регионов.

Существует несколько различных форм лейшманиоза у людей. Он протекает в основном в двух формах: кожный и висцеральный лейшманиоз, который вызывает кожные язвы и поражает некоторые внутренние органы соответственно.

Важно отметить, что один вид может вызывать как висцеральный, так и кожный лейшманиоз и может вызывать поражения с различными проявлениями у одного и того же человека (2-5). Однако, как правило, различные виды лейшмании связаны с конкретной формой поражения.

Необходимы дальнейшие исследования для определения факторов, вызывающих различные проявления болезни у одного и того же вида, но, по-видимому, на конкретные факторы, вероятно, влияют генетические особенности, обнаруживаемые между видами лейшманий (6, 7), иммунный ответ хозяина (8) и, менее вероятно, различные виды переносчиков песчаных мух, поскольку существует специфичность переносчика паразита (9-11), хотя эта специфичность может быть вариабельной и не всегда строгой.

Смертность от лейшманиоза занимает третье место среди всех тропических болезней после сонной болезни и болезни шагаса. Однако заболеваемость, обусловленная этим заболеванием, часто недооценивается клиницистами и учеными. Такая недооценка истинного бремени лейшманиоза для здоровья обусловлена несколькими причинами.

Во-первых, обязательная отчетность по лейшманиозу охватывает только 32 из 88 эндемичных стран.

Во-вторых, известно, что болезнь чаще встречается в условиях бедности и обычно скрывается заболевшими людьми и их семьями из-за низкого уровня смертности. Наконец, другие факторы, включая главным образом экономические проблемы и гражданские войны, сыграли огромную роль в распространении и недооценке лейшманиоза.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно выявляется 2 миллиона новых случаев заболевания (75% - кожным лейшманиозом и 25% - висцеральным лейшманиозом) и 12 миллионов человек инфицированы во всем мире в данный момент (12).

В 2008 году в регионе MENA (Ближний Восток и Северная Африка) и соседних странах было зарегистрировано около 100 000 случаев лейшманиоза.

Что касается висцерального лейшманиоза, то Судан и Сомали сообщили о 4108 и 583 случаях AVL соответственно. Что касается ZVL, то было зарегистрировано 409 случаев заболевания в пяти странах: Иран – 125, Марокко – 163, Саудовская Аравия – 41, Сирия – 17 и Тунис – 63. Реальное число должно быть выше зарегистрированного, если принять во внимание недооценку по приведенным выше причинам.

В настоящем обзоре на основе имеющихся и разрозненных докладов кратко изложена текущая ситуация с распространенностью и распределением лейшманиоза в MENA. Были обобщены данные с Ближнего Востока и Северной Африки, чтобы хорошо понять особенности этих регионов. На основе последних данных консорциума был проведен обзор результатов эпиднадзора за течением лейшманиоза и борьбы с ним для подготовки стран региона к будущим вызовам общественного здравоохранения.

Методология

Данные, представленные в настоящем обзоре, собраны главным образом из докладов ВОЗ по каждой стране и из обширного поиска литературы по PubMed с использованием термина “Лейшманиоз”, за которым следует название каждой эндемичной страны. Аналогичные поиски проводились с использованием терминов “глобальное распространение”, “заболеваемость”, “профилактика и борьба с лейшманиозом”, “песчаная муха”, “лейшманиоз Северной Африки” и “Лейшманиоз Ближнего Востока”.

Особенности региона Ближнего Востока и Северной Африки

Регион Ближнего Востока и Северной Африки состоит примерно из 20 стран, включая Марокко, Алжир, Тунис, Ливию, Египет, Йемен, Объединенные Арабские Эмираты, Сирию, Саудовскую Аравию, Катар, Палестинскую автономию, Оман, Ливан, Кувейт, Иорданию, Израиль, Ирак, Иран, Джибути и Бахрейн (13).

Как показано на рисунке 1, наше исследование было сосредоточено на наиболее важных 12 странах, где ситуация серьезна и данные наиболее доступны. Ветры беспорядков проносятся по MENA с 2011 года. Они начались в Тунисе и в течение нескольких недель распространилась на Египет, Йемен, Ливию и Сирию (13).

MENA составляет небольшую долю мирового населения (5%), с преобладанием молодого населения. Самыми крупными странами являются Египет, Иран, Алжир, Марокко и Ирак (14). Следует отметить, что MENA показал самый высокий уровень безработицы в мире (24%), связанный с замедлением экономического роста (3%).

В этом контексте статистические исследования, проведенные в 2005 году, подтвердили, что 3,6% населения MENA живут менее чем на 1,25 доллара США в день (15), в то время как 16,9% живут менее чем на 2 доллара США в день, следовательно, высока их уязвимость к лейшманиозу и другим болезням. Самые высокие проценты людей, живущих в бедности, зарегистрированы в Йемене и Египте по сравнению с другими странами MENA (14), не забывая об Алжире, Джибути, Иране, Ираке, Марокко и Тунисе, где живет значительный процент бедного населения (14, 16).

Во всем мире Всемирный банк классифицировал большинство стран MENA как страны с доходом ниже среднего (17). Два других фактора, включая современные конфликты, возникающие в географическом и политическом аспектах, а также отсутствие ветеринарии и общественного здравоохранения, были добавлены к фактору бедности и усиливают распространение лейшманиоза в этих районах (18).

Кожный и висцеральный лейшманиоз

Важно помнить, что ежегодно в 88 регионах регистрируется около двух миллионов случаев лейшманиоза (19). Авторы предположили, что эта распространенность была недооценена и неточна из-за неправильного диагноза и неадекватных принципов отчетности, а истинные цифры были по меньшей мере в пять-восемь раз больше (12, 19) из-за того, что более половины эндемичных стран не сообщают о болезни. Заболеваемость все еще растет в странах с политической нестабильностью, включая MENA (20), хотя за последнее десятилетие она сократилась вдвое во всем мире (21).

Однако при различном цикле передачи и степени выраженности клинических проявлений, все виды лейшманиоза передаются человеку через укус инфицированных песчаных мух. Метациклические промастиготы в передней или средней кишке песчаной мухи перемещаются в кожу во время укуса зараженных песчаных мух. Сразу после этого промастиготы быстро поглощаются фагоцитарными клетками, включая макрофаги и нейтрофилы. Формы промастигот дифференцируются в делящиеся афлагеллированные амастиготы в фаголизосоме.

Важно отметить, что зараженный хозяин является источником паразита, который существует у песчаных мух. После лизиса клеток-хозяев амастиготы превращаются в проциклические промастиготы. Они используют свои жгутики для прикрепления к органам мухи с помощью поверхностных гликонконъюгатов, что является ключевым шагом в развитии инфекции.

Около двадцати пяти видов Flebotomus ssp участвуют в передаче L. major, L. tropica, L. infantum и L. donovani, соответствующих видов в районах MENA среди примерно 20 видов Leishmania spp., заражающих людей во всем мире. Кожные и висцеральные формы лейшманиоза являются наиболее важной протозойной инфекцией в регионе MENA (22, 23).

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) в MENA вызывается L. donovani, L. infantum и иногда L. tropica. Однако возбудителями кожного лейшманиоза (КЛ) являются L. major, L. tropica и L. infantum, форма поражения которых несколько отличается в зависимости от вида. В передаче ЗЛ участвуют различные животные-резервуары, а именно грызуны и псовые. Во всем мире ZCL, вызванный L. major, передается в основном P. papatasi, а также грызунами Psammomys и Meriones.

Антропонозный кожный лейшманиоз (ACL), вызываемый L. tropica, передается P. sergenti, gundi и hyraxes, хотя цикл в основном антропонозный, как и при VL, L. donovani. Зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL), вызываемый L. infantum, в основном зоонозен, где животное рассматриваются как первичный резервуар, а человек – как случайный хозяин; однако были охарактеризованы и антропонозные циклы.

Кожный лейшманиоз

В MENA существуют две формы кожного лейшманиоза: антропонозная и зоонозная, вызываемые соответственно паразитами Leishmania (L.) tropica и L. major.

Зоонозный кожный лейшманиоз

Очаги ZCL встречаются во всех странах MENA с более высокими показателями в Иране, Саудовской Аравии, Марокко, Тунисе, Сирии, Ливии и Ираке (24-29). Иран и Саудовская Аравия имеют самый высокий уровень ZCL. Болезнь вызывается L. major, которая передается главным образом через P. papatasi и близких по виду, P. duboscqi и P. salehi.

Phebotomus caucasicus был упомянут в качестве переносчика в Иране (30-34). Важно отметить, что P. papatasi считается одним из наиболее распространенных инвазивных видов песчаных мух в MENA и во всем мире. Частое нахождение этих переносчиков в жилье у человека обеспечивает передачу их человеку из домашних и животных резервуаров.

Виды грызунов Psammomys obesus, Meriones libycus, Meriones shawi, Nesokia indica и Rhombomys opimus являются животными резервуарами (31).

Psammomys obesus встречается как резервуар L. major в большинстве очагов между Марокко на западе и Сирией и Саудовской Аравией на Востоке. Большая песчанка Rhombomys opimus участвует в переносе L. major в центральном и Северо-Западном Иране. Этот паразит был передан через Meriones shawi в Южном Марокко и несколько видов Meriones в Юго-Восточном и Юго-Западном Иране, где бандикутская крыса Nesokia indica рассматривалась как второй резервуар.

Это заболевание поражает в основном засушливые районы эндемичных стран, что объясняет значительное число случаев заболевания (600) в 2004 году у американских солдат во время войны против Ирака (30). Недостатки в системе общественного здравоохранения и 8-летняя война стали основными причинами возникновения болезни в обеих ее формах в Ираке (30).

Антропонозный кожный лейшманиоз

Антропонозный лейшманиоз, вызываемый L. tropica и его близкородственными видами Leishmania killicki (35-37) и распространяющийся через P. sergenti и родственные виды, встречается исключительно у человека, главным образом в городских районах.

Несколько предыдущих исследований показали, что P. sergenti является доказанным или потенциальным переносчиком L. tropica во многих очагах ACL в MENA (38-39). Известно, что эта песчаная муха обладает эндофильными признаками в сельских и городских местообитаниях в полузасушливых биоклиматах, что объясняет передачу паразитов человеку из домашних и животных водоемов (36, 40-45). Паразит широко распространен в Сирии, Иране, Марокко, Йемене и Алжире (31, 33, 34, 46).

Leishmania tropica обычно считается антропонозной. Однако относительная малочисленность случаев КЛ в некоторых странах MENA и их распределение в регионе позволяют предположить, что это может быть зооноз. Заражение происходит как в старых районах, так и в новых пригородных поселках, а также в периферийных деревнях.

В Тунисе североафриканский гунди (Ctenodactylus gundi) рассматривался как возможный резервуар L. killicki с конца прошлого века (36, 47) и недавно считался естественным хозяином этого паразита после идентификации L. killicki у инфицированных гунди (49, 50).

Тем не менее, это был скалистый даман (Procavia capensis) в Северном Израиле (51, 52). Действительно, предыдущие исследования показали, что скалистые даманы являются доказанным резервуаром L. tropica. Его роль как резервуара была подтверждена искусственным заражением и in natura (51, 53-55).

Висцеральный лейшманиоз

Существует два различных способа передачи висцерального лейшманиоза в MENA: зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL) вызывается L. infantum и антропонозный висцеральный лейшманиоз (AVL), вызываемый L. donovani.

Зоонозный висцеральный лейшманиоз

Зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL) вызывается L. infantum, распространяющимся через несколько видов Phlebotomus spp. подрода Larroussius и главным образом P. perniciosus более чем в половине стран MENA, включая Египет, Иран, Ирак, Иорданию, Ливан, Ливию, Марокко, Саудовскую Аравию, Сирию, Тунис и Йемен (30, 31, 56).

В ряде стран и районов, P. perniciosus, P. longicupis, P. langeroni, P. perfiliewi, P. ariasi, P. galilaeus, P. syriacus, P. tobbi и P. halepensis являются доказанными и потенциальные факторами передачи, а собачьи виды Canisfamiliaris являются основными животными источниками. Однако другие дикие и домашние животные, включая псовых и грызунов, рассматривались как вторичные резервуары после того, как их обнаружили естественно инфицированными (57).

Тем не менее, их собственная роль в качестве резервуаров в жизненном цикле передачи не доказана. Phlebotomus (P.) perniciosusis является наиболее распространенным переносчиком L. infantum (Protozoa, Trypanosomatidae) к человеку и собакам в MENA и характеризуется своим эндофильным поведением (58-60).

Эта болезнь тесно связана с низким социально-экономическим уровнем и проживанием в домах с испорченными стенами плохого качества (61). Эти условия подходят для передачи L. Infantum (59, 62, 63).

Действительно, собаки играют важную роль в этих сельскохозяйственных районах, включая охрану домов и выгул стада. Кроме того, песчаные мухи тесно связаны с этими биотопами своими различными источниками кровососания и подходящим биотопом для откладывания яиц (38, 64).

Число случаев ZVL возросло в MENA из-за глобального потепления и деградации земель, что в совокупности влияет на эпидемиологию лейшманиоза. Например, начиная с 90-х годов в странах CA ежегодно выявляются сотни пациентов по сравнению с несколькими случаями, зарегистрированными до 80-х годов в тех же странах (59, 65-67).

Антропонозный висцеральный лейшманиоз

Антропонозный висцеральный лейшманиоз (AVL), вызванный L. donovani, распространяется, вероятно, через P. alexandri и P. orientalis, встречается в Йемене и Саудовской Аравии, где нет точных данных о влиянии животных-резервуаров (31, 68-70).

Стратегии по лейшманиозу в MENA

Основной целью Всемирной организации здравоохранения (71) в плане эпиднадзора и контроля за лейшманиозом является снижение распространенности заболевания. Для достижения этой цели деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна включать эти меры эпиднадзора и контроля.

Ранняя диагностика и лечение, борьба с популяциями песчаных мух, борьба с резервуарами, особенно с зоонозными формами, санитарное просвещение и обучение, межсекторальное сотрудничество и партнерские действия – вот глобальные цели организации (31).

Здесь различные цели этой организации будут подробно описаны следующим образом: во-первых, деятельность каждой страны по развитию здравоохранения должна включать в себя санитарное просвещение, участие общин и оценку рисков с особым вниманием к управлению программами здравоохранения, выявлению случаев заболевания и снижение их, эпиднадзору за болезнями.

Во-вторых, выявление новых возникающих очагов имеет большое значение для грамотного проведения профилактических мероприятий, диагностики и ведения больных.

Система мониторинга должна извлекать уроки из уже существующих систем (сильные и слабые стороны, неудачи и успехи) и улучшать их. Данные должны быть собраны максимально корректно профессиональными сотрудниками.

В-третьих, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна создавать региональную сеть для обмена информацией и опытом, предоставления лекарств большему числу пациентов, которые в них нуждаются, и расширения сотрудничества на субрегиональном уровне.

В-четвертых, наконец, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна поощрять и развивать трансграничное сотрудничество, многосекторальное и межсекторальное сотрудничество для подготовки страны к будущим международным вызовам в области общественного здравоохранения.

Поскольку лейшманиоз в течение многих лет был одной из основных проблем общественного здравоохранения в MENA, значительные научные усилия и были направлены на борьбу с этой серьезной, но игнорируемой проблемой здравоохранения. Недавно Mc-Dowell и соавт. (2011) предложили международную программу исследований лейшманиоза в MENA (22).

Фактически сотрудничество между США и эндемичными странами MENA было улучшено в 2009 году во время конференции по исследованиям в области лейшманиоза, состоявшейся в Тунисе (22). Возможность глобализации этого заболевания путем ввоза через иммигрантов, путешественников, работников неправительственных организаций и даже туристов вызывает интерес США и других развитых стран к лейшманиозу.

В ноябре 2016 года ученые стран-членов Международной сети Института Пастера, включая Марокко, Алжир, Тунис и Иран, которые имеют сходные проблемы, касающиеся CL (паразиты, переносчики и резервуарные животные), встретились в Тегеране с учеными Института Пастера в Париже и предложили новый консорциум для разработки интегративного исследовательского подхода для лучшего понимания этой болезни (22, 72).

Генетика лейшмании, иммунный ответ хозяина и трансмиссия были тремя основными темами, которые требуют дополнительных исследований в зависимости от разных факторов. В этом контексте ученые настаивают на том, что важные открытия будут сделаны благодаря динамическому взаимодействию между этими факторами (73).

Действительно, первая тема (генетика лейшмании) может породить новые вакцины-кандидаты и лекарственные мишени против CL, используя генетику лейшмании и эволюционную способность. Вторая тема (иммунный ответ хозяина) может породить разработку новых биомаркеров для разработки вакцин и иммунотерапии, объясняющих иммунный ответ хозяина на инфекции.

Третья тема (трансмиссия) может породить новое понимание энтомологической оценки риска и борьбы с переносчиками, а также прогнозирования риска как части задач, посвященных биологии трансмиссии и динамике передачи. Однако большое значение для этого консорциума будет иметь санитарное просвещение и профессиональная подготовка как на национальном, так и на международном уровнях.

Таким образом, существует много проблем, стоящих перед успешным контролем кожного и висцерального лейшманиоза. Лейшманиоз все еще является эндемичным заболеванием во многих бедных и участвующих в войнах районах, что затрудняет такие действия (70). Однако продолжаются исследования в области лечения лейшманиоза и, возможно, вакцинации против этого заболевания.