Введение

Чесотка — это паразитарное поражение кожи, вызываемое клещом Sarcoptes scabiei.

В развитых странах вспышки чесотки распространены в домах-интернатах и домах престарелых, где они вызывают значительную заболеваемость и представляют серьёзную проблему [1-4]. диагностика сложна и часто несвоевременна, а борьба со вспышками обходится дорого.

Во всем мире этим заболеванием страдают более 200 миллионов человек, причем особенно высокая распространенность наблюдается в бедных ресурсами тропических регионах [3].

В этом обзоре описываются последние достижения в понимании, диагностике и лечении чесотки с акцентом на глобальные последствия заражения как в странах с ограниченными, так и с богатыми ресурсами.

Чесоточный клещ

Жизненный цикл чесоточного клеща (S. scabiei var. hominis) начинается с того, что беременная самка зарывается в эпидермис человека и откладывает 2-3 яйца в день.

Личинки появляются через 48-72 ч и образуют новые ходы. Личинки достигают зрелости через 10-14 дней, спариваются, и цикл повторяется.

Передача происходит при непосредственном контакте кожа к коже. Чесоточные клещи способны выживать в окружающей среде, вне организма человека, в течение 24-36 ч в нормальных комнатных условиях (21°C и относительная влажность 40-80%); в течение этого времени они сохраняют способность к заражению [5].

Была выдвинута гипотеза о непрямой передаче (через одежду, постельные принадлежности и другие фомиты); однако это было трудно доказать экспериментально [6].

Ранние эксперименты, проведенные Мелланби [7], показали, что непрямая передача вряд ли будет играть существенную роль, за исключением, возможно, случаев корковой чесотки, когда хозяин сильно инфицирован.

В этих экспериментах добровольцы спали на постельных принадлежностях, которыми менее чем за 24 часа до этого пользовались больные чесоткой [7].

Когда у пациентов количество паразитов составляло 20-50, только 1,3% добровольцев (4 из 300) были заражены. Когда количество паразитов у пациентов достигало 200 и более, заражались 30% добровольцев (3 из 10).

Клиническая картина

Заражение чесоткой приводит к появлению сильно зудящей кожной сыпи, состоящей из папул и везикул. В основном это результат гиперчувствительности хозяина, хотя свой вклад вносит прямое воздействие инвазии клещей.

По этой причине инкубационный период до появления симптомов составляет 3-6 недель в случаях первичной инвазии, но всего 1-2 дня в случаях повторной инвазии [7, 8].

Сенсибилизация к антигенам клещей была продемонстрирована в течение 1 месяца после первичной инвазии [9], и действительно, для устранения признаков и симптомов гиперчувствительности может потребоваться до 6 недель.

Симптомы, которые сохраняются после этого, должны быть оценены повторно. Ходы образуются по мере того, как взрослые самки клещей прокладывают [10, 11] себе путь через эпидермис; обнаружение даже одного хода патогномонично; однако их часто невозможно идентифицировать из-за расчесывания, раздавливания или вторичной инфекции, и их можно наблюдать лишь в меньшинстве случаев [4].

Типичное распределение признаков заражения включает области между пальцами, запястьями, подмышечными впадинами, пахом, ягодицами, гениталии и грудь у женщин. У младенцев и детей младшего возраста чаще поражаются ладони, подошвы и голова (лицо, шея и волосистая часть головы) [12].

Клещи, по-видимому, избегают участков с высокой плотностью волосяных фолликулов [13].

Несмотря на существование эффективных методов лечения, люди, живущие в регионах, где возбудитель является эндемичным, подвержены повторному заражению. Это может произойти быстро, даже при лечении лиц, находящихся в бытовом контакте [14].

При хронической инвазии возникают серьезные экзематозные изменения кожи, и могут наблюдаться так называемые “чесоточные узелки”, особенно на мужских гениталиях и груди.

Преобладающим симптомом чесоточной инфекции является сильный, постоянный зуд, который может быть очень изнурительным и стигматизирующим.

Пациенты обычно описывают зуд как наиболее интенсивный по ночам, и это связано с нарушением сна и снижением способности концентрироваться.

В небольшом числе случаев может произойти гиперинфекция, приводящая к образованию корковой чесотки, при которой хозяин может быть заселен многими миллионами клещей, в отличие от классической чесотки, при которой у хозяина в среднем бывает 10-15 клещей.

Корковая чесотка часто, хотя и не исключительно, возникает на фоне иммуносупрессии, например, у лиц с прогрессирующей HIV-инфекцией или злокачественными новообразованиями, а также у пожилых людей.

Считается, что патогенные факторы, такие как вирулентность чесоточного клеща, не играют никакой роли. Клинически корковая чесотка проявляется в виде гиперкератотического дерматоза, обычно поражающего ладони и подошвы, часто с глубокими трещинами кожи.

Часто наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, эозинофилия периферической крови [15, 16] и повышенный уровень IgE в сыворотке крови [17], а вторичная бактериальная инфекция распространена и ассоциирована со значительной смертностью [18].

Дэвис и соавт. [19] разработали клиническую шкалу оценки корковой чесотки, которая полезна для оценки тяжести заболевания и разработки тактики лечения.

Оценка основана на клинической оценке четырех областей: расположения и степени распространенности заболевания (площадь поверхности тела), тяжести/глубине образования корки на коже, количестве предыдущих эпизодов (госпитализаций) по поводу корковой чесотки и степени выраженности корок и трещин на кожи и явлениях пиодермии.

Каждая область оценивается от 1 (легкая степень) до 3 (тяжелая степень) и суммируется для получения общего балла: 1-я степень (4-6 баллов), 2-я степень (7-9 баллов), 3-я степень (10-12 баллов).

Диагностика

Диагноз чесотки ставится в основном на основании клинических данных. Описание сильно зудящей сыпи, часто усиливающейся по ночам, является подтверждающим, и в анамнезе часто присутствуют контакты с больными.

Осмотр может выявить поражения кожи в типичном месте (см. выше), а характерные змеевидные углубления могут быть видны невооруженным глазом.

Более тщательный осмотр с помощью портативного дерматоскопа позволяет лучше визуализировать криволинейную чешуйчатый ход, а сам клещ может быть виден в конце хода в виде темной треугольной структуры, соответствующей пигментированной головке и передним лапкам чесоточного клеща.

Это изображение часто называют “реактивным самолетом с инверсионным следом”. Кроме того, яйца можно увидеть в виде небольших овоидных структур внутри хода. Реже наблюдается “символ мини-треугольника”, который относится к яйцам чесоточных клещей и является головкой созревающего клеща внутри яйца [20].

Появляющиеся личинки покидают ход через его крышу, перемещаясь ближе к поверхности кожи, где они делают небольшие карманы и линяют, переходя к следующей стадии развития [13].

Были использованы другие неинвазивные методы визуализации, включая видеодерматоскопию [21, 22] и конфокальную микроскопию [23], которые обеспечивают более детальный осмотр клеща.

Паразитологическое подтверждение может быть получено с помощью соскоба с кожи для удаления клеща, который затем можно поместить на предметное стекло и увидеть под микроскопом при малом увеличении.

Однако чувствительность и специфичность этого метода на практике ограничены и требуют специальных знаний. Кроме того, соскоб кожи может плохо переноситься, особенно детьми.

Недавнее исследование Delphi с участием международных экспертов установило консенсусные критерии диагностики чесотки с очень высоким уровнем согласия (>89%) [24].

В этом исследовании представлены три категории диагнозов – “подтвержденная чесотка”, “клиническая чесотка” или “подозрение на чесотку” – каждая со своим собственным набором критериев, соответствующих уровню диагностической достоверности.

Диагноз “подтвержденная чесотка” требует прямой визуализации клеща или продуктов его жизнедеятельности (яиц, фекалий) по крайней мере одним методом, например микроскопией, дерматоскопией или видеодермоскопией.

Диагноз “клиническая чесотка” и “подозрение на чесотку” основывается на обнаружении типичных поражений кожи в характерном месте локализации, подтверждаемых ключевыми данными в анамнезе. Эти критерии обобщены в таблице 1.

Использование этих критериев поможет медицинским работникам в постановке диагноза чесотки в любых условиях.

Они также будут очень важны для исследований чесотки, поскольку обеспечат стандартизированный диагностический язык, который облегчит согласованность и сравнение между исследованиями.

Стандартизированных лабораторных тестов для диагностики чесотки не существует. Был оценен ряд иммуноанализов на антигены и антитела-кандидаты, но достоверность этих тестов была неоптимальной, и ни один из них не получил широкого распространения.

Чувствительный и специфичный экспресс-диагностический тест на чесотку был бы очень полезен в полевых условиях; современные молекулярные методы могут предложить решения этой проблемы, и эта область должна быть приоритетной в программе исследований чесотки.

Обычная PCR, нацеленная на ген субъединицы 1 митохондриальной цитохром с-оксидазы (cox1) S. scabiei, ранее использовалась для диагностики чесоточной инвазии; однако частота постановки положительного диагноза была слишком низкой для получения удовлетворительных результатов [25].

В недавнем исследовании Hahm et al. [26] использование вложенного PCR-анализа, основанного на гене cox1, обеспечило повышенную чувствительность для диагностики чесоточной инвазии.

В этом исследовании все микроскопически подтвержденные случаи дали положительный результат с использованием вложенного PCR-анализа; кроме того, 26% случаев с отрицательным результатом при микроскопии дали положительный результат, что является улучшением по сравнению с 14%-ным показателем обнаружения, о котором сообщили Вонг и соавт. [25] с использованием обычной PCR. Использование новых молекулярных методов, подобных этому, для диагностики чесотки могло бы принести большую пользу в различных клинических исследованиях.

Таблица 1. Краткое изложение критериев IACS 2018 года для диагностики чесотки [13]

Осложнения чесотки

Чесотка имеет ряд серьёзных осложнений. Возникающее в результате этого расчесывание кожи является частой причиной импетиго.

Нарушение кожного барьера приводит к вторичной бактериальной инфекции, чаще всего вызванной Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А, GAS) и золотистым стафилококком.

Эти бактерии были выделены из кожных ходов и продуктов жизнедеятельности клещей (фекальных гранул), что позволяет предположить, что клещи могут непосредственно способствовать распространению бактерий.

Кроме того, было показано, что ингибиторы комплемента, продуцируемые чесоточным клещом, способствуют росту и выживанию S. pyogenes in vitro, с предположением, что это может также относиться к зараженной клещами коже in vivo [27].

Наличие чесотки связано с повышенным риском развития импетиго. Данные исследования SHIFT, проведенного на Фиджи, показывают, что относительный риск заражения чесоткой при импетиго составлял 94% [28].

Импетиго, вызванное S. pyogenes, является предвестником широкого спектра клинических проявлений.

К ним относятся инвазивные GAS инфекции, заболевания, опосредованные токсинами, включая скарлатину и синдром стрептококкового токсического шока, а также аутоиммунные осложнения ревматизма и гломерулонефрита.

Инвазивные GAS инфекции серьезны и потенциально смертельны и включают инфекции кожи, мягких тканей (включая некротизирующий фасциит), суставов и нижних дыхательных путей в дополнение к бактериемии без явного очага инфекции.

Бремя инвазивных GAS заболеваний во всем мире велико: ежегодно регистрируется более 663 000 новых случаев и 163 000 смертей, в дополнение к более чем 111 миллионам распространенных случаев GAS пиодермии [29]. Вероятно, также существует значительная заболеваемость и смертность, связанные со стафилококковой инфекцией (рис. 1).

Острый постстрептококковый гломерулонефрит может развиться после инфекции глотки или кожи. В тропических регионах кожная инфекция составляет не менее 50% острого постстрептококкового гломерулонефрита [30], который является сильным фактором риска развития хронической болезни почек в дальнейшей жизни [31].

Напротив, в течение многих лет считалось, что острая ревматическая лихорадка возникает только после GAS фарингита; однако в тропических условиях это маловероятно [32].

Наибольшая распространенность ревматических заболеваний сердца обнаружена среди коренного населения Австралии и островных государств Тихого океана, где наблюдается высокая распространенность GAS импетиго [33].

В этих популяциях GAS фарингит встречается редко, а случаев GAS импетиго в девять раз больше, чем носительства или инфекции [34].

Также известно, что в тропических регионах с преобладанием штаммов, ассоциированных с кожей, наблюдается большее разнообразие GAS [34, 35].

Имеются данные, подтверждающие наличие GAS на коже и в глотке, и это могло бы объяснить участие кожных штаммов в развитии ревматической лихорадки и ревматических заболеваний сердца; однако эта область изучена недостаточно и требует дальнейшего изучения.

Последствия перенесённой чесотки

Чесотка представляет собой значительное глобальное бремя для здравоохранения, имеющее последствия как для бедных ресурсами, так и для развитых регионов.

Используя данные исследования глобального бремени болезней за 2015 год, Каримхани и соавт. [3] впервые представили достоверную оценку глобального бремени чесотки.

Они использовали оценки распространенности с учетом нетрудоспособности, для расчета лет жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALYs), предполагая нулевую смертность от чесотки.

Наибольшее бремя чесотки было продемонстрировано в Восточной и Юго-Восточной Азии, Океании и тропической Латинской Америке.

В этих и других бедных ресурсами тропических регионах бремя DALY наиболее велико в младших возрастных группах и особенно у детей в возрасте 1-4 лет.

Напротив, регионы с низким общим бременем чесотки, такие как Северная Америка и Западная Европа, демонстрируют более равномерное распределение распространенности чесотки по всем возрастным группам.

Из 246 состояний, включенных в исследование Глобального бремени болезней за 2015 год, чесотка заняла 101-е место в стандартизированном по возрасту глобальном DALYs, сразу после фибрилляции или трепетания предсердий (102) и острого лимфолейкоза (103).

Важно отметить, что это исследование было сосредоточено конкретно на прямом воздействии кожной инфестации; оно не включало в свои оценки значительный вклад бактериальной суперинфекции и последующих осложнений в общее бремя заболеваний.

В регионах с ограниченными ресурсами импетиго, связанное с чесоткой, является основной причиной постстрептококкового гломерулонефрита, число новых случаев которого составляет почти полмиллиона в год [29], а также ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца, на долю которых ежегодно приходится по меньшей мере 300 000 смертей во всем мире [36].

Смертность, косвенно связанная с чесоткой, еще не была рассчитана, но был разработан теоретический алгоритм (рис. 1).

Известно, что внутри стран существуют региональные различия в распространенности чесотки. Например, в общинах австралийских аборигенов распространенность чесотки и импетиго гораздо выше, чем среди некоренного населения [37].

Факторы, которые могут способствовать высокому уровню эндемической чесотки в этих сообществах и аналогичных условиях в других странах, включают бедность (семьи с более низким ежемесячным доходом и те, кто не имеет залога в виде своего дома) [38], перенаселенность [39] и отсутствие доступа к медицинским учреждениям [40].

Корковую чесотку обычно связывают с иммуносупрессией; однако сообщалось о случаях заболевания у коренных австралийцев без имеющегося иммунодефицита.

Возможно, у этих людей имеется специфический иммунный дефицит, хотя природа этого в настоящее время неясна.

В развитых странах западного полушария вспышки чесотки представляют особую проблему в учреждениях, включая дома престарелых, школы, военные лагеря и тюрьмы.

В Европе растет число беженцев, ищущих убежища, часто тех, кто был перемещен из районов Африки или Ближнего Востока из-за конфликтов.

Это уязвимые группы населения, и отдельные люди подвержены риску заражения рядом серьёзных инфекционных заболеваний, в дополнение к чесотке, которые часто сосуществуют [41]. Недавнее обсервационное исследование вспышек чесотки в интернатах и домах престарелых на юго-востоке Англии показало, что клиническая картина чесотки у этой категории пожилых людей отличается от классических описаний, с которыми знакомы клиницисты.

У половины пациентов, участвовавших в этом исследовании, чесотка протекала бессимптомно, а у 57% пациентов признаки чесотки были только на открытых участках тела.

Среднее время постановки диагноза в этом исследовании составило 22 дня (IQR 7,5–186).

Деменция была идентифицирована как фактор риска развития чесотки с отношением шансов 2,37 (95% CI 1,38–4,07), что подчеркивает необходимость высокой степени настороженности и тщательного обследования в этой уязвимой группе [4].

Учреждения несут значительные экономические издержки при борьбе со вспышками чесотки, причем прямые затраты варьируются от 2000 до 200 000 долларов США на каждую вспышку [42, 43].

Расходы связаны главным образом с персоналом (преодоление пропусков и возросшей рабочей нагрузки) и лечением (назначение акарицидных препаратов).

Лечение

Существует целый ряд эффективных методов лечения чесотки. Однако клинических испытаний, сравнивающих эффективность этих методов лечения, в частности доступных средств местного применения [44], относительно немного; в результате практика назначения лекарств сильно различается в разных странах и в значительной степени основана на таких факторах, как доступность и стоимость лечения, а также предпочтения врача.

На тактику ведения пациента в каждом конкретном случае будет влиять уровень диагностической достоверности, который может учитывать широкий спектр заболеваний для дифференциальной диагностики в зависимости от проявлений у пациента и географических факторов.

Согласованные критерии диагностики чесотки 2018 года [24] могут помочь в ведении пациентов медицинскими работниками, не являющимися экспертами, хотя они будут более актуальны в качестве инструмента для использования в научных исследованиях и программах массового обследования и лечения, где диагностическая последовательность может использоваться для выявления чесотки в различных группах населения.

Отдельные “подозрительные” случаи чесотки следует также рассматривать; другими словами, лечение не должно ограничиваться только теми, у кого диагностирована “клиническая” или “подтвержденная” чесотка.

Неэффективность лечения не следует диагностировать по крайней мере до 6 недель после завершения лечения, поскольку именно столько времени может потребоваться для устранения симптомов и признаков гиперчувствительности.

Большинство случаев неэффективного лечения, вероятно, являются результатом неадекватного лечения или плохого соблюдения режима лечения; однако следует рассмотреть альтернативные диагнозы. В развитых странах дифференциальный диагноз должен включать распространенные зудящие дерматозы, такие как псориаз, атопическая экзема и красный плоский лишай.

При наличии пузырей следует рассматривать буллезный пемфигоид [45, 46] и герпетиформный дерматит. Кроме того, по-видимому, существует повышенный риск развития псориаза после чесотки [47].

У младенцев и детей младшего возраста дифференциальный диагноз может включать гистиоцитоз из клеток Лангерганса [48, 49], папулезную крапивницу и детский акропустулез, а в тропических условиях пиодермия без чесотки является важным фактором.

Дифференциальный диагноз корковой чесотки включает гиперкератотические расстройства, такие как псориаз [50, 51], себорейный дерматит, болезнь Дарье и ладонно-подошвенная кератодермия.

Риск передачи или повторного заражения через клещей незначителен при всех формах чесотки, за исключением самых тяжелых.

Поэтому рекомендации по уходу за одеждой и постельным бельем (стирка при температуре 60°C, замораживание или хранение в герметичном пакете не менее 48-72 часов) следует применять только в этих тяжелых случаях и не назначать регулярно.

Доказательств, подтверждающих эффективность этой превентивной меры пока нет, поэтому рекомендации остаются несколько противоречивыми.

Двумя наиболее часто используемыми средствами для лечения чесотки являются местный перметрин (синтетический пиретроидный инсектицид) и пероральный ивермектин (макроциклический лактоновый антибиотик с широким спектром действия против нематод и членистоногих); оба обладают сопоставимой эффективностью и, как правило, очень хорошо переносятся [52].

5%-ный крем с перметрином является средством первой линии местной терапии в Великобритании и США.

Перметрин обладает адултицидным и овицидным действием против чесоточного клеща и поэтому высокоэффективен после однократного применения [53, 54].

Однако на практике предписанный режим часто включает в себя двукратное нанесение. Побочные эффекты возникают нечасто и ограничиваются местными кожными реакциями, включая эритему, жжение и зуд [55, 56], хотя недостаток данных является основным ограничением.

Для лечения чесотки использовались многие другие местные методы лечения. Соединения серы могут быть эффективными, препараты с содержанием серы от 5 до 10% в парафине широко используются по всей Африке и Южной Америке [57]; однако они неприятны в применении и могут вызывать раздражение кожи, поэтому плохо переносятся.

Данные о безопасности ограничены; однако как перметрин, так и препараты серы считаются безопасными для применения беременными женщинами и маленькими детьми [58, 59]. Бензилбензоат, сложный эфир бензойной кислоты и бензилового спирта, используется в 10-25%-ных препаратах во многих странах, в том числе в Европе и Австралии.

Бензилбензоат является очень активным противоскабиозным средством с отличной скоростью выведения при хорошей переносимости. Он эффективно использовался в качестве дополнения к ивермектину при лечении чесотки, ассоциированной с HIV [60], и при борьбе с институциональной вспышкой чесотки, устойчивой к перметрину [61].

Однако его применение ограничено сильным раздражением кожи, которое нередко возникает в течение нескольких минут после нанесения, и необходимостью повторного нанесения. Низкая стоимость препаратов серы и бензилбензоата означает, что они часто являются первым выбором в развивающихся странах. γ-бензолгексахлорид 1% (линдан) - органический инсектицид с мощным противоклещевым действием.

Однако может происходить системная абсорбция, приводящая к нейротоксичности; чаще всего это происходило у детей и пожилых людей [62], особенно там, где препарат использовался в чрезмерных количествах или наносился на поврежденную кожу.

Сообщалось о нейротоксических эффектах после местного применения, включая тошноту и рвоту, дезориентацию, беспокойство, тремор, судороги и смерть [62-64].

Поэтому препарат был изъят из продажи во многих странах. Он также противопоказан беременным и кормящим женщинам.

Кротамитон 10% (Eurax) был рекомендован детям из-за его низкого профиля токсичности; однако его эффективность ограничена, и для достижения удовлетворительного эффекта обычно требуется многократное применение.

Ивермектин эффективен при пероральном лечении чесотки.

Его назначают в стандартной разовой дозе 200 мкг/кг массы тела. У него отсутствует овицидная активность, и теоретически требуется вторая доза через 14 дней после первой дозы, чтобы гарантировать гибель только что вылупившихся клещей.

Стандартное лечение, при приеме 2 доз с интервалом в 2 недели, приводит к эффективности излечения, приближающейся к 100%, что сопоставимо с таковым при местном применении 5% перметрина [52, 65].

Пероральный ивермектин доступен в продаже уже много лет; впервые он был одобрен для лечения чесотки во Франции в 2001 году, где он лицензирован для лечения вспышек в жилых домах [66].

В последние годы он получил одобрение в Австралии, Новой Зеландии, Японии, Германии и Нидерландах [52, 67].

Ивермектин не лицензирован для лечения чесотки или любого другого заболевания в Великобритании; его можно назначать без рецепта, но он дорогой и доступен только для конкретного пациента для лечения корковой чесотки у производителей “по специальному заказу” или специализированных компаний-импортеров.

В таких странах, как Индия, пероральный ивермектин легкодоступен и дешевле перметрина, что делает его привлекательным вариантом [56].

Исследования массового введения лекарственных средств (MDA) с ивермектином продемонстрировали очень хороший профиль безопасности [28].

Несмотря на отсутствие данных о безопасности применения ивермектина беременными женщинами и детьми в возрасте до 5 лет, препарат применялся в этих группах без сообщений о возникновении неблагоприятных исходов.

Ранние исследования ивермектина при онхоцеркозе показали, что его можно безопасно применять во время беременности; Пакке и соавт. [68] не наблюдали различий в частоте врожденных дефектов или нарушений развития у 203 детей, рожденных женщинами, непреднамеренно получавшими ивермектин в течение первого триместра беременности, по сравнению с детьми матерей, не получавших лечения.

Более поздние исследования изучали неблагоприятные исходы, связанные с одновременным применением ивермектина и альбендазола для лечения гельминтов, передающихся через почву, но не выявили какой-либо разницы в риске врожденных пороков развития или выкидыша из-за лечения [69, 70].

В развивающихся странах ивермектин используется для борьбы с чесоткой и многими другими забытыми тропическими болезнями (NTDS).

Исследование SHIFT, проведенное на Фиджи, показало, что MDA с пероральным приемом ивермектина (разовая доза 200 мкг/кг массы тела) привело к значительно большему снижению распространенности как чесотки, так и импетиго по сравнению с перметрином и стандартным подходом к лечению [28].

Кроме того, на Соломоновых островах было показано, что интенсивная борьба с чесоткой с использованием этой стратегии имеет долгосрочные последствия, при этом очень низкие уровни чесотки и связанных с ней бактериальных инфекций кожи сохраняются в течение 15 лет после прекращения мероприятий по борьбе [71].

Более высокая доза ивермектина (400 мкг/кг) может обеспечить более высокую эффективность по сравнению со стандартной дозой (200 мкг/кг), особенно при лечении корковой чесотки, хотя это не было подтверждено.

Ивермектин эффективен для борьбы с целым рядом заболеваний и, следовательно, имеет множество потенциальных преимуществ для здоровья контингента, в котором он применяется.

Он особенно эффективен против филяриозных заболеваний человека, включая онхоцеркоз и лимфатический филяриатоз, для лечения которых ежегодно бесплатно предоставляются сотни миллионов препаратов в рамках программы пожертвований Mectizan.

Было показано, что ежегодное введение ивермектина в рамках программы ликвидации лимфатического филяриоза на островах Унгуджа и Пемба на Занзибаре значительно снижает распространенность чесотки в течение 6-летнего периода [72].

В этой программе использовались социальные и религиозные сети для вовлечения членов сообщества и достижения высокого охвата.

Кроме того, считается, что успешное лечение чесотки, которая характеризуется выраженной симптоматикой и часто приводит к изнурению, увеличивает повторное посещение клиники, вовлечение общественности в MDA и соблюдение требований к дальнейшему лечению.

Лечение корковой чесотки особенно сложно. Эффективная борьба требует своевременной диагностики, лечения и тщательного наблюдения; однако поставить диагноз не всегда легко, и он может быть пропущен.

Австралийской группой исследователей был разработан прагматичный подход к лечению, который включает изоляцию пациента и лечение многократными дозами перорального ивермектина (200 мкг/кг/доза) в зависимости от тяжести заболевания [19, 73]. Пациенты 1-й группы должны получать 3 дозы ивермектина в течение 1 недели и могут лечиться по месту жительства после консультации с врачом-инфекционистом. Рекомендуется, чтобы пациенты 2-й и 3-й групп были госпитализированы и лечились комбинацией пероральных и местных методов лечения.

Пациенты 2-й группы должны получать 5 доз ивермектина в течение 2 недель, а пациенты 3-й группы должны получать 7 доз в течение 4 недель.

Местные методы лечения, такие как смягчающие средства на основе мочевины, назначаются при чесотке с гиперкератозом.

Лечение также может потребоваться при вторичной бактериальной и грибковой инфекции кожи. Важными аспектами эффективного ведения считаются лечение всех членов семьи и близких контактов, а также лечение пациентов с корковой чесоткой на дому.

Обучение пациентов и всего персонала учреждения является ключом к максимальному повышению эффективности лечения и мер контроля с целью предотвращения дальнейшего распространения. Но, убедительных доказательств, подтверждающих вышеуказанное, пока нет.

Наиболее эффективные стратегии контроля включают постоянное наблюдение после лечения [74, 75]. Это особенно важно для пациентов с корковой чесоткой, которые являются “основными инфекторами” других членов сообщества [76].

“Программа здоровой кожи” на Северной территории, Австралия, предполагает, что следует разработать ”план хронического ухода", предусматривающий регулярные осмотры кожи и текущие профилактические местные процедуры в рамках борьбы с корковой чесоткой в отдаленных общинах [73]. Регулярное наблюдение за этими пациентами и контакты с домашними хозяйствами открывают дополнительные возможности для просвещения и вовлечения общественности, которые, как считается, являются ключевыми факторами, способствующими успеху таких программ [74].

Этот процесс мог бы быть осуществлен неспециалистами-медицинскими работниками из самых разных слоев общества при условии, что они должным образом обучены и находятся под наблюдением.

Неясно, в какой степени необходимы эти мероприятия по эпиднадзору; были предложены двухнедельные или ежемесячные осмотры кожных покровов (в зависимости от уровня распространённости инфекции и риска рецидива) [77], хотя существует неопределенность относительно оптимальной частоты и продолжительности мониторинга.

Чтобы ответить на эти вопросы и предложить экономически эффективные решения, необходимы оперативные исследования. Существуют многочисленные возможности для интеграции мероприятий по эпиднадзору за чесоткой с другими NTDs.

Вспышки чесотки трудно поддаются контролю и представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения в развитых странах.

Сильно инфицированные пациенты с корковой чесоткой являются высокозаразными и часто являются источником вспышек в учреждениях и уязвимых сообществах; эти пациенты должны быть изолированы и приняты меры для предотвращения передачи инфекции, включая использование защитной одежды всеми, кто вступает с ними в тесный контакт.

В домах престарелых и интернатных учреждениях борьба со вспышками осложняется высокой распространенностью деменции (68% исследуемой популяции) [4] и нетипичной клинической картиной чесотки. Лечение с использованием местных средств в этой популяции является сложным с точки зрения применения препаратов и вызывает трудности у пациентов.

Пероральный прием ивермектина, по крайней мере, столь же эффективен, как и местное применение перметрина, и его легче применять в этой группе пациентов. Было также показано, что массовое лечение ивермектином эффективно в борьбе со вспышками чесотки у беженцев и лиц, ищущих убежища, в Нидерландах [78].

Возникающая устойчивость к доступным в настоящее время препаратам, перметрину и ивермектину, стимулировала интерес к пониманию лежащих в их основе механизмов и изучению возможностей создания новых терапевтических средств или даже вакцины против чесотки.

Моксидектин — это новое перспективное средство; оно лучше удерживается в коже и имеет гораздо более длительный период полураспада (более 20 дней по сравнению с 14 ч для ивермектина), что означает, что однократной дозы может быть достаточно для устранения инвазии [79, 80].

По-видимому, он также предотвращает повторное заражение в течение более длительного периода времени после лечения по сравнению с ивермектином.

Вакцина против чесотки могла бы быть эффективной, хотя в настоящее время требуется дополнительная работа, чтобы лучше понять взаимодействие между иммунной системой хозяина и чесоточным клещом, и, вероятно, потребуется много лет, прежде чем вакцина станет доступной.

Дополнительные подходы к лечению чесотки включают использование регуляторов роста насекомых, таких как Флуазурон, и натуральных продуктов, включая эфирные масла и новые растительные продукты [81].

Флуазурон блокирует синтез хитина, основного компонента экзоскелета членистоногих, включая чесоточного клеща. Он предотвращает рост новых личинок внутри яиц, но не обладает активностью против взрослых клещей.

Применение флуазурона у свиней с заражением S. scabiei var. suis привело к уменьшению количества клещей на ранних стадиях и клиническому улучшению [82].

Использование этого средства в сочетании с традиционными акарицидами могло бы повысить эффективность и, например, устранить необходимость во второй дозе ивермектина.

Флураланер — это эктопаразитицид на основе изоксазолина, который подавляет нервную систему членистоногих.

Введение однократной дозы флураланера является эффективным средством лечения приобретенного естественным путем S. scabiei var. canis [83], и недавние данные показывают, что однократная доза перорального флураланера так же эффективна, как и однократная доза перорального ивермектина, для лечения чесотки у человека, с показателями излечения 86 и 83% через 4 недели после лечения соответственно [Goldust, неопубликовано; 84].

Афоксоланер, родственная молекула, также относящаяся к противопаразитарным изоксазолинам, показал перспективные результаты в модели заражения человека чесоткой на свиньях [85].

Масло чайного дерева используется коренными племенами Австралии и в учреждениях вторичной медицинской помощи в качестве терапевтического дополнения; оно обладает известными антимикробными свойствами и сокращает время выживания чесоточного клеща по сравнению с перметрином и ивермектином [86].

Другие растительные продукты, используемые с различными результатами, включают масла гвоздики, липпии и нима, а также куркуму [87, 88].

Стратегия борьбы с чесоткой

Борьба с чесоткой требует скоординированных усилий при участии целого ряда факторов. Недавнее включение чесотки в список NTDs Всемирной организации здравоохранения является позитивным действием, которое должно позволить чесотке занять место в глобальной повестке дня в области здравоохранения и получить признание в соответствующей политике здравоохранения как в странах с низким, так и с высоким уровнем дохода.

Для поддержки расширения исследований в области чесотки потребуется финансирование; приоритетные области включают разработку надежных диагностических тестов на чесотку и усовершенствованные стратегии лечения и борьбы, особенно с учетом возникающей угрозы лекарственной устойчивости.

Было показано, что в США финансирование исследований чесотки недостаточно представлено в связи с бременем, связанным с этим заболеванием, и этот пробел необходимо устранить [89].

В Великобритании исследовательские и политические усилия должны быть направлены на борьбу со вспышками чесотки в медицинских учреждениях, с особым упором на использование пероральных препаратов, таких как ивермектин или моксидектин, и повышение доступности этих препаратов.

Интеграция мероприятий, направленных на борьбу с NTDs, поражающими кожу, многие из которых сосуществуют, могла бы стать экономически эффективным и выгодным подходом [90].

Возможности для интеграции варьируются от диагностики и эпиднадзора до массового назначения лекарств и управления заболеваемостью.

Эти мероприятия уже успешно сочетаются с существующими программами по борьбе с трахомой и фрамбезией на Соломоновых островах с целью координации исследований по массовому лечению [91].

Инициативы по поддержке перорального применения ивермектина при чесотке необходимы в условиях нехватки ресурсов, подобно тому, как Программа донорства Mectizan предусматривает лечение онхоцеркоза и лимфатического филяриоза.

Международный альянс по борьбе с чесоткой (IACS) состоит из группы экспертов из различных дисциплин, которые привержены преодолению этих проблем и улучшению здоровья соответствующего контингента по всему миру [92].

В настоящее время разрабатываются окончательные стратегии борьбы с чесоткой, включая ведение в эндемичных условиях и планы реагирования на вспышки.

Целевые показатели по борьбе с чесоткой или ее ликвидации не были согласованы. На данном этапе стоит отметить опыт наших коллег в усилиях по контролю за другими NTDs.

Локвуд и соавт. [93] обращают внимание на некоторые опасности, связанные с установлением целевых показателей для элиминации, исходя из своего опыта борьбы с лепрой.

Они подчеркивают необходимость иметь четкие и реалистичные цели контроля, основанные на понимании биологии заболевания и эффективности доступных вариантов лечения. Цели и прогресс должны прозрачно отслеживаться и при необходимости корректироваться.

Выводы

Чесотка человека, заболевание, поддающееся лечению, по-прежнему широко распространена и причиняет сильные страдания пациентам.

Разработка точных диагностических тестов, повышение удобства и приемлемости лечения, улучшение понимания эпидемических вспышек и борьбы с ними остаются ключевыми задачами в достижении приоритета номер один для IACS: продвигать разработку глобальных мер контроля для уменьшения воздействия чесотки на популяции людей.