Введение

Филлеры для лица обеспечивают достаточный объем на впалых участках кожи и позволяют сохранить молодой, ухоженный вид. Увеличение мягких тканей становится все более популярным в результате растущего интереса к контурированию лица, увеличению груди и изменению формы щек. В эстетической и реконструктивной хирургии увеличение мягких тканей лица проводится с использованием нескольких биоматериалов [1].

Дермальные наполнители могут быть представлены в виде жидкостей, биологических фрагментов или суспензий частиц или микросфер, каждый из которых имеет специфический метод имплантации и возможные осложнения. Дермальные наполнители классифицируются как временные или биодеградируемые; постоянные или небиодеградируемые; и комбинация обоих материалов [2].

Наполнители мягких тканей классифицируются по продолжительности их действия на временные, долговременные, полупостоянные и постоянные. Примерами биодеградируемых наполнителей являются гиалуроновая кислота (ГК), коллаген (бычий, свиной и человеческий), поли-L-молочная кислота (PLLA), гидроксилапатит кальция (CaHA) и декстрановые шарики в гиалуроновой кислоте. Примеры небиодеградируемых наполнителей включают полиметилметакрилатные микросферы с бычьим коллагеном, полиметилметакрилатные микросферы, взвешенные в карбоксиглюконатном геле, силикон, насыщенные углеводороды, полиметилметакрилатную силиконовую суспензию, частицы акрилового гидрогеля, взвешенные в гиалуроновой кислоте, полиакриламидный гель, поливиниловые микросферы, взвешенные в полиакриламиде, e-политетрафторэтилен, Gore-tex и аутологичный жир [3].

Лечение филлерами считается эффективным и безопасным. Однако осложнения могут возникнуть, поэтому обучение, распознавание и раннее лечение имеют первостепенное значение. Потенциальные осложнения, связанные с дермальными филлерами, зависят от типа филлера и места его применения. Осложнения, связанные с временными филлерами, обычно возникают сразу после инъекции и легко поддаются лечению или, наоборот, проходят самопроизвольно. Осложнения, связанные с постоянными филлерами, могут возникать спустя годы после имплантации и, как правило, требуют более сложного лечения [2].

Классификация осложнений дермальных филлеров может быть разделена на ранние и поздние, а также на незначительные и серьезные. По времени возникновения осложнения от филлеров можно разделить на немедленные (до 24 часов после процедуры), ранние (от 24 часов до 4 недель) и отсроченные (более 4 недель) [4].

По механизму возникновения они могут быть разделены на неишемические и ишемические осложнения.

Цель данного исследования - представить возможные осложнения, связанные с дермальными филлерами, объяснить их этиологию и предложить профилактику и лечение.

Неишемические осложнения

Неишемические осложнения не являются специфическими для типа дермальных филлеров, но они могут зависеть от техники. Неишемические осложнения включают широкий спектр побочных реакций в месте инъекции, таких как эритема, отек, зуд, кровоподтеки и помутнение, которые очень часто встречаются в первые 72 ч после имплантации. Другая группа неишемических осложнений состоит из стойкой эритемы, зуда, депигментации, индурации, припухлости, стойкой гранулематозной реакции инородного тела, изъязвлений, неровностей контура, синеватого окрашивания, эффекта Тиндаля, воспалительных реакций, а также инфекции или образования биопленки. Экхимозы и гематомы могут возникнуть, если пациент принимает алкоголь, антитромбоцитарные препараты, тиклопидин, витамин Е или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) за несколько дней до или после имплантации. Такие осложнения обычно проходят сами собой через 2-7 дней. Они неспецифичны для типа наполнителей [2].

Синяки можно лечить холодными компрессами после процедуры, арникой, алоэ вера или кремами с витамином К [4].

Гематома и экхимозы были зарегистрированы в 5% случаев аутологичных жировых трансферов [5].

Отек может появиться примерно через 1 неделю после имплантации. Если отек значительный или длительного характера, он должен вызывать опасения по поводу лимфатической обструкции, стерильного абсцесса или реакции гиперчувствительности [6].

Лимфатическая обструкция может проявляться как отек скуловой кости после коррекции слезной борозды. Это осложнение, скорее всего, является многофакторным и связано со степенью препроцедурной лимфатической обструкции у пациента, глубиной инъекции в подглазничную жировую подушку, объемом введенного препарата и вязкостью используемого наполнителя [6].

Частота возникновения скулового отека после инъекции ГК в периорбитальную область оценивается в 2% [7].

Преходящий отек и синяки ожидаются после инъекции и могут быть сведены к минимуму путем отказа от приема препаратов, разжижающих кровь, за 2 недели до инъекции, применения онемевающего крема с вазоконстриктором, такого как эпинефрин, до инъекции и использования прохладных компрессов после инъекции. Зуд и эритема часто лечатся местным или внутрикожным применением кортикостероидов. Стойкая эритема связана с несколькими видами наполнителей для лица, и ее можно предотвратить, избегая употребления алкоголя, пребывания на солнце и физических упражнений в первые дни после процедуры. Некоторые врачи рекомендуют пероральное, интралигаментарное или местное применение кортикостероидов при любых побочных эффектах инъекций [2].

Некоторый преходящий отек в ближайший постпроцедурный период возникает при использовании всех дермальных филлеров, но может отличаться по времени и выраженности в зависимости от конкретного используемого препарата. Факторы пациента, такие как дермографизм, также могут влиять на величину отека [4].

Лечение включает НПВС и противовоспалительные ферменты, такие как Wobenzym Vital или Bromelain при легком и умеренном отеке или стероиды при сильном отеке [4].

Все дермальные наполнители могут вызывать образование рубцов, особенно у предрасположенных пациентов. О рубцах сообщалось в 2% случаев аутологичного переноса жира [5].

Гипертрофические рубцы лечатся инъекциями триамцинолона и импульсным лазером на красителях.

Еще одним возможным осложнением является инфекция. Существует два возможных пути инфицирования: бактериальное заражение в месте инъекции и бактериальная инфекция и воспалительная реакция на дермальный наполнитель. Чтобы минимизировать инфекцию, перед инъекцией необходимо провести тщательную стерилизацию зоны манипуляции. Считается, что биосовместимая природа нерассасывающихся гидрогелевых полимеров предрасполагает их к бактериальному загрязнению, образованию биопленок и инфекциям с возможным вторичным образованием абсцессов [8].

Ранние инфекции могут возникать в период от нескольких дней до недели после инъекции, в то время как поздние инфекции развиваются от нескольких недель до нескольких месяцев после инъекции. Поражения при ранней инфекции могут быть почти неотличимы от воспалительной реакции гиперчувствительности. Они могут разрешиться спонтанно или потребовать минимального медицинского вмешательства. Инфекции могут проявляться в виде гранулематозных аллергических тканевых реакций, переходящих в абсцессы, локализованных гранулематозных тканевых реакций, абсцедирующих узелков, отсроченных гранулематозных реакций, стерильных абсцессов, узелков инородных тел или реакций с отсроченным началом [9].

Когда бактериальная культура положительна, преобладает кожная флора, такая как стафилококк эпидермидис или ауреус. Все инфекции могут перейти в абсцесс, который определяется как колеблющаяся припухлость с покраснением и/или нежностью или болью вокруг места инъекции. По данным Kadouch et al., полиалкилимидные гелевые наполнители предрасполагают к образованию абсцессов [8].

Абсцессы и их хирургическое лечение могут привести к образованию рубцов. Асептический абсцесс и образование кисты - еще одна редкая неблагоприятная локализованная реакция, которая может возникнуть после введения филлера. Абсцесс технически "стерилен", что означает отрицательную культуру, и может быть ограничен местом инъекции или распространяться на прилегающие ткани. Гистологически наблюдаются многочисленные нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки и многоядерные гигантские клетки, окружающие частицы введенного коллагена, остатки клеток и кровоизлияния [9].

Помимо абсцессов, инфекции могут проявляться в виде одиночных или множественных эритематозных узелков или инфекционных гранулем. Инфекционная гранулема характеризуется нагноительной или казеозной гранулемой с центральным казеозным некрозом и выраженным нейтрофильным инфильтратом. Эпидермис может иметь различную степень акантоза, гиперкератоза и фолликулярного гиперкератоза [10].

Другим ранним проявлением инфекции является эритематозная или болезненная припухлость в течение первых нескольких дней после инъекции. Эта инфекция лечится 7-дневным курсом антибиотиков широкого спектра действия. Пациент, у которого появляется болезненный узелок более чем через 2 недели после инъекции, должен быть обследован на наличие атипичной инфекции, например, микобактерий, или реакции гиперчувствительности IV типа, с проведением биопсии для H+E и культуры. Следует провести внутриочаговые инъекции кортикостероидов или иссечение с помощью прямого подхода. При наличии воспалительных признаков и невозможности исключить инфекцию следует назначить пероральные антибиотики. Все абсцессы или рецидивирующие низкоградусные воспаления следует лечить хирургическим путем [8].

Обычное лечение включает системное применение антибиотиков и тщательное наблюдение. Еще одним возможным осложнением, связанным с ГК, является биопленка. Согласно новой концепции, многие осложнения НА связаны с биопленками, а не с аллергией или другой воспалительной реакцией. Биопленки - это группы микроорганизмов, в которых клетки прилипают друг к другу в трехмерной структуре на определенной поверхности. Обычно биопленка покрыта полимерным веществом, которое обеспечивает устойчивость к антибиотикам. Биопленки живут в спящем состоянии (инфекция низкого уровня), но активная инфекция может быть спровоцирована травмой, гематогенной инфекцией или ятрогенными манипуляциями. Поскольку биопленки трудно культивировать и обнаружить, многие осложнения ГК не диагностируются правильно и списываются на аллергию [11].

Существует пять этапов формирования биопленки: начальное прикрепление, необратимое прикрепление, созревание I, созревание II и дисперсия. В частности, на этапе дисперсии биопленка выделяет защитный барьер, состоящий из углеводов. Этот барьер становится все более устойчивым к антибиотикам [11].

В случае подозрения на биопленку следует рассмотреть возможность применения более интенсивных режимов антибиотиков и проконсультироваться с инфекционистом. У биопленок нарушено проникновение иммунной системы, снижена скорость роста и восприимчивость, а также они вырабатывают вещества, которые отдельные бактерии не способны производить в одиночку. Биопленки выделяют защитный и адгезивный матрикс, который может препятствовать фагоцитозу макрофагов, кроме того, биопленки обеспечивают в 1000 раз большую устойчивость к антибиотикам. По мере развития биопленки становятся все более устойчивыми к антибиотикам и культурам [9].

Биопленки имеют тенденцию к вялотекущему воспалению, а бактерии-возбудители могут быть неуловимы. Когда симптомы инфекции, такие как боль, покраснение, отек, тепло в месте инъекции или гной и свищ, появляются поздно, даже через несколько месяцев после инъекции ГК, следует думать об активации дремлющей инфекции биопленки [11].

Идентификация биопленок затруднена. Обычно микробиологические культуры из тканей, инфицированных биопленкой, оказываются отрицательными. Методы диагностики включают классические культуральные планшеты, "метод пробирки", тест с красным агаром Конго и флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) [11].

Лечение включает культивирование и дренирование любых флюктуирующих участков и немедленное начало приема любых системных антибиотиков, даже если культура отрицательна [9].

Только после пробного применения антибиотиков следует рассмотреть вопрос о внутрикостном введении высоких доз стероидов, а если все остальное не помогает, то иссечение наполнителя может помочь искоренить биопленку [9].

Антибиотики широкого спектра действия, такие как ципрофлоксацин, амоксициллин или кларитромицин, следует использовать в течение 6 недель. Все постоянные наполнители предрасполагают к образованию биопленки. Другой важной терапевтической мерой является использование гиалуронидазы (HAG) для удаления ГК. Лизис ГК с помощью гиалуронидазы разрушает механическую опору колонии биопленки. В случаях как воспаления, так и образования гранулемы, связанных с инъекциями гиалуроновой кислоты, гиалуронидаза может быть использована для растворения продукта наполнения ГК. Гиалуронидаза предотвращает дальнейшую реакцию на инородное тело, но не рекомендуется в случаях активной инфекции, так как это может привести к распространению инфекции.

Альтернативные методы лечения включают стероиды, НПВС, антигистаминные препараты и 5-фторурацил. 5-фторурацил уменьшает биопленку за счет ингибирования синтеза ДНК в бактериях. С другой стороны, стероиды, НПВС и антигистаминные препараты могут усугубить инфекцию. Дермальные наполнители вызывают рецидивирующие герпетические поражения, поэтому в случае увеличения губ рекомендуется противовирусная профилактика. Они противопоказаны при наличии активных герпетических поражений [2].

Некоторые ранние осложнения включают временное изменение цвета кожи в месте инъекции или вокруг него, приводящее к покраснению, побелению или гиперпигментации. Эффект Тиндаля - это осложнение, зависящее от техники введения филлеров на основе ГК и коллагена. Он включает в себя легкое сине-серое обесцвечивание в месте введения филлера. Он возникает, если филлер введен слишком поверхностно. Зоны повышенного риска возникновения эффекта Тиндаля включают носогубные складки, дорсум носа, губы, инфраорбитальные впадины и тонкие поверхностные периоральные и периорбитальные линии [9].

Эффект Тиндаля определяется как рассеивание света при столкновении с мутной средой. Его лучше всего избежать, вводя филлеры на нужную глубину в ткани. Если он присутствует, обесцвечивание можно устранить с помощью инъекции гиалуронидазы для разрушения наполнителя [6].

В случаях гиперпигментации первым терапевтическим подходом должно быть использование отбеливающих средств, таких как гидрохинон (2-8%) и Ретин-А (третиноин) в сочетании с ежедневным применением солнцезащитного крема полного спектра действия. В случаях нереагирующей гиперпигментации можно также использовать химический пилинг. Если лечение не приносит успеха, следующие шаги включают лечение интенсивным импульсным светом, импульсным лазером на красителях или фракционным лазером [4].

Одним из наиболее распространенных побочных эффектов дермальных наполнителей является образование узелков и гранулем. Узел определяется как твердая припухлость или углубление, не имеющее клинических признаков воспаления, таких как эритема, отек, местное повышение температуры, чувствительность или боль. Это осложнение отмечается при использовании филлеров на основе ГК, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислот, коллагеновых филлеров, а также филлеров на основе силикона и полиакриламида. Все эти материалы потенциально могут вызывать узелки, шишки и гранулемы. Однако филлеры на основе ГК являются более безопасными из-за их временного характера и реакции на инъекции гиалуронидазу. Пальпируемые узелки могут возникать из-за асимметричного или неправильного расположения наполнителя в результате агломерации микросфер, а также из-за поверхностной имплантации [2].

Пальпируемые, но не видимые узелки от гидроксиапатита кальция являются обычным явлением и обычно рассасываются через 2-6 недель после введения. В них также можно вводить обычный физраствор, чтобы разбавить препарат и сделать его более податливым, что позволит врачу перераспределять препарат с помощью массажа. Если узелки косметически заметны или болезненны, рекомендуемое лечение включает внутриочаговое введение стероидов или хирургическое иссечение. Узелки из полимолочной кислоты с большей вероятностью будут фиброзными [6].

О'Дэниел рекомендует лечить рецидивирующие узелки на лице после полимолочной кислоты пероральными кортикостероидами и периодическими интраназальными инъекциями стероидов [12].

Внутрикожные инъекции стероидов необходимо повторять, чтобы установить правильную дозу [13].

Узелки от других наполнителей следует удалять хирургическим путем, а не лечить интраназальными инъекциями кортикостероидов, используя микроэлектрическое иссечение, перфорацию и дермабразию [2].

Видимые твердые узелки или твердая гранулема в подкожной жировой клетчатке являются показанием для хирургического иссечения [13].

Долгосрочные побочные эффекты полупостоянных филлеров, которые представляют собой комбинацию биодеградируемых материалов, таких как HA, с небиодеградируемыми материалами, такими как частицы акрилового гидрогеля, включают кожные углубления, включая узелки и гранулемы, со свищами или без них [14].

Все дермальные наполнители вызывают, по крайней мере, легкую реакцию инородного тела. Гистологический вид гранулемы специфичен для каждого типа наполнителя. Они представлены в виде микросфер, удаленных друг от друга и окруженных макрофагами, гигантскими клетками, фибробластами и обширными коллагеновыми волокнами. Поражения характеризуются пестрым распределением и неопухолевым характером. Инфильтрат состоит в основном из эпителиоидных и пенистых гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и редко нейтрофилов [10].

Гранулемы инородных тел, которые впоследствии образуют инфекционную язву, являются хорошо документированным побочным эффектом полиакриламидного филлера [1].

Распространенный и рецидивирующий саркоидоподобный гранулематозный панникулит также был описан как очень редкая реакция на введение бычьего коллагена [9].

Факторы, которые могут повлиять на развитие гранулемы, включают свойства наполнителя, объем введенного препарата, а также предшествующие инфекции или травмы. Форма метакрилатных микросфер, которые в постоянных и полупостоянных наполнителях представляют собой сравнительно неправильные и остроконечные структуры, может быть важным фактором, вызывающим более тяжелую гранулематозную реакцию [14].

Полиметилметакрилатные филлеры вызывают гранулему примерно через 6-24 месяца после имплантации [2].

Для большинства дермальных наполнителей временной интервал между имплантацией и появлением симптомов составляет от 2 месяцев до 6 лет [2].

С другой стороны, пересадка аутологичного жира не вызывает гранулемы [5].

Лечение гранулемы включает интраназальные стероиды, 5-фторурацил, противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты, такие как миноциклин, рифампицин или гидроксихлорохин. Гранулемы часто реагируют на внутрикожное введение смеси из 5-фторурацила (250 мг/мл), триамцинолона ацетонида (10 мг/мл) плюс мепивакаина (1 мл), которую вводят сначала дважды в неделю, а затем один раз в неделю; в дополнение к аллопуринолу в дозе 300-600 мг/день [15].

Альтернативным вариантом является применение НПВС, антигистаминных препаратов и такролимуса. В случае обширных поражений или повторной неудачи консервативной терапии, хирургическое иссечение является методом выбора. Хирургическая экстирпация может также позволить дерматологу предотвратить кожные побочные эффекты внутрикожного введения стероидов или 5-фторурацила. Перед хирургическим иссечением гранулемы рекомендуется гистопатологическое подтверждение [14].

Гранулемы могут развиваться даже через много лет после инъекций постоянных наполнителей, поэтому важно проводить долгосрочное наблюдение за пациентами, которым вводились постоянные и полупостоянные наполнители. Пациентам с воспалительными реакциями в анамнезе дальнейшие инъекции филлеров следует проводить с осторожностью. Нерассасывающиеся гидрогели могут вызывать ограниченную воспалительную реакцию и тонкие фиброзные капсулы после инъекции, проявляя тем самым миграционный потенциал [8].

Проблема миграции имплантированного материала трудноразрешима, поскольку частицы инкапсулированы коллагеновыми волокнами и могут представлять собой узелки или углубления, которые потребуют хирургического удаления. Это осложнение может проявиться даже через много лет после имплантации [2].

Патогенез миграции филлеров объясняется гравитацией, движением мышц и послеоперационным массажем введенного материала. Также важно мастерство врача [16].

Jordan и Stoica приводят несколько возможных механизмов миграции филлера: внутрисосудистая инъекция, лимфатическое распространение, антигравитация, гравитация, смещение под действием давления, мышечная активность, массаж или неправильная техника инъекции [3].

При осмотре очаг поражения может напоминать новообразование или гранулематозное заболевание, которое проявляется спустя месяцы или годы после лечения. Сама миграция филлера обычно не требует лечения или хирургического вмешательства. Постоянные наполнители, состоящие из твердых частиц, имеют меньшую склонность к миграции [17].

Наиболее распространена миграция филлеров со лба, глабеллярной зоны и носа на веки [16].

Поскольку миграция наполнителя в основном вызвана постоянными наполнителями, рекомендуемым методом лечения является хирургическое иссечение. В качестве альтернативного лечения может рассматриваться интралигаментарное введение стероидов [16].

Дермальные наполнители состоят из различных материалов. Эти материалы обладают различной биосовместимостью, биодеградируемостью и иммуногенностью и могут вызывать различные анафилактические реакции - от местного ангионевротического отека и сыпи в месте инъекции до генерализованных или системных проявлений или даже анафилактического шока. Реакции гиперчувствительности могут быть вызваны белками, примесями или химическими агентами, используемыми в процессе сшивания, остаточными побочными продуктами бактериальной ферментации, а также размером и гладкостью частиц наполнителя [4].

Показатели гиперчувствительности варьируются среди различных продуктов и дермальных наполнителей. В целом, риск развития гиперчувствительности к ГК, гидроксиапатиту кальцияи полировочной кислоте невысок [5].

Частота возникновения реакции гиперчувствительности на инъекционную ГК оценивается в 0,02% [5].

Различные дермальные наполнители могут предрасполагать к одной конкретной анафилактической реакции. Реакции гиперчувствительности на бычий коллаген и полиметилметакрилат обычно проявляются в виде поздних гранулем [2].

Одним из преимуществ аутологичного жирового трансфера перед другими наполнителями для лица как на ранних, так и на поздних стадиях является отсутствие реакций гиперчувствительности [6].

Реакции гиперчувствительности можно классифицировать как острые или отсроченные, в зависимости от времени начала. Некоторые практикующие врачи делят реакции гиперчувствительности на ранние (< 14 дней), поздние (14 дней - 1 год) и отсроченные (> 1 года) [5].

Существует два основных типа реакций гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности I типа возникают в течение нескольких минут или часов после инъекции, вследствие иммуноглобулина Е (IgE) - опосредованного иммунного ответа на дермальный филлер. Они могут проявляться в виде ангионевротического отека или анафилактической реакции, возникающей после первого или повторного воздействия. Более системная реакция может возникнуть через 48-72 часа после инъекции и характеризуется лихорадкой, недомоганием и крапивницей, которые можно лечить краткосрочными пероральными стероидами. Другие более редкие системные осложнения, такие как гриппоподобные симптомы, парестезии или затрудненное дыхание, также были описаны после инъекции бычьего коллагена [9].

Отсроченные реакции гиперчувствительности включают покраснение, эритему и отек, инициируются Т-лимфоцитами и опосредуются CD4+ клетками. Это гиперчувствительность IV типа. Показатели гиперчувствительности замедленного типа варьируются от 0,02% до 4% [18].

Приблизительно 3% населения в целом страдают аллергией на бычий коллаген, и 70% этих реакций проявляются в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа IV через 48-72 часа после первого теста [9].

Обычно они возникают через 48-72 ч после инъекции, но могут проявляться уже через несколько недель после инъекции и сохраняться в течение многих месяцев. Этиология гиперчувствительности замедленного типа неизвестна, но существует несколько потенциально влияющих факторов, включая предыдущие инфекции и травмы, технику инъекции, объем наполнителя, повторные процедуры, внутримышечную имплантацию и различные свойства наполнителя [18].

Наиболее важным вопросом является правильное разграничение инфекционных причин и иммуноопосредованных причин гиперчувствительности замедленного типа, поскольку при подозрении на инфекцию стероиды назначать не следует. Дифференциальная диагностика затруднена, поскольку реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде стойкого отека лица, могут сопровождаться воспалительными узелками или гранулемами инородных тел. Кроме того, их возникновение может быть спровоцировано гриппоподобным заболеванием. При иммуноопосредованном происхождении между последним лечением и началом реакции в месте инъекции в течение нескольких месяцев сохраняется бессимптомность, симптомы возникают одновременно, а пациенты соматически здоровы. В случае инфекции симптомы локализованы или ограничены отдельным участком, и обычно требуется эмпирическая антибиотикотерапия [18].

Реакции гиперчувствительности IV типа не реагируют на антигистаминные препараты. Стероиды и гиалуронидаза эффективны при поражениях гиперчувствительности IV типа [18].

Местные анафилактические поражения I типа можно лечить местными стероидами или иммунодепрессантами, но в тяжелых случаях требуется системное лечение. В дополнение к стероидам можно применять топическую такролимусовую мазь. Анафилактические реакции требуют немедленного внимания и оперативного реагирования, поскольку у небольшого числа пациентов может развиться угрожающий жизни анафилактический шок. Аптечки первой помощи, включающие обычные уколы адреналина, стероиды и трахеотомический набор, жизненно необходимы и должны быть всегда под рукой.

Еще одно возможное осложнение, связанное с аутологичным переносом жира, - некроз жира и жировые кисты. Их частота оценивается в 2%. Неравномерное распределение жира рассматривается как нежелательное явление и встречается в 2% случаев [6].

Другим возможным осложнением, связанным с периоральной областью, является образование экстравазационных кист, таких как мукоцеле. Если вводятся небольшие слюнные железы, могут возникнуть ретенционные кисты и сиаладенит, но это еще не было описано при использовании рассасывающегося ГК [17].

Ишемические и зрительные осложнения

Наиболее серьезным и опасным ранним осложнением, связанным с использованием дермальных наполнителей и средств для увеличения объема, является артериальная или венозная окклюзия, которая приводит к ишемии с последующим некрозом кожи и/или потерей зрения. Некроз может быть обусловлен одним из двух факторов - прекращением сосудистого снабжения вследствие компрессии или откровенной обструкцией сосудов в результате прямого введения материала в сам сосуд [19].

Окклюзия возникает в результате прямого внутрисосудистого введения препарата, травмы сосуда или внешнего сдавливания кровоснабжения окружающим наполнителем/материалом для увеличения объема или отеком [19].

По имеющимся данным, частота окклюзии сосудов составляет до 3 случаев на 1000 инъекций. При инъекциях ГК частота окклюзии сосудов может быть несколько ниже - 3-9 на 10 000 инъекций. Зоны наибольшего риска включают глабеллы и носовую область, но также могут возникать в области губ, носогубной складки и виска. Эти осложнения зависят от техники. Механизм действия филлер-ассоциированной ишемии обусловлен прямым внутриартериальным введением препарата. Чтобы избежать необратимых изменений, необходимо раннее распознавание окклюзии сосудов и быстрое и агрессивное лечение. Однако первые симптомы сосудистого события часто воспринимаются как простой постпроцедурный дискомфорт [20].

  Признаки ишемии мягких тканей включают побеление или побледнение при инъекции, боль, крапивницу, образование волдырей, синеватое обесцвечивание, а позднее - некроз тканей. Могут присутствовать не все эти признаки. Побеление или побледнение и боль могут быть преходящими и незаметными, если одновременно часто вводятся анестетики. Крапчатость в области распространения сосудов, превышающей зону инъекции, является признаком сосудистой ишемии. Пестрый вид может затем смениться синеватым цветом [21].

С другой стороны, образование волдырей можно спутать с герпетической инфекцией. При поражении глубоких слоев дермы возможно образование рубцов. Лечение некроза кожи основано на пересадке кожи, местных лоскутов, хирургической дебридментации и перевязках с использованием различных материалов. Однако эти методы лечения часто приводят к неэстетичному состоянию кожи, рубцам и асимметрии. Стволовые клетки способствуют ангиогенным процессам и заживлению ран, секретируя ангиогенные факторы, дифференцируясь в различные клетки, способствующие образованию неоваскуляров, и стимулируя клетки, играющие важную роль в заживлении ран [22].

Sung и др. сообщили об использовании стволовых клеток, полученных из жировой ткани, при некрозе кожи и острой воспалительной реакции после инъекций филлеров для увеличения мягких тканей [22, 23].

Адипозные ткани собираются с живота пациентов путем липосакции, центрифугируются, смешиваются с коллагеназой типа II и разжижаются физраствором в шприце [22].

Зрительные осложнения, связанные с введением дермальных наполнителей в периорбитальную область, включают потерю зрения, снижение подвижности глаз или офтальмоплегию, опущение век или птоз и инфаркт головного мозга. Другие первые симптомы - боль в  области глаз, головокружение, расширение зрачка, диплопия и частичная ишемия сетчатки при фундоскопии [24].

Большинство случаев слепоты вызвано инъекциями аутологичного жира и ГК. Почти половина случаев слепоты, связанных с филлерами, о которых сообщалось до сих пор, связана с пересадкой жира. Случаи слепоты после косметической инъекции после аутологичной жировой трансплантации, скорее всего, связаны с внутрисосудистой эмболией, а не с внешним давлением на сосуд [17].

Myung et al. классифицировали периокулярные осложнения, связанные со слепотой после введения ГК филлеров, на тип I (слепота без птоза или офтальмоплегии), тип II (слепота и птоз без офтальмоплегии), тип III (слепота и офтальмоплегия без птоза) и тип IV (слепота с птозом и офтальмоплегией) [25].

Улучшение остроты зрения у пациентов с окклюзией сосудов после инъекции филлера встречается крайне редко. Напротив, периокулярные симптомы, такие как птоз и офтальмоплегия, значительно восстанавливаются в течение периода наблюдения. Почти у всех пациентов наблюдалось полное восстановление птоза и офтальмоплегии, за исключением одного пациента IV типа с сохраняющимся легким косоглазием [25].

Тромбоз связан со свойствами наполнителя, такими как молекулярный вес или размер. Наиболее рискованные зоны инъекций, связанные с нарушением зрения, включают глабеллы, лоб, носовую область, носогубные складки и висок. Артерии в этих зонах повышенного риска имеют прямое сообщение с глазной артерией. При подозрении на эмболизацию наполнителем ГК в артерию сетчатки рекомендуется раннее ретробульбарное введение 2-4 мл высококонцентрированной гиалуронидазы, чтобы расщепить внутрисосудистую и интерстициальную ГК [17].

Тромбоз сосудов чаще всего происходит в лицевых артериях, таких как супратрохлеарные артерии и угловые артерии, что может привести к некрозу кожи в области между бровями и носом. Также могут поражаться глазные артерии и внутричерепные артерии, что приводит к деактивации тканей, слепоте и параличу. Если тромбоз происходит в поверхностных артериях, пациенты испытывают резкую боль и географическую бледность кожи, или отсроченное начало тупой боли с цианотичной кожей, которая позже превращается в покраснение, гной, струпья и, в конечном итоге, рубцовую ткань [26].

Существует также ретроградный механизм окклюзии сосудов. Chou и др. предполагают, что эмболы гидроксиапатита кальция (CaHA) могут мигрировать через дорсоназальную артерию обратно в главные цилиарные артерии и окклюзировать короткие задние цилиарные артерии, которые снабжают верхнюю носовую сосудистую оболочку и зрительный нерв. В случае тромбоза сосудов врач должен немедленно прекратить инъекцию и по возможности извлечь часть филлера. Рекомендуется прикладывание горячих пакетов к пораженным участкам и массаж. Системное лечение обычно проводится в больнице под тщательным наблюдением пациента, как и при использовании всех сильнодействующих вазоактивных препаратов. Даже если у пациента отсроченное проявление заболевания, лечение все равно рекомендуется, поскольку оно может восстановить нормальное кровообращение и ускорить процесс выздоровления, как это было в случае с пациентами авторов.

В случае использования ГК первым шагом и золотым стандартом является введение гиалуронидазы. гиалуронидазы - это растворимый белковый фермент природного происхождения, который гидролизует как натуральный, так и сшитый ГК дермальный филлер. Гиалуронидаза очень важна для лечения кожных осложнений, вторичных после внутрисосудистого введения ГК филлеров. Доза гиалуронидазы рассчитывается в зависимости от количества прилегающих областей [27].

Гиалуронидаза в целом хорошо переносится; наиболее распространенным осложнением является реакция в месте инъекции.  В целом, человеческая рекомбинантная гиалуронидаза рекомендуется больше, чем препараты животного происхождения, из-за меньшего риска гиперчувствительности [6].

Рекомендации экспертов по дозировке и показаниям к применению АГ могут существенно различаться. АГ может вводиться непосредственно в пораженный участок в дозе 40 ЕД (0,1 мл) или более на см2 , после чего начинается немедленное рассасывание материала, которое продолжается от 24 до 48 ч [19].

Общая доза ВАГ может быть изменена в зависимости от улучшения состояния. Начальная доза примерно 300 единиц (ЕД) АГ может быть увеличена до 1 000 ЕД для достижения реперфузии, когда меньшие дозы неадекватны [6].

Fang и др. рекомендуют дозу минимум 200-300 ЕД АГ и до 1500 ЕД [27].

В последних консенсусных рекомендациях предлагается немедленное введение 200 ЕД гиалуронидазы в случаях надвигающегося некроза. Другой рекомендацией является локальное введение 150 ЕД гиалуронидазы для растворения 1 мл ГК. Оптимальное время инъекции в случае сосудистых осложнений ГК не определено, но целесообразно вводить ее как можно раньше. Кроме того, гиалуронидазу можно использовать независимо от типа используемого наполнителя. Он обладает противоотечным действием и способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов и факторов роста. Полифазные наполнители разрушаются при гораздо меньшей дозе гиалуронидазы, чем монофазные, и существует гипотеза, что это связано с более высокой степенью сшивания полифазных наполнителей и, следовательно, большей площадью открытой поверхности, на которую может действовать АГ. Кроме того, пациенты должны принимать 300 мг аспирина перорально. Внутривенное введение 20 мг дексаметазона и местные или системные вазодилататоры, такие как нитроглицерин, уменьшают вероятность тромбоза. Терапия также включает антикоагулянты, такие как низкомолекулярный гепарин. Bruna et al. также рекомендуют простагландин Е1 (PGE1) для стимулирования вазодилатации. Кроме того, локализованное повреждение кожи следует лечить местными (с или без системных) антибиотиками и противовирусными препаратами, особенно если некроз находится вокруг рта [19].

Тромбоз сосудов вызывает нарушение местного кровоснабжения и повышает риск бактериальной инфекции. Покраснение, язвы и пустулы возникают в результате вторичной инфекции из-за плохого кровоснабжения после тромбоза сосудов. Эти поражения можно лечить внутривенным введением 20 мг дексаметазона один раз в день и гипербарической кислородной терапией (HBO2) один раз в день в течение 6 сеансов. Кроме того, рекомендуется местное применение геля рекомбинантного человеческого эпидермального фактора роста на очаги поражения в течение 10 дней и системное применение антибиотиков. HBO2 улучшает кровоснабжение, стимулирует реваскуляризацию и борется с анаэробными бактериями-возбудителями [26].

Кроме того, считается, что HBO2 эффективен в таких ситуациях благодаря целому ряду механизмов: насыщение кислородом ишемизированных тканей, уменьшение отека, смягчение ишемического/реперфузионного повреждения, стимулирование ангиогенеза и созревания коллагена. HBO2 рассматривается как адъювантная терапия. Рекомендуемая схема этой терапии состоит из 6 общих процедур, проводимых дважды в день, начальные 2 процедуры при абсолютном давлении 3,0 атм в течение 90 мин, затем 4 процедуры при давлении 2,4 атм в течение 90 мин, все с перерывами на воздух каждые 30 мин. Первый цикл должен быть начат в течение 15 ч после первоначальной инъекции [28].

Если произошел некроз, важно минимизировать рубцевание путем тщательного ухода за раной с ежедневными перевязками. Рана должна быть покрыта мазью для предотвращения образования корки и защиты от бактерий до полного заживления. Лечение образовавшегося рубца включает силиконовые прокладки и внутрикожную инъекцию стероидов. Если рубец остается, его можно обработать легкой дермабразией, хирургической ревизией или инъекцией наполнителя для восстановления контура. Перед хирургической ревизией рубца должно пройти не менее 3 месяцев для созревания рубца и установления коллатерального кровообращения [19].

При лечении ишемизированной кожи время является наиболее прогностическим фактором. Лечение должно быть начато не позднее чем через 3 дня после процедуры [20].

Профилактика осложнений дермальных филлеров

Все осложнения могут быть вызваны тремя категориями факторов: факторы, связанные с пациентом, факторы, связанные с продуктом, и факторы, связанные с процедурой. Тщательный сбор анамнеза о состоянии кожи, аллергии, системных заболеваниях, текущем приеме лекарств и предыдущих процедурах является обязательным и позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений. Некоторые кожные и системные заболевания являются противопоказанием для лечения дермальными филлерами. Воспалительные и инфекционные заболевания, снижающие барьерную функцию кожи, могут спровоцировать послеоперационную инфекцию кожи или образование биопленки. Лечение воспалительных заболеваний, таких как акне, розацеа и дерматит, очень важно, поскольку оно дает достаточное время для восстановления барьерной функции. Для этого может потребоваться 3-4 недели после явного очищения [29].

Кроме того, отдаленные инфекции мочевыводящих путей, пазух, кишечного тракта и ротовой полости, а также наличие в анамнезе инфекции простого герпеса в предполагаемом месте инъекции снижают риск образования поздних узелков. Лечение филлерами противопоказано при активных аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, смешанные заболевания соединительной ткани и тиреоидит Хашимото [29].

Асептическая техника является обязательной и снижает риск инфекций, связанных с инъекциями. Рекомендуемыми местными антисептиками являются хлоргексидин, хлороксиленол, йодоформ, спирт и йод [29].

Хотя вводимый материал может играть важную роль в возникновении осложнений, большинство из них зависят от техники. К распространенным техническим ошибкам, приводящим к осложнениям, относятся неправильный объем (слишком много или слишком мало), неправильная глубина (поверхностная или глубокая), неправильное расположение (неблагоприятное или неправильное анатомическое расположение) и неподходящий материал [10, 30].

Неблагоприятных последствий, таких как гематома или тромбоз, можно избежать с помощью ультрасонографической визуализации сосудов перед инъекцией и во время контроля инъекций, что позволяет заблаговременно противодействовать тромбозу или сдавливанию структур [17].

Точное расположение вводимых филлеров должно быть проверено с помощью допплеровского ультразвука, чтобы избежать травмы артерий или вен [17].

Существуют некоторые модификации техники для предотвращения дальнейших ишемических осложнений. Они включают использование местных анестетиков с эпинефрином для вазоконстрикции сосудов перед инъекцией, введение небольших объемов за один проход, аспирацию перед инъекцией, использование низкого давления при инъекции, избегание рубцовых участков и рассмотрение возможности использования тупых канюль. Для инъекций, если это возможно, мы рекомендуем использовать тупую канюлю с отверстием на боковой стороне канюли и делать инъекцию во время извлечения канюли. С другой стороны, практикующим врачам следует избегать использования анестезии вблизи сосудистого пучка, которая может вызвать спазм сосудов, например, содержащих эпинефрин, чтобы можно было быстро определить причину побледнения [19].

В случае артериальной/венозной окклюзии и надвигающегося некроза целью является быстрое обеспечение усиленного кровотока в пораженной области, поэтому лечение должно быть начато без промедления, особенно если затронут визуальный доступ. Введение филлера следует прекратить, как только пациент пожалуется на зубную или головную боль. Кроме того, рекомендуется использовать нитроглицериновую пасту для более значительной вазодилатации, а низкомолекулярный гепарин помогает предотвратить тромбоз и эмболию [24].

Каждый пациент, получающий терапию филлерами ГК, должен находиться под тщательным наблюдением в течение 30 минут, и рекомендуется наблюдение в течение нескольких дней после процедуры. Некоторые практикующие врачи добавляют параметазон к местным анестетикам для достижения сужения сосудов, что снижает риск их прокола, но эта модификация вызывает бледность кожи и ухудшает дифференциацию анемизации и тромбоза. Однако ни одна из методик не является на 100% эффективной для предотвращения ишемических осложнений. Еще одним очень важным вопросом является установление показаний к лечению дермальными киллерами и выбор подходящего материала для аугментации мягких тканей [14, 30-32].

Лечение постоянными и полупостоянными филлерами противопоказано в зонах, где ранее вводились другие дермальные филлеры, пациентам с тенденцией к развитию гипертрофических рубцов, пациентам с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями в анамнезе или получающим иммунотерапию, а также пациентам с множественными аллергиями или аллергией на гиалуронат натрия. Постоянные (небиодеградируемые) филлеры требуют более длительного наблюдения.

Введенные филлеры и связанные с ними осложнения следует исследовать с помощью таких методов, как ультразвук, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография [30-33].

Высокочастотная ультразвуковая визуализация помогает отличить гранулемы от узелков - отложений дермального наполнителя, которые могут образовываться после инъекций дермальных филлеров. Характерные ультразвуковые признаки гранулемы включают овальную форму и размытые, неровные внешние края. Внутри гранулемы присутствуют небольшие гиперэхогенные участки. Отложения после введения дермальных наполнителей анэхогенны, с четкими, ровными границами [34].