Краткие сведения

Розацеа - это распространенное воспалительное заболевание кожи, которое может серьезно ухудшить качество жизни. Лечение начинается с общих мер, которые включают в себя нежное очищение кожи, защиту от солнца и предотвращение обострения вследствие воздействия таких факторов, как перепады температур, ультрафиолетовое излучение, стрессы, алкоголь и запрещение некоторых пищевых продуктов. Для пациентов с эритематотелеангиэктатической формой из местных препаратов в качестве монотерапии или в комбинации используют метронидазол, азелаиновую кислоту и бримонидин. Также может быть полезной и лазерная терапия. При  папулопустулезной форме рекомендуется сочетать местную терапию с пероральными антибиотиками. Антибиотики в основном используются из-за их противовоспалительного, а не антибактериального эффекта. Дополнительные варианты лечения могут включать в себя оральный изотретиноин, лазерную терапию или хирургическое вмешательство. С целью оценки эффективности лечения и предупреждения потенциальных побочных эффектов пациенты должны быть осмотрены после первых 6-8 недель лечения.

Введение

Розацеа - общее хроническое рецидивирующее воспалительное состояние кожи, которое, главным образом, поражает центральную часть лица и чаще встречается у женщин. Патофизиология до конца не ясна, однако выявлены признаки дисрегуляции иммунной нервной и сердечно-сосудистой систем. В качестве триггеров розацеа  могут также выступать микробы, являющиеся частью нормальной флоры кожи, в т.ч. обитающие в сально-волосяных фолликулах, такие, как клещ  демодекс  и эпидермальный стафилококк. Первоначально симптомы возникают периодически, со временем приобретая характер стойкой эритемы из-за повторной вазодилатации. Позже появляются телеангиэктазии и воспалительные элементы кожи в виде папул, пустул, лимфедемы и фиброза. Розацеа может серьезно повлиять на качество жизни пациента. Это должно побудить врачей к ранней диагностике и началу лечения. 

Диагноз

Диагностика розацеа обычно проводится по анамнезу и клиническим особенностям. Если это невозможно, то следует провести дифференциальную диагностику с другими сходными состояниями, в т.ч.  с акне, себорейным дерматитом, дерматомикозами, периоральным дерматитом, контактным дерматитом (раздражающий или аллергический), стероидиндуцированными акне, фолликулитом, красной волчанкой, дерматомиозитом, реакцией на лекарства, например, изониазид, саркоидозом, демодекозом.

Клинические признаки

Наличие хотя бы одного из следующих основных признаков указывает на розацеа:

• нестойкая эритема
• стойкая эритема
• папулы
• пустулы
• телеангиэктазии.

Кроме того, в большинстве случаев для установления точного диагноза достаточно хотя бы одного из таких вторичных признаков, как жжение, сухость кожи, отек, центральное расположение высыпаний на лице, глазные проявления и фиматозные изменения. Розацеа обычно предшествует этап прерозацеа, характеризующийся только жжением. Розацеа может быть разделена на четыре подтипа: эритематотелангиэктатический, папулопустулезный, фиматозный и глазной. 

Эритематотелангиектатическая розацеа

характеризуется стойкой центрофациальной эритемой. Эритема может также распространяться на периферические зоны лица, уши, шею и верхнюю часть груди, но периокулярная кожа, как правило, остается непораженной. Телеангиэктазии также являются распространенными, но не являются обязательными для диагностики.

Папулопустулезная розацеа

Папулопустулезный подтип розацеа характеризуется папулами или пустулами с центрофациальным расположением. В тяжелых случаях повторяющиеся эпизоды воспаления могут привести к хроническому отеку лица.

Фиматозная розацеа

Утолщенная кожа с расширенными порами и неравномерно расположенными поверхностными узелками. Эти изменения чаще всего встречаются на носу (ринофима), но могут располагаться на ушах, подбородке и лбу. Этот подтип чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Глазная розацеа

Глазная розацеа характеризуется слезоточивостью,  покраснением глаз, ощущением инородного тела, жжением. Для нее характерны блефарит, конъюнктивит, сухость, зуд, световая чувствительность, затуманенное зрение и телеангиэктазии конъюнктивы или век. Халазион чаще встречается при глазной розацеа, чем при других формах. Поскольку специфические тесты отсутствуют, диагноз устанавливается по клинической картине. Согласно оценкам, глаза вовлекаются в процесс у 6-50% пациентов с розацеа.

Дополнительные анализы

Если диагноз не может быть поставлен клинически, могут потребоваться другие тесты. К ним относятся взятие материала с очагов для микробиологических исследований с помощью тампона или соскобом, прежде всего для исключения стафилококковой инфекции. Тест на наличие антинуклеарных антител может быть полезен при повышенной фоточувствительности. Кожная биопсия полезна при необходимости исключить красную волчанку или хронический фолликулит. 

Подход к пациенту с розацеа

Важное значение имеет информирование пациента о розацеа как о хроническом рецидивирующем состоянии кожи, которое можно контролировать, но нельзя излечить полностью. Предупреждение о том, что обострение может произойти даже при правильном лечении, также полезно и играет ключевую роль в ожиданиях пациента и роли терапии. 

Меры общего характера

План лечения зависит от подтипа розацеа, а затем устанавливаются реалистичные ожидания и обсуждаются потенциальные неблагоприятные эффекты. Это позволяет пациенту участвовать в выборе подходящей для него терапии и учитывать баланс между заболеванием и лечением.

Уход за кожей

Уход от солнца и фотопротекция являются важной частью лечения. Уменьшение раздражительности кожи также является ключевым. Уход за кожей должен включать в себя нежное очищающее средство для лица и увлажняющий или барьерный восстанавливающий продукт, так как это может дополнительно улучшить терапевтические результаты и уменьшить раздражение кожи у пациентов, получающих терапию. Косметические средства, особенно с зеленым оттенком, могут помочь скрыть эритему и повысить качество жизни пациента.

Как избежать триггеров

Всем пациентам следует рекомендовать избегать таких факторов, как экстремальные температуры (горячие или холодные), воздействие ультрафиолетового излучения, пряные продукты, горячие или алкогольные напитки, ветер, физические упражнения и стресс. Гормональную заместительную терапию можно использовать в менопаузальный период. Важно выяснить у пациента, какие медикаменты он принимает, т.к. некоторые препараты могут ухудшать течение розацеа и являться причиной обострений. К ним относятся блокаторы кальциевых каналов, силденафил, нитраты, никотиновая кислота и некоторые витамин группы B, включая ниацин.

Специфическое лечение

Подбор топических средств производится в зависимости от преобладающих клинических признаков. Чтобы оценить эффективность топических средств, их необходимо применять в течение как минимум шести недель. Топических кортикостероидов следует избегать. При эритеме могут использоваться оральные препараты с вазоконстрикторными свойствами включая адренэргические антагонисты в т.ч. миртазапин (альфа-блокатор), пропранолол (бета-блокатор) или карведилол (альфа- и бета-блокатор). Они используются в низких дозах, чтобы избежать побочных эффектов, таких как гипотензия, сонливость, усталость и бронхоспазм. Они должны быть предписаны под наблюдением специалиста, при тщательном контроле. Клофелин является оральным альфа₂  агонистом, который был использован при эритеме. Однако, предпочтительными являются топические альфа₂ агонисты, поскольку они ориентированы на кожу и несут меньший риск системных побочных эффектов. Бримонидин является топическим альфа₂ агонистом, способным уменьшить эритему до 12 часов в результате прямой кожной вазоконстрикции. 0,33%  гель бримонидина не рассчитан на ежедневное длительное использование, но очень полезен для лиц публичных профессий в качестве «скорой помощи». После лечения может наблюдаться синдром отмены.

Эритематотелангиэктатическая розацеа

При этой форме розацеа используются такие топические препараты, как метронидазол, азелаиновая кислота и бримонидин. Их можно использовать самостоятельно или в комбинации. Метронидазол работает как противовоспалительное средство путем изменения хемотаксиса нейтрофилов и деактивации активных форм кислорода. Было показано, что 0,75% раствор метронидазола снижает яркость эритемы, количество папул и пустул при розацеа. Он обычно хорошо переносится, но может вызывать небольшое раздражение кожи. Азелаиновая кислота обладает противовоспалительным, кератолитическим и антибактериальным свойствами. Используется в виде 15% геля и 20% лосьона  один или два раза в день. Иногда вызывает раздражение кожи, но обычно хорошо переносится и может использоваться длительно. Терапия лазерами, включая сосудистые лазеры или интенсивный импульсный свет (IPL-терапия),  может быть полезна при резистентных эритемах и клинически значимых телеангиэктазиях, но не уменьшает частоту обострений.

Папулопустулезная розацеа

При этой форме может потребоваться сочетание местного лечения с пероральными антибиотиками. Показаны  метронидазол, азелаиновая кислота, ивермектин и дапсон. Ивермектин (1% крем) полезен при легкой и умеренной розацеа. Он обладает противовоспалительным эффектом, а также оказывает влияние на клеща демодекс, способного активировать местный иммунный ответ с образованием пустул. Он применяется один раз в день в течение четырех месяцев, и при необходимости курс может быть повторен. Дапсон - антибактериальный сульфон с противовоспалительным действием,  недавно одобренный в Австралии для лечения акне, а в США - для розацеа. 7.5% гель Дапсон наносится один раз в день до 12 недель. Его следует избегать у пациентов с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы. К оральным антибиотикам, показанным при папуло-пустулезной форме розацеа, относятся миноциклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин и клиндамицин. Их эффективность в субпротивомикробных дозах достигается главным образом за счет противовоспалительного эффекта. Хотя бактерии могут внести свой вклад в развитие этой формы розацеа, доказательств для этого мало. В США используется специальный доксициклин в субмикробиотических дозах по 40 мг в день. Риск образования резистентной флоры при таких дозах меньше, чем при обычных. В Австралии доксициклин используется в ежедневной дозе 50 мг (диапазон 25-100 мг). Светочувствительность главный отрицательный эффект тетрациклинов, что предполагает избегать пребывания на солнце и использовать солнцезащитные кремы, особенно в летние месяцы. Миноциклин, вероятно, является более эффективным средством, но повышенный риск пигментации, расстройств печени и синдрома волчанки ограничивает его долгосрочное использование. Цель терапии оральными препаратами - улучшить течение розацеа до состояния, контролируемого топической терапией. Продолжительность лечения варьирует от четырех недель до многих месяцев с целью длительного подавления болезни (проактивная терапия). При низких дозах антибиотиков такие неблагоприятные влияния, как головная боль, фоточувствительность, понос и кандидоз слизистых оболочек маловероятны. Антибиотики следует принимать с пищей. Эритромицин и кларитромицин показаны у пациентов, с непереносимостью антибиотиков тетрациклинового ряда или при устойчивой к ним розацеа. Иногда оральный эритромицин может быть использован у беременных женщин с папуло-пустулезной розацеа. Оральный изотретиноин показан у пациентов с розацеа, устойчивой к местному лечению и лечению системными антибиотиками. Считается, что эффект от изотретиноина при розацеа достигается за счет понижения местного кожного иммунитета, хотя нельзя исключать его эффекта за счет изменения липидной среды кожи. Изотретиноин в низких дозах (10 мг ежедневно) может быть эффективен и оказывать меньше побочных эффектов.

Фиматозная розацеа

Как и при папуло-пустулезной розацеа оральный изотретиноин используется также и при фиматозной розацеа. Гипертрофированная ткань у пациентов с фиматозной розацеа может быть изменена и ограничена с помощью абляционных лазеров, включая углеродные или с помощью электрохирургических устройств. Обработка направлена на удаление гипертрофированных тканей с последующей пластикой. По сравнению с традиционной хирургией лазеры вызывают меньше кровотечения. Электрохирургические устройства менее предпочтительны, т.к. уступают в точности манипуляций лазерам.

Глазная розацеа

При глазной розацеа  используются средства ухода за веками, препараты типа искусственной слезы  и пероральные тетрациклины. При умеренных и тяжелых случаях офтальморозацеа показаны глазные капли циклоспорина, назначаемые под контролем офтальмолога.

Мониторинг пациентов

Если в течение первых шести недель наблюдается значительное клиническое улучшение, пациенту, возможно, придется оставаться на терапии в течение как минимум шести месяцев. У пациентов, получающих пероральные антибиотики в течение шести месяцев при стабилизации или улучшении течения розацеа суточную дозу постепенно титруют  до минимальной и отменяют. Если реакция на антибиотик через 6 недель недостаточная, то назначается другой системный препарат (изотретиноин) или IPL-терапия.

Вывод

Розацеа может быть сложным для лечения заболеванием. Подбор терапии в соответствие с типом розацеа является важной частью в лечении. Информация о возможных триггерах обострения розацеа может позволить пациенту решить, какие из них важны для него. Одна из целей должна заключаться в том, чтобы по возможности быстрей перевести пациента с перорального на местное лечение. В терапии по показаниям используется лазерное лечение. Больных с офтальморозацеа следует своевременно направлять к офтальмологу.