Введение

Паразитарные заболевания — это кожные заболевания, вызываемые насекомыми, гельминтами, простейшими или кишечнополостными, которые могут быть паразитическими, а могут и не являться таковыми.

Учитывая относительно частое перемещение людей в разные регионы планеты, знания об этих заболеваниях становятся все более важными.

В этом обзоре будут рассмотрены основные клинические и терапевтические аспекты чесотки, педикулеза, миаза, тунгиаза, larva migrans, болезни Лайма и онхоцеркоза.

Чесотка

Чесотка - заразное заболевание. Этиологическим фактором является клещ Sarcoptes scabiei var. hominis.

Недавние молекулярно-эпидемиологические исследования показали, что чесотка вызывается S. scabiei var. hominis является исключительно заболеванием человека (он не поражает животных), и передача происходит при личном контакте, без привязки к возрасту, этнической принадлежности или полу. Передача инфекции фомитами встречается редко [1, 2].

Вспышки чесотки носит циклический характер, особенно в развитых странах. Интервал между циклами составляет приблизительно от десяти до 15 лет.

Согласно исследованиям образцов пыли из домов инфицированных пациентов, при нормальных условиях окружающей среды S. scabiei может выживать вне организма хозяина в течение 24-36 часов [1, 2].

Биология и морфология клещей

После спаривания самец умирает, а самка проникает в эпидермис, создавая борозды для откладывания яиц, вырабатывает фекалии.

За четыре-шесть недель самки могут отложить 40-50 яиц. После вылупления личинки шестиногих моллюсков покидают борозды. Количество взрослых клещей у инфицированного человека оценивается в 12 паразитов.

Клинические проявления

Зуд является основным симптомом чесотки, который усиливается ночью. В большинстве случаев этот симптом начинается незаметно, постепенно усиливаясь. Заболевание может поражать почти все тело; лицо поражается редко.

Характерное поражение линейное, серповидное и приподнятое, размером в несколько миллиметров; на одном конце может наблюдаться папулезно-везикулярное поражение, описываемое некоторыми авторами как “черное пятно”. Эти поражения чаще всего наблюдаются на боковых поверхностях пальцев, ладонных областях, кистях, запястьях и стопах.

Чесотка волосистой части головы не часто встречается у взрослых; однако она может сопровождать себорейный дерматит или напоминать его.

При отсутствии лечения эритематозно-папулезные поражения появляются в подмышечных впадинах, в области груди, на половом члене, ягодицах, межпальцевых промежутках, талии и стопах.

У пациентов с длительным сроком лечения могут наблюдаться папулезно-узловые образования красновато-коричневого цвета, в основном расположенные на гениталиях, подмышечных впадинах, туловище и локтях. Эти высыпания очень зудящие, и их регрессия происходит медленно, даже после надлежащего лечения.

Эти проявления называются узелковой чесоткой (рис. 1). Предполагалось, что в этих поражениях нет клещей. Однако недавние исследования продемонстрировали присутствие S. scabiei [3, 4]. У детей узелковая чесотка может имитировать мастоцитоз [5].

У новорожденных и детей раннего возраста могут поражаться лицо и волосистая часть головы, а также наблюдаться полимикроаденопатия шеи. Экзема или уртикарные поражения могут затруднить постановку диагноза, особенно у младенцев [6].

У пожилых людей кожная реакция на присутствие клеща может быть менее выраженной и вызывать нетипичные проявления. Поражения в области спины могут быть ошибочно приняты за старческий зуд. Сообщалось о везикуло-буллезных поражениях, которые клинически и гистологически сходны с буллезным пемфигоидом, у пациентов старше 6 лет без признаков истощения.

Корковая чесотка, также известная как норвежская чесотка, представляет собой клиническую разновидность чесотки, возникающую вследствие гиперинфекции клещами; при этом заболевании можно обнаружить более миллиона паразитов.

В настоящее время это наблюдается в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом, получающих химиотерапию, имеющих злокачественные новообразования и у реципиентов трансплантата. Частота этой клинической формы увеличилась у HIV-позитивных пациентов [7, 8].

Австралийские аборигены и носители вируса HTLV1 также относительно часто поражаются [9]. Клинически она характеризуется гиперкератотическими, покрытыми коркой поражениями с трещинами и утолщенными и дистрофичными ногтями (рис. 2). У этих пациентов могут наблюдаться вторичные инфекции.

В подавляющем большинстве случаев зуд очень сильный. Дифференциальный диагноз в основном проводится с болезнью Дарье и псориазом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с большинством зудящих заболеваний, таких как атопический дерматит, лекарственная сыпь, папулезная крапивница, укусы насекомых и пиодермия.

Диагностика

Всегда следует проводить непосредственное исследование в очагах, особенно в нетипичных случаях. На очаги поражения наносят две капли минерального масла, которые затем скарифицируют лезвием скальпеля или кюреткой, удаляя верхнюю часть борозды, которую помещают на предметное стекло.

Затем его исследуют под микроскопом при увеличении в 10 и 40 раз. Могут быть обнаружены клещ, яйца и/или фекалии. Перед исследованием под микроскопом на собранный материал можно нанести несколько капель 30%-ного раствора гидроксида калия.

PCR может быть полезна в клинически нетипичных случаях [10].

Дерматоскопия также может быть использована для обнаружения паразита (рис. 3) [11]. Эпилюминесцентная микроскопия является еще одним рекомендуемым методом визуализации клещей [12]; также могут быть использованы конфокальная микроскопия и оптическая когерентная томография [13].

Лечение

При лечении чесотки важно, чтобы все члены семьи прошли лечение, чтобы избежать повторного заражения.

Перметрин: синтетический, эффективный и нетоксичный пиретроид, выпускаемый в виде 5%-ного крема или лосьона. Его можно применять детям, взрослым, беременным женщинам и кормящим матерям.

Его следует наносить на все тело, от шеи до пяток. У детей его также следует наносить на волосистую часть головы и ретроаурикулярные области. Препарат следует наносить на ночь, в течение двух дней подряд. На третий день, утром, все постельные принадлежности следует снять и постирать.

Осажденная сера: рекомендуется в концентрации 5-10% в вазелине. Этот способ не вызывает побочных эффектов. Его можно применять детям, беременным женщинам и кормящим матерям. Его следует наносить на все тело в течение четырех дней подряд и смывать в течение дня.

Ивермектин: применяется системно. Это полусинтетический макроциклический лактон, подходящий для взрослых и детей старше 5 лет. Рекомендуемая доза составляет 200 мкг/кг, вводимая в виде однократной дозы, которую можно повторить через семь дней.

Пациентам с ослабленным иммунитетом следует назначать две дозы с интервалом в одну неделю. Это золотой стандарт в лечении корковой чесотки, при которой он сочетается с местными кератолитиками, такими как 5%-ный салицилированный вазелин.

Ивермектин также можно применять местно, в концентрации 1%, в пропиленгликоле или в виде лосьона. Его следует нанести на все тело и повторить через неделю [14].

В настоящее время исследуются новые лекарственные препараты. Применение лосьона Tinospora cordifolia показало сходную эффективность с перметрином, без каких-либо побочных эффектов при лечении [15].

Моксидектин - еще один перспективный препарат, эффективность и безопасность которого уже были продемонстрированы [16].

При лечении узелковой чесотки используются сильнодействующие местные кортикостероиды два-три раза в день. Также можно использовать окклюзию или инфильтрацию триамцинолоном (3-4 мг/мл) [17]. Местные пимекролимус и такролимус применялись в случаях резистентности к кортикостероидам с хорошими результатами [18].

В резистентных случаях, соблюдая законодательные ограничения, можно применять талидомид перорально в дозе 100 мг в день.

Педикулез

На людях могут паразитировать три вида подотряда Anoplura: Pediculus humanus capitis, этиологический фактор педикулеза кожи головы, Pediculus humanus, вызывающий платяной педикулез, и Pthirus pubis, лобковая вошь. Все они питаются кровью.

Этиология и патогенез

Головной педикулез. Этиологическим фактором является Pediculus capitis (рис. 4А). Слюна вши, вероятно, вызывает зуд, который возникает на коже головы.

Нимф и взрослых особей трудно разглядеть, но яйца, которые прикрепляются к волосам, легко распознаются (рис. 4Б).

Для облегчения диагностики можно использовать лампу Вуда и дерматоскопию.

Когда пациент жалуется на зуд кожи головы, не следует исключать педикулез [19].

Платяной педикулез. Жаля кожу, Pediculus humanus humanus вызывает зуд различной интенсивности, приводящий к появлению эритематозных пятен, папул, корок и ссадин, которые в основном наблюдаются на туловище, подмышечных впадинах и ягодицах. Может возникнуть вторичная инфекция, гиперпигментация и лихенификация. В Бразилии это заболевание также называют “болезнью бездомных”.

Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя или гнид в складках одежды.

Лобковый педикулез или фтириаз. Возбудителем является Pthirus pubis, который паразитирует на волосах генитально-анальной области и, в конечном счете, на волосах бедер, туловища, подмышечных впадин, бороды, ресниц, бровей и краевой области волосистой части головы.

Основным клиническим проявлением является зуд. Диагноз ставится путем обнаружения паразита на коже, обычно с головкой, вставленной в волосяной фолликул, или гнидами, прикреплёнными к основанию волоса.

В дополнение к ссадинам, на бедрах и туловище могут наблюдаться голубые пятна (голубовато-серые пятна), похожие на проявления платяного педикулеза.

Лечение

Головной педикулез. Основным методом лечения остаются местные педикулициды.

1%-ный шампунь с перметрином следует оставить на коже головы на 10 минут, а затем смыть. Пиперонилбутоксид 15% также можно использовать в качестве шампуня.

Также можно использовать перметрин 5%, наносить на кожу головы на ночь и снимать на следующий день. Обработку следует повторить через семь-десять дней, потому что в течение этого периода выводятся гниды. Малатион (0,5%) - фосфорорганический препарат, широко используемый в Англии.

В связи с растущей устойчивостью к пиретроидам были разработаны новые препараты для лечения педикулеза.

Спиносад — это инсектицид, состоящий из натуральной смеси тетрациклических макролидов, спинозина А и D. Он воздействует на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, вызывая возбуждение нейронов и последующий паралич вшей из-за нервно-мышечной рефрактерности после длительных периодов перевозбуждения.

Спиносад уничтожает популяции вшей, чувствительных к перметрину и устойчивых к нему. Он также обладает овицидным действием. Спиносад применяют в концентрации 0,9% в виде суспензии. Он был одобрен FDA в 2011 году для детей в возрасте от 4 лет и старше.

Системной абсорбции обнаружено не было. Его следует нанести на 10 минут, затем смыть. Лечение следует повторить через семь дней [20, 21].

5%-ный бензиловый спирт в минеральном масле стал первым нейротоксичным продуктом, одобренным FDA. По-видимому, он действует, перекрывая дыхательные пути вшей, что позволяет препарату оказывать удушающее действие на паразитов.

Поскольку он не является овицидным средством, следует провести две 10-минутные аппликации с интервалом в семь дней. Он одобрен FDA (категория B) и может использоваться с 6-месячного возраста [22].

Другой продукт, диметикон (4%-ный лосьон), был одобрен в 2006 году; позже он стал продаваться в виде жидкого геля. Механизм его действия до сих пор неясен. Препарат может закупорить дыхательные пути, и вши, таким образом, гибнут от удушья.

Другая гипотеза заключается в том, что он подавляет выведение воды, вызывая физиологический стресс и смерть паразита в результате паралича или разрыва внутренних органов [23]. Способ применения в соответствии с инструкцией по применению: гель следует наносить на 10-15 минут; лосьон - на 8 часов. Нанесение следует повторить через семь-десять дней. Он обладает овицидным действием [24, 25, 26].

Лосьон для местного применения с ивермектином 0,5% был одобрен FDA в 2012 году для лечения детей в возрасте от 6 месяцев и старше. Его следует нанести на 10 минут и сразу после этого смыть. Он обладает овицидным действием [27].

Использование шампуня на основе минерального масла и омыленного оливкового масла также было эффективным [28].

Однократная доза ивермектина в дозе 200 мкг/кг также была эффективной. Применение следует повторить через семь-десять дней.

Недавнее исследование рекомендовало использовать левамизол в качестве педикулицида [29].

Гниды должны быть удалены. Для облегчения удаления гнид можно использовать 50%-ный раствор уксуса, а также 8%-ный раствор муравьиной кислоты.

Щетки и расчески следует поместить в контакт с педикулицидами на 10-15 минут, а затем промыть горячей водой.

Платяной педикулез. Хорошая гигиена и стирка одежды способствуют выздоровлению.

Лобковый педикулез или фтириаз. Очаг можно обработать 5%-ным кремом с перметрином или 0,02%-ным кремом с дельтаметрином, нанести на ночь и удалить на следующий день. Рекомендуется использовать в течение двух дней подряд, повторяя через семь-десять дней.

Половые партнеры также должны пройти лечение. Привычка брить/депилировать воском эту область привела к уменьшению числа случаев.

В случае поражения ресниц препарат можно использовать два раза в день в течение восьми дней, механически удаляя гниды.

Дерматоз, вызванный блохами (пуликоз)

Укусы вызывают уртикарные элементы у несенсибилизированных лиц. При возникновении сенсибилизации, особенно у детей, слюнной антиген способен вызывать локальные и отдаленные поражения, вызывая острый зуд у детей и признаки почесухи Гебры [30].

Некоторые виды могут передавать бактерии-возбудители таких заболеваний, такие как чума, болезнь кошачьих царапин и бациллярный ангиоматоз.

Для лечения укусов блох показаны кортикостероидные кремы и, при необходимости, пероральные антигистаминные препараты [31, 32].

Для профилактики следует обработать помещение инсектицидом, а домашних животных обработать от блох.

Тунгиаз

Вызывается Tunga penetrans, самой мелкой из блох; ее размер в среднем составляет 1 мм, и она обитает в сухих и песчаных местах, особенно в сельской местности, в загонах для свиней и других видов скота. Основными хозяевами этих блох-гематофагов являются свиньи и люди.

После кормления самец покидает хозяина; оплодотворенная самка проникает под кожу, вводя свою голову и грудную клетку в эпидермис, оставляя снаружи дыхательные рыльца и отверстие для откладки яиц [33]. Яйца развиваются, и брюшко расширяется, формируется желтоватый узелок с почерневшим пятном в центре (рис. 5А).

Возникает зуд и, в конечном счете, боль. Очаги обычно наблюдаются на ногтевых валиках пальцев стоп, межпальцевых промежутках и подошвенных областях [34, 35, 36].

Когда возникает много близлежащих поражений, они напоминают пчелиные соты (рис. 5B и C). Могут возникать вторичные инфекции, и очаги поражения служат входными воротами для развития других заболеваний [37]. После того, как яйца полностью развились, блоха начинает откладывать их в течение двух недель; впоследствии самка погибает.

Лечение

Блоху удаляют иглой, а на рану наносят антисептик. В генерализованных случаях перорально применяют тиабендазол в дозе 25 мг/кг в течение десяти дней [38].

Профилактика заключается в ношении обуви.

Недавние исследования показали, что диметикон низкой вязкости (NYDA), применяемый в течение семи дней, эффективен и безопасен [39].

Дерматит, вызванный укусами клопов (цимицицидоз)

Все цимициды (постельные клопы) являются кровососущими паразитами птиц и млекопитающих. Две трети видов являются паразитами летучих мышей.

Род Cimex, включающий виды lectularius и hemiptera, является паразитом человека. Широко известные как постельные клопы, эти насекомые ведут ночной образ жизни и живут в щелях и полостях мебели и матрасов.

Ночью, особенно на рассвете, они кусают людей. Во время еды они вводят слюну, которая содержит антикоагулянт и анестетик.

Эти укусы чаще всего наблюдаются на лице, шее, предплечьях и кистях рук. Они вызывают крапивницу и зудящие поражения (рис. 6), часто расположенные линейно.

Могут возникать отдаленные сенсибилизирующие поражения, включая буллезные [40, 41].

Постельные клопы имеют важные общие черты с насекомыми-триатоминами, но неясно, включают ли эти сходства способность передавать Trypanosoma cruzi, вызывающую болезнь Шагаса.

Недавнее исследование продемонстрировало эффективную и двунаправленную передачу T. cruzi между хозяевами и постельными клопами.

Большинство постельных клопов, которые питались инфицированными мышами, заразились паразитом; большинство мышей были инфицированы после совместного проживания с постельными клопами. T. cruzi также передавался мышам после того, как фекалии инфицированных клопов наносились непосредственно на кожу хозяина.

Эти результаты свидетельствуют о том, что постельные клопы могут быть переносчиками T. cruzi [42].

Для лечения используется кортикостероидный крем, и, в зависимости от зуда, также могут быть использованы антигистаминные препараты. Постельные клопы должны уничтожаться с помощью инсектицидов.

В нескольких отчетах указывается на увеличение числа случаев во всем мире, в том числе в Европе и Соединенных Штатах [43, 44].

Миаз

Миаз характеризуется инвазией личинок двукрылых в кожу, слизистые оболочки и органы человека и животных.

Среди различных семейств двукрылых мухи заслуживают внимания, поскольку, помимо других заболеваний, они вызывают миаз.

В соответствии с эволюционным циклом двукрылых мух миаз подразделяется на первичный и вторичный.

У пациентов с первичным миазом личинки проникают в здоровые ткани. Эта разновидность называется фурункулоидным миазом. При вторичной форме, известной как полостной миаз, мухи откладывают свои яйца на кожные раны или в слизистую оболочку [45, 46].

Фурункулоидный миаз. Он наблюдается в тропических регионах американского континента, простирающихся от южной Мексики до северной Аргентины. Жизненный цикл D. hominis уникален. После спаривания самка улетает и захватывает кроветворную двукрылую муху. Она откладывает 10-50 яиц в брюшко жертвы, не влияя на ее способность летать [47].

Когда она попадает на кожу человека или животного, из яиц вылупляются личинки и попадают в организм хозяина через волосяные фолликулы или отверстие от укуса насекомого. Проникновение личинок обычно не замечается. В месте проникновения личинки возникает эритематозное, папулезное, зудящее и болезненное поражение.

Папула увеличивается в размерах, приобретая фурункулоидный вид, с незначительным изъязвлением и оттоком серозного экссудата. В это отверстие можно наблюдать хвост личинки. Личинки питаются тканью в среднем от пяти до 12 недель. По истечении этого срока личинки покидают хозяина и падают на землю, превращаясь в куколку.

Между 60 и 80 днями куколка превращается в крылатое насекомое. Личинку можно извлечь, надавив на очаг поражения (рис. 7) [47, 48].

Личинка активно перемещается, и пациенты сообщают о “жгучей боли” в этом месте. В конечном счете может развиться вторичная инфекция с абсцессом, целлюлитом и аденопатией.

Когда личинка покидает узелок, поражение регрессирует и заживает [47, 48].

Лечение заключается в удалении личинки, что может быть сделано путем сжатия узелка после небольшого разреза в отверстии поражения. Закупорка отверстия вазелином и наложение клейкой ленты, препятствующей дыханию личинки, облегчает ее удаление.

Способ лечения заключается в наложении разогретого бекона на место поражения – чтобы личинка могла дышать, она проникает в бекон.

Вторичный миаз. Вызывается личинками мух, которые не являются облигатными паразитами. В зависимости от того, где откладываются яйца, эти вторичные инфекции могут быть кожными или затрагивать другие области.

При случайном попадании яиц в организм может развиться кишечный миаз.

При кожной форме муха откладывает яйца на изъязвлённые участки кожи. Из яиц вылупляются и развиваются личинки.

Основными этиологическими факторами являются личинки мух Cochliomyia macellaria, C. hominivorax и других видов семейства Sarcophagidae и рода Lucilia [49].

Диагноз ставится клинически, так как личинки легко визуализируются. Традиционно лечение проводится путем удаления личинок после местного применения эфира.

Другим используемым методом является применение 1%–ного раствора ивермектина в пропиленгликоле - через 2 ч после нанесения очаг поражения очищается, а личинки удаляются [50].

Полостной миаз. В этих случаях муха откладывает яйца в естественные полости, такие как ноздри, ухо, глазницы и влагалище. Наиболее тяжелые случаи вызываются видом C. hominivorax.

Методом выбора является однократное введение ивермектина в дозе 200 мкг/кг.

До ивермектина использовали 1%-ный оксицианид ртути.

Демодицидоз

Вызывается Demodex folliculorum, клещом, который является голопаразитом волосяного фолликула. Эти клещи предпочитают участки с высокой выработкой кожного сала, такие как лицо и грудь.

Демодекс принимает участие в этиопатогенезе розацеа [51, 52, 53, 54]. Однако устойчивость клеща in vitro к высоким концентрациям метронидазола ставит под сомнение роль паразита в патогенезе розацеа [55].

Возможно, что из-за закупорки фолликулярного устья демодекс способствует воспалительной реакции, наблюдаемой при розацеа, способствуя размножению бактерий или индуцируя механизмы гиперчувствительности к антигенам клещей.

D. folliculorum приписывается патогенная роль при pityriasis folliculorum, дерматологическом заболевании, которое преимущественно наблюдается у женщин среднего возраста.

Этот дерматоз характеризуется наличием диффузной эритемы и фолликулита лица. Микроскопическое исследование свидетельствует о большом количестве клещей. Для лечения используются местные акарициды [51].

Папулезные или папулезно-пустулезные высыпания на лице, туловище и конечностях, наблюдаемые у лиц с ослабленным иммунитетом (HIV-инфицированные пациенты, дети с лейкемией и пациенты с грибовидным микозом), также были ассоциированы с демодексом [56, 57].

Эффективным является системное лечение ивермектином (200 мкг/кг массы тела, разовая доза) или метронидазолом в дозе 250 мг ежедневно с различной продолжительностью, в зависимости от реакции.

Кожная мигрирующая личинка

Его также называют серпигинозным линейным дерматитом, ползучей сыпью, земляным зудом, песчаным червем и зудом сантехника.

Заражение происходит, когда люди вступают в контакт с песком или почвой, загрязненными собачьими и кошачьими фекалиями.

Во время сезона дождей число инфицированных людей увеличивается, вероятно, из-за растворения собачьих и кошачьих фекалий, что способствует вылуплению яиц и проникновению личинок в кожу человека.

Заболевание возникает при проникновении через кожу личиночных форм собачьих и кошачьих нематод, которые, вероятно, проникают через кожу, скорее всего, путем секреции гиалуронидазы [58].

Бразильская анкилостома является наиболее распространенным этиологическим фактором. A. caninum, Uncinaria (европейские собачьи гельминты), Bunostomum (гельминты крупного рогатого скота) и Phebotumum stenocephala также могут вызывать это заболевание.

Клинические проявления

Поражения обычно линейные, приподнятые, эритематозные и серпигинозные (рис. 8А). Также могут появиться пузырьки и даже пузыри. Наиболее пораженными участками являются ступни, голени, ягодицы; реже это проявляется в других областях, таких как лицо, подмышки и половой член. Был описан один случай с поражением слизистой оболочки полости рта. Перемещение личинок вызывает сильный зуд [59].

При возникновении экзематизации и вторичной инфекции диагностика может быть очень сложной. В таких случаях сначала рекомендуется использовать наружную антиаллергическую терапию и антибиотики, при необходимости. Это сделает клинические проявления мигрирующих личинок более очевидными.

При поражении межпальцевых промежутков может наблюдаться мацерация. Это клиническое проявление можно спутать с дерматофитией стоп.

Также могут наблюдаться гематологические изменения с эозинофилией, которая в некоторых случаях достигает 30%. При тяжелых инвазиях (рис. 8B) личинки могут проникать в кровоток и вызывать синдром Леффлера, характеризующийся эозинофильной пневмонией, ассоциированной с эозинофилией крови [60].

Лечение

В зависимости от количества поражений и их локализации лечение может быть местным или системным. Пациентам с множественными поражениями или вовлечением гиперкератотических областей, таких как ладонно-подошвенные области, рекомендуется системное лечение.

Альбендазол в дозе 15 мг/кг/сут в течение трех дней является хорошим терапевтическим вариантом. Его применение не препятствует грудному вскармливанию, а риск для плода относится к категории С. Эффективность варьируется от 77% до 100% [61, 62].

Ивермектин в разовой дозе 200 мкг/кг также эффективен. В зависимости результата, та же доза может быть назначена повторно через семь дней [63].

Когда количество поражений уменьшается, и они локализуются на интактной коже, может быть показано местное лечение 5%-ной мазью с тиабендазолом.

Также используются углекислый газ или жидкий азот [64, 65].

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма (LD), также называемая боррелиозом Лайма, представляет собой клещевой зооноз, в основном вызванный представителями рода Ixodes, инфицированными спирохетами комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato [66]. В настоящее время в пределах группы sensu lato распознано 20 видов, шесть из которых ассоциированы с заболеванием человека: B.burgdorferi strictu sensu и B.mayonii (Соединенные Штаты); B.bavariensis, B. garinii, B.afzelli и B.spielmanii (Европа) [67].

Афцелиус в Швеции в 1909 году и Липшутц в Австрии в 1913 году описали первые случаи пациентов с центробежно растущими эритематозными бляшками, которые были названы хронической мигрирующей эритемой (CME) [68, 69]. В 1977 году Стир и соавт. наблюдали связь между CME и артритом.

Случаи были изучены в городе Лайм, штат Коннектикут (США). После этой публикации названия "Артрит Лайма" и "LD" стали популярными. В дополнение к связи с артритом, Steere и соавт. наблюдали неспецифические симптомы (недомогание, усталость, головную боль, лихорадку и другие проявления), а также сердечные, офтальмологические и неврологические симптомы [70].

В связи с тем, что кожные поражения не всегда развиваются в хронические, в 1989 году Детмар и соавт. предложили название мигрирующая эритема (ME), которое получило широкое распространение [71]. В Бразилии первые случаи были зарегистрированы в Манаусе Талхари и др. [72, 73].

Филгейра, Азулай и Флориан [74, 75, 76] также описали клинически сходные случаи в Рио-де-Жанейро. В 1992 году были описаны первые случаи у бразильских пациентов с суставными проявлениями, связанными с инфекцией B. Burgdorferi [74].

Патогенез

Этиологический агент ME/LD, спирохета, была впервые выделена Бургдорфером в 1982 году в кишечнике клещей Ixodes dammini [75]. Эта спирохета в настоящее время классифицируется как Borrelia burdorgeri sensu lato. Она был выявлена при биопсии поражений кожи, в крови, спинномозговой жидкости, синовиальной ткани, миокарде и тканях глаз пациентов с LD [12].

В Соединенных Штатах мыши и олени являются основными резервуарами этой спирохеты. Повышенные серологические титры антител к боррелиям наблюдались у лошадей, коров, овец и кошек.

В Бразилии дикие грызуны и другие млекопитающие, такие как скунсы, по-видимому, участвуют в эпидемиологическом цикле LD [76].

Основными переносчиками заболевания являются иксодовые клещи. В Европе наиболее распространен Ixodes ricinus, в то время как в Соединенных Штатах это Ixodes dammini, также известный как I. scapularis. В Бразилии клещ Ambylomma cajannense, как полагают, ответственен за передачу LD.

Однако не исключено участие других видов клещей. Эволюционными формами клещей, наиболее связанными с передачей боррелии, являются нимфы и взрослые клещи. Укусы нимф безболезненны, что объясняет тот факт, что многие инфицированные пациенты не помнят факта укуса клеща [77].

Клиническая картина

Кожные проявления LD делятся на ранние локализованные (мигрирующая эритема и лимфоцитома кожи); ранние диссеминированные первичные (ME и множественные лимфоцитомы, которые могут сопровождаться изменениями в других органах); и поздние (хронический атрофический акродермит) [78].

Дерматологические проявления

ME является основным ранним клиническим проявлением LD. Через 3-30 дней после укуса клеща на месте укуса появляется папула или небольшой эритематозный очаг, образующий бляшку с неровными краями и прозрачным, синюшным и/или чешуйчатым центром, который расширяется центрифугально и может достигать большого диаметра (рис. 9).

Распространенным явлением является быстрое прогрессирование поражений, которые могут достигать 20-30 см и более за несколько дней или недель. У большинства пациентов эти поражения протекают бессимптомно. При ME были описаны различные клинические проявления: рожистый, эритематозный, лихеноидный варианты [79].

Европейские случаи ME, как правило, проявляются небольшим количеством поражений и без тенденции к распространению [80].

В дополнение к ME, другим важным кожным проявлением ранней фазы LD является лимфоцитома кожи, также называемая доброкачественным лимфаденозом кожи, которая имитирует В-клеточную псевдолимфому.

Клинически она характеризуется единичным бугорком или эритематозной бляшкой диаметром от 1 до 5 см, обычно располагающейся на лице, ушной раковине, мошонке или ареоле соска молочной железы.

Лимфоцитома часто ассоциируется с инфекцией B. afzelli и B. garinii [81]. В 2007 году в Бразилии был опубликован случай кожной лимфоцитомы в сочетании с LD [82].

В этой острой фазе также могут наблюдаться системные проявления, такие как астения, артралгия, миалгия, кожная сыпь, аденопатия, спленомегалия и признаки раздражения менингеальной оболочки. Ранние проявления при LD могут исчезнуть без лечения, а проявления второй и третьей стадий могут проявиться через месяцы или годы после первоначального заражения.

Основные изменения включают поражение суставов, сердца, неврологические, офтальмологические проявления и поражения кожи. Реже поздние изменения могут возникать при наличии проявлений ME [83].

Среди поздних кожных проявлений хронический атрофический акродерматит (ACA), также известный как болезнь Пика-Герксгеймера, в большей степени связан с инфекцией B. afzelii и обычно встречается в Европе.

ACA чаще встречается у взрослых и может проявляться от шести месяцев до восьми лет после укуса клеща. Клинически это начинается с эритематозной бляшки, развивающейся вместе с атрофией кожи и хорошо визуализируемыми кровеносными сосудами, особенно на нижних конечностях. Также могут быть поражены лицо и туловище [84].

Другие дерматологические заболевания, ассоциированные с боррелиозной инфекцией

Инфекция B. burgdorferi была ассоциирована с другими дерматологическими заболеваниями, такими как бляшечная склеродермия, склероатрофический лишай, атрофодермия Пазини и Пьерини, кожная В-клеточная лимфома и кольцевидная гранулема [85].

В исследовании, проведенном в Манаусе в 2009 году, пациенты со склеродермией и атрофодермией Пазини и Пьерини были обследованы с применением методом иммуногистохимии с использованием поликлональных антител против B. burgdorferi; присутствие спирохеты было подтверждено в образцах от пациентов с этими заболеваниями [86].

Диагностика

Диагностика заболевания основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика основана на серологических тестах (выявлении специфических антител) и/или на выявлении этиологического фактора. В дополнение к серологии важно провести гистопатологические и иммуногистохимические тесты, посев и, при возможности, PCR [87].

Обнаружение антител IgM или IgG против B. burgdorferi обычно используется для серологической диагностики и эпидемиологического анализа.

Наиболее часто используется иммуноферментный анализ (ELISA); однако он даёт ложноположительные результаты ввиду перекрестных реакций с возбудителями других заболеваний, таких как коллагенозы, лейшманиоз и сифилис.

Таким образом, в неэндемичных районах для постановки окончательного диагноза необходимо провести подтверждающее обследование, которое продемонстрирует присутствие возбудителя [88].

Гистопатологическое исследование поражений ME выявляет пролиферацию и расширение кровеносных сосудов в области центрального воспалительного инфильтрата, состоящего из макрофагов, тучных клеток, нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоцитов и единичных эозинофилов.

Также может наблюдаться лимфоцитарный васкулит. При длительно существующих поражениях может наблюдаться атрофия эпидермиса и дермы, а также уменьшение кожного воспалительного инфильтрата [89].

PCR была использована для обнаружения последовательностей нуклеиновых кислот боррелии с высокой специфичностью.

Однако чувствительность этого метода диагностики варьирует (20-81%). В 2008 году Cerar и соавт. продемонстрировали, что вложенная PCR с использованием гена флагеллина обладает более высокой чувствительностью, чем классическая PCR (64,6% против 24%).

Специфичность PCR выше, когда используются фрагменты поражений кожи или синовиальной оболочки. Она менее чувствительна, когда выполняется на парафиновых блоках, с использованием крови, синовиальной жидкости или спинномозговой жидкости [90].

Культивирование с использованием среды Барбура, Стронери, Келли (BSK) или их вариаций обладает 100% специфичностью, но относительно низкой чувствительностью. Учитывая трудности методики и контаминацию материала, результаты оказываются положительными примерно в 45% случаев [91].

В 2007 году с помощью специального иммуногистохимического анализа для выявления Borrelia sp., связанного с методом микроскопии с плавающим фокусом (FFM), Eisendle и соавт. установили, что полученные результаты превосходят вложенную PCR в идентификации боррелий (96% против 45,2%) при аналогичной специфичности (99,4% против 100%).

FFM состоит из одновременного исследования предметного стекла в нескольких плоскостях: горизонтальной и вертикальной, выдвижения и отвода объектива микроскопа с увеличением до 400× при ярком освещении. По мнению авторов, эти одновременные перемещения облегчают обнаружение боррелий [92].

В 2010 году, используя ту же методику, Талхари и соавт. впервые в Бразилии продемонстрировали наличие боррелий у пациентов с ME из Манауса, используя иммуногистохимию с поликлональными антителами против боррелии и исследование с помощью FFM [93].

Лечение

Лечение этого заболевания проводится в соответствии со стадией и клиническими проявлениями. У взрослых пациентов с локализованной LD, включая случаи ME без специфических неврологических проявлений, рекомендуемое лечение - доксициклин (100 мг, 2 раза в день), амоксициллин (500 мг, 3 раза в день) или цефуроксим аксетил (500 мг, 2 раза в день) в течение 14 дней.

Для детей и пациентов с гиперчувствительностью к доксициклину применяют амоксициллин в дозе 500 мг или 50 мг/кг/сут, 3 раза в день; цефуроксим в дозе 500 мг или 30 мг/кг/сут, 2 раза в день также можно применять в течение того же периода. Суставные проявления и случаи атрофического акродерматита лечатся теми же антибиотиками в течение 28 дней.

В случаях менингита и других проявлений ранней неврологической симптоматики LD рекомендуется внутривенное введение (IV) цефтриаксона по 2 г/сут или в/в кристаллического пенициллина G в дозе от 18 до 24 млн МЕ ежедневно в течение 14 дней.

Для лечения хронического эрозивного артрита рекомендуются сульфасалазин, хлорохин, метотрексат и кортикостероиды [80, 94].

Онхоцеркоз

Онхоцеркоз, также известный как “речная слепота”, является хроническим незаразным паразитарным заболеванием, характеризующимся наличием поражений кожи и часто тяжелыми поражениями глаз. Он вызывается филяриальной нематодой Onchocerca volvulus [95].

По данным Всемирной организации здравоохранения (WHO), 198 миллионов человек подвергаются риску заражения в 31 эндемичной стране [96].

Онхоцеркоз является второй по значимости причиной инфекционной слепоты во всем мире. Примерно 99% лиц, инфицированных O. volvulus, проживают в странах Африки к югу от Сахары, в то время как остальные пациенты проживают в Йемене, Судане и Северной и Южной Америке.

В последнем случае онхоцеркоз был эндемичным в шести странах: Бразилии, Колумбии, Эквадоре, Гватемале, Мексике и Венесуэле [96].

В настоящее время единственным очагом онхоцеркоза в Северной и Южной Америке, признанным WHO, является пограничный регион между Венесуэлой и бразильскими штатами Рорайма и Амазонас, населенный представителями племени яномами [96].

С 1974 года Программа борьбы с онхоцеркозом, разработанная WHO и финансируемая Всемирным банком и Организацией Объединенных Наций, способствует борьбе с переносчиками и лечению онхоцеркоза ивермектином (используется программой с 1987 года) в 33 странах Африки [95].

В 2016 году более 133 миллионов человек, живущих в зонах риска, получили лечение от онхоцеркоза [97].

В 1990 году была реализована Программа ликвидации онхоцеркоза для Северной и Южной Америки, аналогичная африканской модели, с целью ликвидации этого заболевания в тринадцати эндемичных регионах Северной и Южной Америки [96]. С тех пор пациенты получали лечение ивермектином два или четыре раза в год.

В ноябре 2017 года считалось, что заболевание ликвидировано в 11 из 13 районов с активной передачей O. Volvulus [96].

Патогенез

Передача O. volvulus происходит при укусе насекомых рода Simulium. Они встречаются по большей части вблизи берегов рек, отсюда и название “речная слепота” [95]. Микрофилярии могут передаваться различными видами Simulium. В Бразилии основными видами являются S. guyanense, S. incrustatum и S. oyapockense [98].

Люди являются основными переносчиками этого заболевания. Жаля инфицированного человека, самки-гематофаги проглатывают микрофилярий, которые через две-три недели превращаются в инфицированных личинок.

Через 6-12 месяцев эти личинки развиваются во взрослых червей; самцы достигают 2-4 см в длину, а самки - 40-50 см.

Взрослые черви, самцы и самки, как правило, селятся в интерстициальных пространствах и жировой ткани, образуя онхоцеркомы. Они спариваются в этих местах.

После спаривания самки дают начало микрофиляриям, которые мигрируют в соединительную ткань, поверхностную дерму и глазное яблоко. Каждая самка может производить примерно миллион микрофилярий в год, которые живут до 2,5 лет. Взрослые самки могут жить от девяти до 16 лет [99].

Клиническая картина

В кожных покровах наиболее распространенным и ранним проявлением онхоцеркоза является хронический постоянный зуд, который может имитировать чесотку (рис. 10А). Часто встречаются участки с ссадинами, лихенификацией и гиперпигментацией. Это состояние известно как «кожа ящерицы» [100, 101].

Часты поздняя депигментация и ахромия, вторичные по отношению к хроническому зуду, особенно на нижних конечностях (так называемая «леопардовая шкура»). Атрофия может возникать на поздних стадиях заболевания, которая может быть легкой (рис. 10Б) или очень выраженной, приводя к увеличению мошонки и паховой грыже.

Паховые грыжи представлены «висячими» паховыми грыжами (рис. 11) [101, 102].

В некоторых случаях поражения ограничены определенным участком кожи, особенно на нижних конечностях - бедрах и ягодичной области. Это состояние известно как sowda.

Онхоцеркомы безболезненны, плотные, округлые или удлиненные и различаются по размеру (0,5–10 см в диаметре).

Эти поражения обычно локализуются в области таза, боковых поверхностей грудной клетки и нижних конечностей у африканских пациентов; в Северной и Южной Америке онхоцеркомы в основном наблюдаются на волосистой части головы, руках и грудной клетке [100].

Основными поражениями глаз являются кератит, иридоциклит, катаракта, хориоидоретинальные поражения, постнейритическая атрофия зрительного нерва и амавроз. Амавроз, вызываемый онхоцеркозом, чрезвычайно распространен в Африке, что приводит к большим социально-экономическим потерям [95, 101].

Диагноз

Диагноз онхоцеркоза основан на выявлении микрофилярий или взрослого червя при непосредственном осмотре. Процедура проста и проводится без анестезии: кожу зажимают между большим и указательным пальцами, чтобы предотвратить кровотечение во время сбора материала.

Берется поверхностный фрагмент кожи. Полученный образец кожи помещают в физиологический раствор и разделяют на небольшие кусочки с помощью двух скальпелей. Обнаружение микрофилярий производится под микроскопом без какого-либо окрашивания при увеличении в 40-50 раз (рис. 12) [101].

O. volvulus также можно увидеть при гистопатологическом исследовании поражений кожи и офтальмологическом осмотре. Используются обычные методы биопсии, фиксации 10% формалином и окрашивания гематоксилин-эозином [101, 102]. Микрофилярии могут быть идентифицированы с помощью исследования щелевой лампой [101, 102].

Недавно иммунологические методы были использованы для идентификации специфических антител против онхоцерков (ELISA и иммунофлуоресценция) и DNA онхоцерки (PCR) [103].

Лечение

Лечение заключается в основном в пероральном приеме ивермектина в разовой дозе 150 мкг/кг каждые шесть месяцев. Это микрофилярицидный препарат, и он не уничтожает взрослых червей, которые остаются живыми, производя новые микрофилярии [95].

Рандомизированное контролируемое исследование показало, что применение ивермектина каждые три месяца привело бы к уничтожению большего числа взрослых паразитов женского пола, что еще больше снизило бы передачу O. volvulus [104].