ВВЕДЕНИЕ

Саркоидоз – это системное воспалительное заболевание, которое сопровождается образованием гранулём без казеоза, с вовлечением в процесс нескольких органов. Наиболее часто при саркоидозе поражаются легкие и внутригрудные лимфатические узлы. Однако в патологический процесс также нередко вовлекаются и другие системы, в том числе и центральная нервная система.

Онкогематологические заболевания и злокачественные солидные опухоли, включая меланому, ассоциированы с саркоидозом. Считается, что у онкобольных риск развития саркоидоза выше, а у пациентов с первичным саркоидозом, имеется повышенный риск развития онкологических заболеваний. У одних пациентов саркоидоз был выявлен одновременно с онкопатологией, либо был обнаружен в течение последующих 12 месяцев. У других пациентов системная противоопухолевая терапия была фоном для  развития саркоидоза.

В данной статье описывается клинический случай пациента, у которого были одновременно обнаружены кожный саркоидоз и меланома in situ. Также в статье приводится обзор литературы по данной теме.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В марте 2014 года на прием с целью дообследования обратился 54 – летний мужчина, имеющий в анамнезе кардиомиопатию, с жалобами на периодический шум в ушах, головокружение и тошноту в течение одного месяца. Со слов пациента стало известно, что он лечился Меклизином, при применении которого состояние у него улучшилось. Кроме того, он предъявлял жалобы на периодические стреляющие боли и онемение в левой ноге. Неврологических расстройств при обследовании выявлено не было.

В мае 2014 года он обратился с жалобами на высыпания на коже лица, груди и конечностях. При осмотре были обнаружены множественные кератозы, очаг на коже в области правой локтевой ямки, размером 1.5х0.5 см, красно – коричневого цвета, который появился не менее года назад (Рис.1). Кроме этого, на коже левой икры имеется очаг фиолетового цвета, размером 2х1 см, кольцевидной формы,  с чешуйками на поверхности, который появился 2 месяца назад (Рис.2); годом ранее на этом месте уже обнаруживали очаг, который регрессировал при применении топических ГКС. Из очагов на левой икре и правой локтевой ямки была взята биопсия.

Рис.1. а) вид вдали б) вид вблизи.  Красно – коричневая бляшка на коже правой локтевой ямки у 54 – летнего мужчины. Диагноз: меланома in situ.

Рис.2. а) вид вдали б) вид вблизи. Кольцевидный очаг фиолетового цвета на коже левой икры. Диагноз: кожный саркоидоз.

При гистологическом исследовании ткани из правой локтевой ямки было выявлено широкое распространение атипичных меланоцитов, расположенных по отдельности и  в виде «гнезд» неправильных размеров вдоль дермо – эпидермального соединения (Рис.3). При иммуногистохимическом окрашивании выявлены: область непрерывного роста клеток, очаги педжетоидного распространения, выделяющие меланомный антиген, распознаваемый Т – клетками (MART – 1), область негативного окрашивания цитокератина АЕ1/3 в педжетоидных меланоцитах. В поверхностном сосочковом слое обнаруживается фокус невоидных меланоцитов (Рис.4). Данные признаки согласуются за меланому in situ на месте сложного невуса. Очаг поражения иссекают без осложнений и рецидивов.

Рис.3. Биопсия образца из правой локтевой ямки. Широкое распространение умеренно атипичных меланоцитов, расположенных по отдельности и в виде «гнезд» вдоль дермо – эпидермального соединения.

Рис.4. Иммуногистохимия образца из правой локтевой ямки. Область непрерывного роста клеток, очаги педжетоидного распространения, выделяющие меланомный антиген , распознаваемый Т – клетками (MART – 1).

Гистологическое исследование кожи из левой икры. Выявлены саркоидные гранулемы, состоящие из эпителиоидных гистиоцитов, располагающиеся в поверхностных слоях дермы. Клетки Лангерганса отсутствуют. Участки гиперкератоза и гиперплазии вышележащего эпидермиса. Вдоль дермо – эпидермального соединения обнаруживается лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат. Единичные веретенообразные гистиоциты в верхних отделах дермы. Веретенообразных и эпителиоидных гистиоцитах позитивно окрашенные CD68 и негативно для цитокератина АЕ1/3 (Рис.5). Клиническая картина, гистология согласуется с диагнозом кожного саркоидоза. Пациент применял местно 0.05% крем Бетаметазона дипропионата 2 раза в день в течение двух недель, в результате терапии очаг регрессировал.

 Рис.5. а) малое увеличение б) высокое увеличение. Саркоидная гранулема из кожи левой икры. На малом увеличении – гиперплазия и гиперкератоз вышележащего эпидермиса; лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат.

В июле 2014 года пациент возвращается на дообследование. Результаты лабораторных анализов были в норме: ангиотензин – превращающий фермент: 22 мкг/л, СОЭ: 7 мм/ч, натрий в сыворотке крови: 139 мг – экв/л, калий в сыворотке крови: 3.9 мг – экв/л, кальций в сыворотке кальция: 9.5 мг – экв/л, АЛТ: 16 МЕ/л, АСТ: 13 МЕ/л, глюкоза крови: 114 мг/дл.

Диагностика органов грудной клетки заключалась в проведении рентгенографии и компьютерной томографии. Эти методы диагностики были без особенностей. При сканировании с галлием – 67  были выявлены множественные рассеянные очаги в плевре и субплеврально; очаговое помутнение по типу «матового стекла» вокруг сосудисто – бронхиальных пучков в левой верхней доли; фиброз и лимфаденопатия в левой нижней доли. Эти данные свидетельствуют о развитии легочного саркоидоза 1 стадии.

Жалобы на периодический шум в ушах, головокружение, тошноту  и онемение левой ноги сохранились. На основании системности процесса (кожный и легочной саркоидоз) пациенту был выставлен диагноз нейросаркоидоза. Обследование нервной проводимости и использование электромиограммы оказались в норме. В спинномозговой жидкости был выявлен повышенный уровень белка (65 мг/дл) и повышенный уровень глюкозы (77 мг/дл); однако, уровень воспалительных клеток был в норме. Компьютерная томография периорбитальной области показала небольшое количество слизи и утолщение вдоль левого слухового прохода выступающей над частью барабанной перепонки; компьютерная томография головы показала воспаление наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Данные компьютерной томографии периорбитальной области и головы свидетельствовали в пользу нейросаркоидоза.

Было начато лечение системными ГКС (Преднизолон) по 40 мг ежедневно. Постепенно неврологическая симптоматика начала регрессировать. Одновременное обнаружение меланомы и системного саркоидоза дало основание для постановки диагноза  меланома – ассоциированный саркоидоз.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Кожные проявления саркоидоза

Поражения кожи при саркоидозе разделяют на две группы: специфические и неспецифические. Неспецифические кожные симптомы представляют собой реактивные изменения, при которых не обнаруживаются саркоидные гранулемы и характерные для проявления острого саркоидоза. При специфических поражениях кожи обнаруживаются саркоидные гранулемы в дерме и/или подкожной жировой клетчатке, и они свойственны хроническому течению саркоидоза [1].

Узловатая эритема представляет собой главный неспецифический кожный признак саркоидоза [2]. Узловатая эритема преобладает у лиц со светлой кожей, и представлена эритематозными узелками от одного до пяти сантиметров в диаметре, расположенные на передней поверхности голеней. Зачастую узловатая эритема сопровождается лихорадкой, арталгиями, хронической усталостью. Как правило, высыпания саморазрешаются в течение 2 – 6 недель и носят локализованный характер.  Однако при необходимости для симптоматического лечения возможно применение нестероидных противовоспалительных и антигистаминных препаратов [3]. К другим неспецифическим проявлениям саркоидоза относятся мультиформная эритема, нуммулярная экзема и кальциноз подкожной клетчатки [4].

Специфические поражения кожи при саркоидозе характеризуются полиморфизмом. Морфологически представлены папулами, бляшками, узлами и гипопигментированными пятнами. Действительно, кожный саркоидоз по праву можно назвать «великим имитатором» [5].

Папулезная форма является наиболее распространенным вариантом кожного саркоидоза. Интересно, что папулезная форма характеризуется благоприятным прогнозом. Папулезную форму необходимо дифференцировать с акне, ангиофибромой, кольцевидной гранулемой и красным плоским лишаем [1].

Ознобленная волчанка представлена фиолетовыми твердыми бляшками, располагающиеся на лице. Однако высыпания также могут располагаться и на пальцах. Этот клинический вариант   связан с персистенцией заболевания, и чаще встречается у женщин в Африке. Ознобленная волчанка может имитировать  красную волчанку, а также ринофиму при локализации высыпаний на носу [1].

Редким вариантом саркоидоза являются подкожные узелки. Однако, при выявлении данного варианта саркоидоза у лиц с онкозаболеванием, необходимо исключить метастазирование.  Подкожные узелки необходимо дифференцировать с эпидермоидными кистами и липомами [1].

Ихтиозиформная разновидность является еще одним редким вариантом кожного саркоидоза.  Ихтиозиформная разновидность характеризуется шелушащимися высыпаниями, которые чаще располагаются на нижних конечностях. При биопсии поврежденной кожи выявляются признаки, характерные для вульгарного ихтиоза, а также обнаруживаются саркоидные гранулемы.  У пациентов с ихтиозиформным вариантом, саркоидоз  часто принимает системный характер.

Кожный саркоидоз может развиваться в пределах рубцовой ткани. У 49 – летней женщины, которая ранее перенесла иссечение меланомы на левой руке, подкожные узелки были обнаружены на границы рубцовой и нормальной кожи [8]. При проведении биопсии были обнаружены неказеозные гранулемы в подкожной жировой клетчатке. Кроме того, в лабораторных анализах была выявлена повышенная концентрация ангиотензин – превращающего фермента [9]. Однако данная пациентка отказалась от лечения.

Нейросаркоидоз

Саркоидоз, поражающий любой отдел центральной или периферической нервной системы (нейросаркоидоз),  является редкой патологией. Однако, описывается клинический случай развития неврологической симптоматики у больного с онкологическим заболеванием [10]. Симптомы у данного пациента регрессировали при приеме пероральных ГКС.

Клиническая картина при нейросаркоидозе различна. Например, вышеуказанный пациент предъявлял жалобы на шум в ушах, головокружение и тошноту. У другого 36 – летнего мужчины с выявленной меланомой и Ипилимумаб – индуцированным нейросаркоидозом были жалобы на постоянные головные боли [10]. Таким образом, магнитно – резонансная томография является важным диагностическим инструментом для выявления вовлечения нервной системы при саркоидозе. Как сообщают Мерфи и соавт., МРТ – признаком нейросаркоидоза   является гиперинтенсивный сигнал от ткани в области турецкого седла и прилегающих тканей воронки гипофиза. К другим МРТ – признакам  относятся диффузные паренхиматозные поражения, утолщение мозговых оболочек и/или гидроцефалия [11]. К сожалению, из-за наличия у пациента кардиостимулятора проведение МРТ было невозможно, но при проведении компьютерной томографии головы и периорбитальной области  были обнаружены признаки, свидетельствующие о саркоидозе.

Саркоидоз, ассоциированный с онкозаболеваниями

 О связи саркоидоза и онкозаболеваний сообщалось около столетия назад. В 1917 году, в статье Херцхаймера описаны случаи обнаружения саркоидных гранулем у пациентов с раком молочной железы, прямой кишки и холедоха [12]. Однако Потриер наблюдал обратную ситуацию: развитие лимфогранулематоза у пациента  с ранее выявленным  саркоидозом [13].   Несмотря на эти заявления, масштабные исследования по взаимосвязи саркоидоза и онкопатологий не проводились вплоть до 1970  года.

В 1972 году Бринкер обследовал 1500 пациентов с онкологическими заболеваниями и у 5 из них также был выявлен системный саркоидоз [15].  Интересно, что заболеваемость саркоидозом в общей популяции значительно ниже и составляет 5 на 100000 [15]. Хотя целью исследования  Бринкер не преследовал выяснение корреляции между развитием саркоидоза и онкопатологии, его труд дал основание предполагать взаимосвязь между этими заболеваниями.

Два года спустя, Бринкер и Вилбек изучили уровень заболеваемости онкологическими заболеваниями у пациентов с ранее установленным саркоидозом. Они обнаружили, что у пациентов с саркоидозом легких значительно чаще развиваются лимфома и рак легких по сравнению с общей популяцией [16]. В дальнейшем Рейх и соавт. подтвердили результаты Бринкера и Вилбека и доказали взаимосвязь между саркоидозом и раком.  Действительно, исследователи пришли к выводу о том, что саркоидоз и онкозаболевания могут быть этиологически связаны друг с другом как минимум в четверти случаев [17].

Саркоидоз, связанный с меланомой

Различают два клинических варианта саркоидоза у пациентов с меланомой. Первый клинический вариант: лица, которые не получали системной противоопухолевой терапии по поводу меланому, именуются пациентами с меланома – ассоциированным саркоидозом (МАС) (Табл.1 [8,9,18,19,20,21,22,23,24,25]). Второй клинический вариант: лица с меланомой, которые получали системную противоопухолевую терапию и у которых впоследствии был выявленный саркоидоз, именуются пациентами с                   лекарственно – ассоциированным саркоидозом (Табл.2 [9, 10, 20, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39]). Кроме пациентов, представленных  в первой и второй таблицах, были обследованы еще 41 пациента с меланомой и саркоидозом, но по различным  причинам не вошедшие в первую и вторую группы [40,41,42,43,44,45]. Таким образом, саркоидоз, ассоциированный с меланомой, был описан у 80 пациентов.

Меланома – ассоциированный саркоидоз

Были проанализированы 17 клинических случаев меланома – ассоциированного саркоидоза. Было выявлено незначительное преобладание женщин (65%). Возраст пациентов: от 22 до 81 года, средний возраст составил 49 лет. Саркоидоз и метастазы меланомы были диагностированы в течение года у 10 из 17 пациентов (58.8%). Тем не менее, саркоидоз и меланома были выявлены одновременно или друг за другом в течение одного года у 7 пациентов.  Интервал между развитием меланомы и саркоидозом колебался от 0 до 23 лет, со средним интервалом около 3.5 лет. Интересно, что у 12 из 17 пациентов с МАС, меланома была установлена первым диагнозом, а позже был диагностирован саркоидоз. Тем не менее, не редко, когда развитие саркоидоза предшествует развитию меланомы. Действительно, имеются данные, которые свидетельствуют о том, что существует повышенный риск развития меланомы у пациентов с саркоидозом [40].

Меланома чаще развивалась на конечностях, но также могла появиться на лице, брюшной полости, грудной клетки и ушных раковинах. Толщина по Бреслоу у 16 пациентов колебалась от 0.0 мм до 5.5 мм; средняя толщина по Бреслоу составила примерно 1.91 мм. Всем пациентом было проведено хирургическое иссечение меланомы.

Признаки саркоидоза легких были выявлены у 16 пациентов. У 5 пациентов был выявлен кожный саркоидоз с вовлечением в процесс легких. У одного пациента кожный процесс был без вовлечения легких.   

У большинства пациентов диагноз легочного саркоидоза был установлен на основании рентгенографии грудной клетки и/или компьютерной томографии. Общим признаком была двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия. У пациентов с тяжелым течением саркоидоза были обнаружены легочная инфильтрация и фиброз. У некоторых пациентов для исключения метастазирования была проведена биопсия лимфатического узла средостения. Интересно, что у пациента, описанного в данной статье, рентгенограмма грудной клетки была без патологических изменений, поэтому для подтверждения системного саркоидоза была проведена компьютерная томография. Таким образом, для точной диагностики легочного саркоидоза порой необходимо сочетание диагностических методов таких как рентгенография, компьютерная томография и биопсия.

У всех шести пациентов с проявлениями кожного саркоидоза были выявлены специфические поражения кожи, в том числе подкожные узлы и бляшки фиолетового цвета. У большинства пациентов с МАС саркоидоз разрешается спонтанно. Тем не менее, у 40% пациентов требуется медикаментозное лечение для устранения симптоматики. 4 пациента применяли ГКС, 1 пациент – гидроксихлорохин и 1 пациент – сочетание ГКС и гидроксихлорохина. 

Лекарственно – ассоциированный саркоидоз

Были проанализированы 22 клинических случая с ЛАС. Соотношение мужчин и женщин было примерно равным и составило 55% и 45% соответственно. Возраст пациентов колебался от 16 до 70 лет, при этом средний возраст составил около 47.5 лет. Саркоидоз и метастазы меланомы были диагностированы в течение года у 17 из 22 пациентов (77.2%). Тем не менее, саркоидоз и меланома были выявлены одновременно или друг за другом в течение одного года у 5 пациентов.  Интервал между развитием меланомы и саркоидозом колебался от 0 до 14 лет, со среднем интервалом примерно 3.3 года.

Меланому чаще можно было обнаружить на конечностях, лице, спине и коже головы. У двух пациентов с распространенными метастазами первичный очаг меланомы был неизвестен. Толщина по Бреслоу колебалась от 1.45 до 5.04 мм, средняя толщина составила приблизительно 2.80 мм. Средняя толщина по Бреслоу у пациентов с ЛАС значительно выше, чем у пациентов с МАС.

Легочной саркоидоз был выявлен у 19 из 22 пациентов. Для подтверждения диагноза легочного саркоидоза и исключения метастазирования меланомы были проведены рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и/или позитронно – эмиссионная томография в сочетании с биопсией лимфатического узла средостения. Также у нескольких пациентов была проведена бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом. Кроме того, для выявления неказеозных гранулем у больных с подозрением на вовлечение в процесс дыхательных путей была проведена эндобронхиальная биопсия.  

Кожные проявления саркоидоза были обнаружены у 10 пациентов. 7 пациентов имели кожный саркоидоз в сочетании с легочным процессом, у 3 пациентов саркоидоз был представлен только кожными поражениями. Для очагов был характерен полиморфизм, от макулопапулезной сыпи до подкожных узелков. Примечательно, что ни у одного пациента не было выявлено неспецифических поражений кожи.

60% пациентов с ЛАС перенесли терапию интерферонами. К другим противоопухолевым препаратам, с которыми связано развитие саркоидоза, относились Ипилимумаб, Вемурафениб, Виндезин. Большинство пациентов после выявления саркоидоза были в состоянии принимать противоопухолевую терапию. Однако 7 пациентам пришлось прекратить противораковую терапию в связи с тяжелым течением саркоидоза. Кроме того, трем пациентам потребовалась симптоматическая терапия ГКС (два пациента) или комбинированная терапия ГКС с гидроксихлорохином (один пациент).

Патогенез развития онкологии у пациентов с саркоидозом

Аутоиммунный механизм

Аутоиммунный механизм при участии Т – клеток, Th1 порядка, фактора некроза опухолей играет основополагающую роль в развитии саркоидоза [37]. Однако патогенез саркоидоза у больных меланомой неизвестен.

Ультрафиолетовое излучение

Меланома и немеланомные раки кожи, ассоциированы с саркоидозом. Следовательно, ультрафиолетовое излучение, предположительно, может быть общим этиологическим фактором [40]. Интересно, что существующая связь между фактором некроза опухолей и ультрафиолетового излучения придает правдоподобности идее о том, что солнце является провоцирующим фактором МАС. Исследователи обнаружили, что ультрафиолетовое излучение не только вызывает повреждение клеток, но и определяет уровень фактора некроза опухолей, который в свою очередь способствует формированию гранулемы [22,46]. Однако, необходимо проводить дальнейшие исследования для того, чтобы понять природу взаимосвязи развития меланомы и саркоидоза.

Иммунологический механизм

Было проведено исследование, в котором принимали участие 10000 больных саркоидозом, и в 40% случаев в течение одного года были выявлены онкологические заболевания [47]. В частности, в этой исследуемой группе был высокий показатель заболеваемости раком кожи. 

Пациенты с ранее выявленным саркоидозом имеют повышенный рис развития онкологических заболеваний.

Кроме того, сочетание у пациентов саркоидоза и онкопатологии имеет неблагоприятный прогноз для лечения [48]. Таким образом, иммунологическая дисфункция может играть ключевую роль в развитии рака и саркоидоза. Было установлено, что начало саркоидоза связано с  опухоль – антиген – индуцированным клеточным ответом [20].

Снижение частоты заболеваемости раком легких  наблюдалось среди мужчин, которые были госпитализированы по поводу саркоидоза [49]. Ученые предположили, что это было связано с тем, что при выявлении саркоидоза, мужчины бросали курить, а это в свою очередь, снижало риск развития рака легких.  Их гипотеза была подтверждена исследованием, где также наблюдалось снижение распространенности заболеваний, связанных с употреблением табака у пациентов, которые бросили курить.

Кроме того, сообщается, что заболеваемость раком толстой кишки, почек и прямой кишки выше у пациентов с саркоидозом [49]. В других исследованиях описаны аналогичные выводы [16,47,48,50]. Таким образом, исследователи предполагают, что иммунологическая дисфункция может служить возможным механизмом развития онкологических заболеваний, ассоциированных с саркоидозом [49].

Хроническое воспаление и нарушение антигенного ответа

Было предположено, что хроническое воспаление и нарушение антигенного ответа способствуют развитию рака у больных саркоидозом [51]. Предположительно, миелоидные дендритные клетки, играющие центральную роль в ускользании опухоли от иммунного ответа, несут ответственность за развитие саркоидоза. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для выяснения роли иммунной дисфункции в развитии злокачественных заболеваний, ассоциированных с саркоидозом.

Роль противоопухолевой терапии

Предполагается, что использование интерферонов, Цисплатина, ИЛ – 2 в качестве противоопухолевой терапии, играет роль в развитии саркоидоза [50]. Считается, что активация макрофагов и Т – клеток является причиной интерферон – индуцированного саркоидоза; в частности, интерферон – альфа способствует развитию гранулем путем стимуляции Th1 – лимфоцитов [37]. Аналогично, Ипилимумаб способствует активации Т – клеток и снижению толерантности в неповрежденных тканях [33].

Вемурафениб и Виндезин связаны с развитием меланомы не иммунологическим механизмом.  Вемурафениб является мощным ингибитором BRAF – киназ, который подавляет передачу сигнала по связанному с митоген – активируемой протеинкиназой (МАРК) сигнальному пути. Действительно, Вемурафениб способствует развитию саркоидоза. Виндезин блокирует митотическое деление; в настоящее время, механизм, с помощью которого Виндезин приводит к развитию саркоидоза остается нерешенным. Поэтому, не исключено, что ассоциация между Виндезином и саркоидозом является случайной.

Диагностические ошибки

Саркоидоподобные реакции

У больных онкологическими заболеваниями могут развиваться саркоидоподобные реакции. В отличие от саркоидоза, для которого характерно развитие системности с или без поражения кожи, у пациентов с саркоидоподобными реакциями также выявляются саркоидные гранулемы в легких, коже, и/или селезенке, но они не соответствуют критериям системного саркоидоза.

К инфекционным агентам, связанные с саркоидоподобными реакциями, относятся вирус гепатита, микобактерии, пропионбактерии. К неинфекционным агентам, которые могут приводить к саркоидоподобным реакциям, относятся опухолевые антигены и неорганические соединения [5,52].

Аналогично, саркоидоподобные реакции также как и саркоидоз ассоциированы с развитием онкологических заболеваний. Это онкогематологические заболевания и солидные опухоли [50]. У больных злокачественными заболеваниями при саркоидоподобных реакциях саркоидные гранулемы обнаруживаются  в регионарных лимфатических узлах, вокруг опухоли или в строме опухоли [20]. В Японии у 48 – летней женщины меланома была сформирована на левом бедре, а саркоидоподобная реакция проявилась  на соседних и отдаленных участках, в том числе и подкожные узелки на левой руке [53].

Инфекционные заболевания, имитирующие саркоидоподобные реакции

Помимо опухолевых заболеваний, саркоидоподобные реакции также отмечаются у пациентов с инфекционным процессом. У 35 – летнего мужчины, у которого на лице образовалась саркоидная гранулематозная бляшка, было подозрение на системный саркоидоз. При обследовании была выявлена двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия. Однако, анализ секреции гамма – интерферона дал положительный результат на туберкулез. Действительно, у данной пациентки туберкулез и саркоидоз существовали одновременно [54].

К другим инфекционным заболеваниям, которые имитируют саркоидоподобные реакции, относятся кожный лейшманиоз, проказа, паракокцидиоидомикоз [55]. Для дифференциальной диагностики этих состояний может потребоваться культуральной исследование и иммуногистохимический анализ.

Поражение лимфатических узлов при саркоидозе и метастазировании меланомы

У пациентов с меланомой и одновременным развитием саркоидоза, последний может поражать лимфатические узлы и легкие, имитируя метастатический процесс [22]. У 35 – летнего мужчины с метастатической меланомой выявлена медиастинальная лимфаденопатия. Кроме того, единичные лимфатические узлы были увеличены в паховой области. Ультразвуковая биопсия левого пахового узла выявила признаки гигантоклеточной неказеозной гранулемы. Однако, при лимфодиссекции паховой области слева выявили не только саркоидные гранулемы, но и метастазы меланомы [18]. Аналогично, у 52 – летнего мужчины с метастатической меланомой и альфа – интерферон – индуцированным саркоидозом, который был неотличим от метастаз меланомы на позитронно – эмиссионной томографии, и потребовались множественные биопсии для подтверждения наличия саркоидных гранулем и исключения метастазирования меланомы [36].    

ВЫВОДЫ

Саркоидоз – это системное воспалительное заболевание, характеризующееся развитием неказеозных гранулем в одном или нескольких органах. Наиболее распространенными проявлениями саркоидоза являются кожные и легочные поражения. Однако, любой орган, в том числе и центральная нервная система, могут быть вовлеченными в системный процесс.

У пациентов с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями, включая меланому, имеется повышенный риск развития саркоидоза. Кроме того, установлено, что злокачественные заболевания чаще встречаются у пациентов,  которым ранее был поставлен диагноз саркоидоза. Препараты противоопухолевой терапии, в том числе интерферона и Ипилимумаб, способствуют развитию саркоидоза у некоторых пациентов с меланомой.

Возможная связь между меланомой и саркоидозом наводит на мысль о общим этиологическим фактором. Некоторые исследователи предполагают, что ультрафиолетовое излучение играет ключевую роль в активации воспалительного каскада, который способствует развитию саркоидоза и метастазированию меланомы. Однако, окончательный механизм патогенеза остается не ясен и требует дальнейших исследований.

Приложение

Таблица 1. Характеристика пациентов с МАС.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ЛАС.