Введение

Лейшманиоз кожи, вызванный паразитами Leishmania, передается через укус москита (sandfly). Укус выглядит сначала как обычный укус насекомого, затем медленно увеличивается в размерах, иногда до нескольких сантиметров в диаметре, и возможно образование язвы.

Заболеваемость кожным лейшманиозом (КЛ) в  Израиле в течение 90-х годов ХХ века была стабильная - 0,2 - 7 случаев на 100 000 населения, и большинство случаев были вызваны паразитом leishmania major. В последние годы наблюдается резкое увеличение заболеваемости болезни, и есть сообщения о вспышках заболеваемости в областях, где лейшмании ранее не было. Кроме того, имеет место увеличение числа случаев более тяжелого поражения кожи, вызванного другим видом паразита, leishmania tropica. Эндемичные районы этого возбудителя включают Иерусалим, Иудею и Самарию (в основном центральную Самарию) и Галилею, в том числе в области города Тверия, на севере Галилеи и в районе города Кармиэль.

Диагностика

Диагноз основывается на одном из следующих методов:

1. Обнаружение амастиготов лейшмании при цитологическом исследовании из участка поражения с окраской по Романовскому-Гимза.

2. Гистологическое исследование биопсии кожи, в том числе с использованием специфических методов (иммуногистохимия).

3. Посев на двухфазные среды, такие как Novy-MacNeal-Nicolle с последующим микроскопическим исследованием для выявления промастиготов возбудителя через 1-4 недели после посева.

4. Молекулярная диагностика методом ПЦР для выявления ДНК кинопласта (kinoplast DNA) лейшмании. Высокочувствительный тест, который позволяет определить род Leishmania (что невозможно для предыдущих тестов).

5. Клиника - типичные высыпания у пациентов, находившихся в эндемичных для лейшманиоза районах.

Лечение

Поражения кожи лейшманией обычно проходят без медицинского вмешательства. Высыпания, вызванные Leishmania major, проходят  в течение 6-12 месяцев, а Leishmania tropica - в течение двух лет. Поэтому в легких случаях, в зависимости от предпочтений пациента, можно подождать, когда заболевание пройдет само. Лечение может ускорить выздоровление и уменьшить образование рубцов.

Медицинское вмешательство может быть местным или системным. Системная терапия должна рассматриваться в следующих случаях:

1. Локализация поражений имеет важное эстетическое или функциональное значение.

2. Поражения располагаются в участках, которые затруднительны для местного лечения, например, вокруг глаз.

3. Большое количество высыпаний.

4. Поражения кожи приводят к функциональным расстройствам.

5. Наружное лечение не было эффективным.

6. Пациент имеет иммуносупрессию.

Наружное лечение:

Физические методы: криодеструкция, электрохирургическое лечение, лазерная аблация и фотодинамическая терапия.

Медикаментозная наружная терапия: мазь с паромомицином и внутриочаговые инъекции препаратом пятивалентной сурьмы (Пентостам®).

Опции системной терапии: Пентостам® (стибоглюконат натрия), амфотерицин-В (АмБисом® в/в), пентамидин, интерферон-гамма, противогрибковые препараты - азолы. Кроме того, есть сообщения о применении Аллопуринола и Пентоксифиллина как вспомогательное лечение в сочетании с Пентостамом (основной препарат на сегодняшний день). Недавно FDA утвердила другой препарат, Miltefosin для приема внутрь.

Более подробно – только о лечении, применяемом в Израиле.

Наружное лечение:

Внутриочаговые инъекции препаратом пятивалентной сурьмы (Пентостам®).

Раствор лекарства вводится без разбавления непосредственно в очаг в разных направлениях,  от периферии к центру, до 0,5 мл на один очаг. Лечение может быть болезненным, и перед введением препарата Пентостам можно провести инфильтративную анестезию раствором лидокаина. Повторные инъекции проводятся  через 1-3 недели до клинического выздоровления. У детей обычно требуется краткосрочный наркоз, и поэтому такой метод реже используется у детей.

Паромомицин (мазь Лейшкутан).

Смазывать дважды в день в течение 10-21 дней. Это лечение является более эффективным для поражений, вызванных leishmania major, чем leishmania tropica. Основной побочный эффект – сильное раздражение кожи. В этом случае можно временно прекратить лечение и назначить кортикостероидный крем (например, с мометазона фуроатом), пока не пройдет раздражение кожи, а затем продолжить лечение. Это лечение не подходит для поражений на лице ввиду воспаления кожи.

Криодеструкция.

Лечение проводится каждые 1-2 недели, в течение 20 секунд за один раз. Требуется от одной до семи процедур,  в зависимости от размера высыпаний. Лечение может привести к вторичной гиперпигментации, и не подходит для лечения поражений на лице и у детей.

Фотодинамическая терапия (ФДТ.)

После нанесениея крема, содержащего метил-аминолевулинат/аминолевулиновую кислоту под окклюзию в течение 3 часов, проводится облучение лампой красного цвета. Требуется от 4 до 10 процедур с перерывом 1-2 недели между лечением. Недавно опубликованные исследования показали, что этот метод также эффективен, когда вместо специальных ламп используется облучение обычным дневным светом. Этот метод лечения может провести пациент самостоятельно в домашних условиях.

Системная терапия

Пентостам® (стибоглюконат натрия).

Внутривенное введение в дозе 20 мг/кг в течение 21 дней. Этот метод является золотым стандартом в лечении лейшманиоза. Лечение этим препаратом может иметь много побочных эффектов. Требуется тщательное наблюдение во время введения препарата, и обычно лечение применяется в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Для лечения заболевания, вызванном leishmania major, может быть достаточным курс в течение 10 дней.

Липосомальный амфотерицин В (AmBisome®).

Внутривенное введение в дозе 3 мг/кг в течение 5 дней + дополнительный день через неделю. Преимущества: короткая продолжительность лечения почти в полном объеме, почти нет побочных эффектов. Лекарство имеет высокую стоимость, но с учетом сокращения дней госпитализации, экономически выгодно. Лечение особенно подходит для детей из-за небольшой длительности курса лечения. Стоимость лечения у детей также менее высока, потому что доза лекарства зависит от массы тела.

Miltefosine (Impavido®)

Перорально в дозе 150 мг (3 таблетки) ежедневно в течение 28 дней. Терапия одобрена FDA для лечения висцерального лейшманиоза, вызванного Leishmania brasieliensis complex. Ввиду того, что этот вид лейшмании в Израиле встречается редко, опыт лечения этим препаратом пока ограничен, но милтефосин разрешен к применению в Израиле, и лечение финансируется больничными кассами с 2015 года по следующим показаниям: (1) Лечение висцерального лейшманиоза; (2) Лечение больных кожным лейшманиозом, у которых другие методы оказались не эффективны. Для лечения этим лекарством требуется добровольное информированное согласие пациента, знакомство пациента с возможными побочными эффектами, тщательный мониторинг и отчетность о побочных эффектах (программа управления рисками).

Выводы

При определении оптимального лечения должны быть приняты во внимание возраст пациента, расположение и количество высыпаний, доступность их для лечения, а также вид возбудителя и предпочтения пациента. Следует иметь в виду, что в литературе ранее опубликовано  мало рандомизированных контролируемых исследований, а также что паразит может иметь различную чувствительность к лекарствам в разных регионах. Это не позволяет  рекомендовать единый подход к лечению лейшманиоза во всех странах.

Мы рекомендуем следующую тактику лечения [в Израиле]:

1.      Ввести Липосомальный амфотерицин В (AmBisome®) в список лекарств, финансируемых больничными кассами для пациентов с кожным лейшманиозом, которые требуют системного лечения.

2.      Miltefosine (Impavido®) как лекарство первого выбора у пациентов с лейшманиозом, которые не могут получать системное лечение внутривенно или путем внутриочаговых инъекций. Желательно отменить требование на программу управления рисками.

3.      Сделать рутинным метод диагностики лейшманиоза методом ПЦР, который является единственным тестом, позволяющим определить вид лейшмании с хорошей чувствительностью и за короткое время.