Чесотка является распространенным заболеванием кожи во всем мире, особенно в развивающихся странах. С данным заболеванием столкнулось около 130 млн человек (1). С увеличением миграции чесотка вновь стала одним из наиболее распространённых заболеваний в Германии, с которым приходится сталкиваться как врачам как в отделениях, так и при оказании неотложной помощи. Основным симптомом больных чесоткой является мучительный зуд, который обычно бывает особенно тяжелым ночью (2).

Чесотка передается самкой чесоточного клеща, которая зарывается в верхние слои эпидермиса, откладывает яйца, и гибнет через 30-60 дней. Примерно через 2-3 недели, половозрелые клещи выходят из яиц (3). Именно этот период оптимален для терапии веществами, не обладающими овицидным действием и недостаточно длительно сохраняются в коже. Клещи могут выживать приблизительно 2 дня вне ткани человека (4).

При обычной чесотке чесоточный клещ передается при достаточно длительном контакте кожи с кожей – не менее 10 минут (4). В отличие от этого, при норвежской чесотке, с миллионами клещей на коже, короткого контакта с пациентами и загрязненными предметами достаточно.

При заражении первые папулы появляются в течение 2-5 недель. Они имеют туннелеобразную или запятая-образную форму и длину от нескольких миллиметров до 1 см. Они встречаются в типичных местах, где роговой слой кожи тонкий, таких как межпальцевые складки, ареолы сосков, область пупка, и в области полового члена. Экзематозная реакция с рассеянными, свободными от клещей эритематозными папулами или папуло-везикулами, с сопутствующим выраженным зудом, является признаком клеточно-опосредованного иммунного ответа.

Расчёсывание, образование корки и возможная импетигинизация могут привести к полиморфной клинической картине за считанные недели. Это может сильно различаться по степени тяжести и может привести к бактериальным инфекциям. Еще одним признаком чесотки является зуд у контактных лиц. Диагноз подтверждается с помощью микроскопических признаков наличия клещей, яиц или продуктов жизнедеятельности клещей из кожных соскобов или на основании данных дерматоскопии (5).

Существует повышенный риск вспышек в учреждениях, в которых большое число людей живут в тесном контакте друг с другом. Особенно страдают дома по уходу за престарелыми, поскольку у пожилых людей с множественными заболеваниями легче формируются корки при чесотке в результате медикаментозной или возрастной иммуносупрессии и, поскольку уход за больными влечет за собой более частые и длительные контакты.

Во время крупных миграций, подобных наблюдаемым в настоящее время, распространенность чесотки среди беженцев несколько выше, чем среди населения Германии в целом. Вместе с тем риск вспышек низок, поскольку затронутые лица являются иммунокомпетентными, а обычные контакты с другими людьми недостаточны для передачи инфекции.

Поскольку иммунитет к чесотке не развивается, реинфекция является обычным явлением, если все соответствующие контактные лица, например, сожители и родственники, также не получают надлежащего лечения. Напротив, резистентность к скабицидным препаратам ещё не была подробно описана в Германии и редко встречалась ранее (6).

В настоящее время применяются следующие варианты лечения в Германии: перметрин 5% ежедневно, бензилбензоат 10%/25% ежедневно, и кротамитон 5%/10% ежедневно с системной терапией ивермектином (7). Последний был зарегистрирован в Германии и запущена на рынок весной 2016 года (8). Этот препарат проще в использовании и уже рекомендовал Немецкими клиническими рекомендациями по лечению больных норвежской чесоткой начале 2006 года (9). В отличие от местного лечения, например, перметрином, этот препарат обладает овицидным действием. Однако, он накапливается в эпидермисе.

В настоящем обзоре обобщены имеющиеся данные об эффективности распространенных противоскабиозных препаратов.

Методы

Проведен систематический обзор литературы для оценки имеющихся данных, сравнивающих эффективность и безопасность различных антискабиальных препаратов. Обзор проводился по Кохрейновскому методу (10).

Критерии включения и исключения

В обзор включены рандомизированные контролируемые исследования больных чесоткой. Были также проведены испытания, в ходе которых целые группы населения с высокой распространенностью чесотки получали терапевтическое и/или профилактическое лечение.

В исследованиях сравнивались при ежедневном применении бензилбензоат, кротамитон, ивермектин, перметрин и сера, а также, системное применение ивермектина. Плацебо-контролируемые исследования и исследования, которые сравнивали различные формы дозирования не были включены (Таблица 1).

Стратегия поиска

Три электронных базы данных (MEDLINE, MEDLINE In-Process, EMBASE [OvidSP], и Кохрановская библиотека [Wiley]) были задействованы (стратегия поиска) (ebox).

Отбор

Два автора (CD, SR) независимо проверили все найденные названия и резюме статей на соответствие критериям включения/исключения. Затем полные тексты отобранных публикаций оценивались на основе тех же критериев. Используя стандартный оценочный лист (MS Excel 2013), данные были извлечены одним автором (CD) и проверены вторым (SR). Разногласия были разрешены путем обсуждения с третьим автором (RNW). (рисунок.)

Статистический анализ

Полученные данные были проанализированы с помощью Review Manager (11). Для бинарных переменных в качестве меры лечебного эффекта был рассчитан относительный риск (RR) с выбранным доверительным интервалом 95% (95% ДИ). Расчет в Review Manager основан на методе Mantel–Haenszel (M-H).

Были изучены испытания, оценивающие одни и те же варианты лечения на предмет клинической сопоставимости и статистической неоднородности (I2), с тем чтобы рассмотреть возможность их объединения. Там, где статистическая неоднородность была, с I2 20% или выше, были запланированы анализы чувствительности. Испытания не объединялись, если I2 был 80% или выше (10).

Оценка методологического качества испытаний

Риск предвзятости оценивался с помощью инструмента оценки Кохрейновского риска предвзятости (RoB) (10). Потенциальный риск переоценки влияния в каждом случае был включен в обсуждение.

Результаты

Литературный поиск, проведенный 24 ноября 2015 года, дал 578 результатов. Было удалено 178 дубликатов, просмотрено 400 названий/резюме и рассмотрено 57 полных текстов на предмет соответствия критериям включения и исключения. Список из 35 исключенных исследований, включая причины исключения и ссылки, приводится в таблице 2. В последний раз результаты поиска были обновлены 24 июня 2016 года (автоматические оповещения), когда были идентифицированы еще 32 исследования.

В обзор были включены 16 публикаций (Таблица 3). В них сообщалось о 6 сравнениях различных веществ или о различных частотах введения, или о различных составах.

Также были найдены еще 8 исследований. Они удовлетворяют критериям включения, но описываются отдельно, поскольку их достоверность сомнительна (Таблица 4).

В таблице приводится упрощенная сводка по отдельным сравнениям. Это включает только самый низкий относительный риск с 95% доверительным интервалом и самый высокий относительный риск с 95% доверительным интервалом для каждого сравнения методов лечения.

Подробное описание результатов исследования, включая результаты по безопасности, а также отдельные данные можно найти в разделе eMethods, где отражаются результаты всех включённых исследований

Из-за статистической неоднородности (I2 более 80%) и клинической неоднородности результаты можно было объединить только по одному параметру. Исследования отличаются друг от друга с точки зрения их дизайна, частоты назначаемого лечения и/или определения параметров результата (table 3).

Следующие заключения можно сделать от сравнения различных ежедневных схем лечения: после 2 недель терапии было установлено, что однократная доза перметрина соответствовала эффективности кротамитона, но после 4 недель, эффективность была выше, чем у кротамитона (12). При двукратном нанесении в течение 4 недель не было выявлено преимуществ какого-то конкретного препарата (13).

В сравнении ежедневного применения ивермектина и ежедневного использования перметрина, ни было установлено какой препарат является эффективнее.

Не было установлено различий в эффективности между препаратами серы и бензилбензоатом. Единственное найденное отличие было в пользу трехкратного применения препаратов серы по сравнению с однократным применением; однако, возможное раздражение кожи, запах серы и частота применения ограничивают ее использование.

Были также проанализированы 3 исследования, описывающие сравнения наружных и системных методов лечения. В общей сложности в 6 исследованиях описаны результаты через 2 и/или 4 недели эффективности местного перметрина по сравнению с системным ивермектином. Эффективность была сопоставима, хотя исследования различались по дизайну и другим факторам. О частоте назначения повторных курсов не сообщается.

В 5 исследованиях описывалась эффективность ежедневного нанесения бензилбензоата в сравнении с системным применением ивермектина. Сравнение выявило неоднородность полученных данных, поэтому однозначного вывода сделать не удается (eMethods).

Было установлено, что топический ежедневное нанесение топического ивермектина соответствовало по эффективности системному ивермектину, но только в одном исследовании приводятся эти данные.

Были проведены два исследования, посвященных лечению смешанных популяций—подтвержденные случаи чесотки и профилактическое лечение незаражённых лиц. Различий по эффективности различных серосодержащих препаратов выявлено не было. В отличие от этого, через 12 месяцев лечение системным ивермектином превосходило перметрин по эффективности.

Оценка риска предвзятости

Риск предвзятости был оценен как “неясный” в 14 испытаниях и “низкий” в 2 испытаниях (12, 20) (Диаграмма). Таким образом, доверие авторов к результатам отдельных исследований является одинаковым для всех сравнений.

Предвзятость публикации не может быть исключена, поскольку поиск неопубликованных или незарегистрированных исследований не проводился. К экспертам по данному вопросу обращений не было.

Обсуждение

В 16 включенных исследований не было выявлено значимой разницы в плане эффективности и переносимости препаратов. Было установлено, что кротамитон и перметрин обладали эффективностью, аналогичной топическому перметрину и системному ивермектину. Несмотря на отсутствие овицидного эффекта при однократном приеме ивермектина, в большинстве исследований эффективность после 2 нед приёма была сопоставима с эффективностью однократного нанесения топических овицидных препаратов, таких как перметрин.

Однако между включенными исследованиями были значительные различия с точки зрения частоты использования препаратов и дизайна исследования. Сравнение бензилбензоата и ивермектина, например, дало различные результаты; это делает невозможным сделать однозначные выводы.

Следует критически отметить, что одна статья, опубликованная на русском языке, не была включена по причинам стоимости. Это исследование и ещё восемь исследований с сомнительной достоверностью, вероятно, не оказали бы никакого или лишь незначительного воздействия на общие выводы настоящего обзора.

Включенные в данный обзор исследования не дают однозначного ответа на вопрос о необходимости повторного лечения. Не хватает исследований для ответа на этот вопрос; кроме того, часто не сообщается о повторном лечении.

При определенных условиях следует рекомендовать повторное лечение для обеспечения эффективности терапии, а также для разрыва инфекционной цепи. Повторное лечение особенно рекомендуется в случаях нрвежской чесотки, тяжелой чесотки с большим количеством элементов сыпи, обусловленных формированием чесоточных ходов, пациентов с иммуносупрессией, при сомнении в соблюдении рекомендаций по лечению и вспышек чесотки в домах престарелых и ситуациях при инфицировании нескольких человек (5).

При лечении больших популяций с высокой распространенностью чесотки системный ивермектин, по-видимому, превосходит местные методы лечения (26). При лечении больших групп пациентов вопросы практического характера является существенными. Однократное пероральное применение таблеток значительно проще, чем нанесение крема на всё тело. Это также имеет важное значение с учетом возросшего риска реинфекции в жилищах с ограниченным пространством и физическим контактом между отдельными лицами.

Лечение контактных лиц важно для долгосрочного успеха лечения (2, 5). В клинических руководствах рекомендуется, как правило, осмотр контактных лиц, в частности, членов семьи больного.

Немецкое руководство рекомендует перметрин для лечения неосложнённой чесотки (5), так как он применяется локально и обычно должен использоваться только один раз. Основываясь на наших выводах, не может отдаваться предпочтение перметрину или кротамитону с точки зрения эффективности—кротамитон является потенциальной альтернативой, согласно нашему анализу. Руководство рекомендует его в качестве варианта для терапии второй линии лечения младенцев, беременных женщин и кормящих женщин (5). Среди этих групп пациентов испытаний не проводилось. В немецких клинических руководствах рекомендуется выход детей в школы, а взрослых на работу после завершения курса терапии.

Последующие обследования на наличие новых высыпаний должна быть выполнена через 2 недели и по крайней мере через 4-6 недель после лечения (конец жизненного цикла клещей). Кроме того, лечение следует повторить, если все еще есть признаки активного процесса, такие как новые папулы, обусловленные чесоточными ходами или микроскопическими или дерматоскопическими доказательствами наличия живых  чесоточных клещей через 14 дней (или более) после лечения.