Введение

Кератоакантомы (КАs) представляют собой новообразования низкой степени злокачественности, происходящие из сально-волосяной единицы с низким риском метастазирования [1].

Факторы риска их развития включают иммуносупрессию, облучение и травму. Эти эруптивные опухоли, как правило, одиночные по своей природе и имеют диаметр от одного до двух сантиметров [2].

Однако варианты KAs, такие как keratoacanthoma centrifugum marginatum (KCM) и гигантские KAs, могут быть намного больше и достигать 20 см [3].

Эти новообразования имеют те же факторы риска, что и менее редкие варианты КА. Из-за своего быстрого распространения и размера КCМs часто имеют местнодеструктивный и обезображивающий рост. Однако, как менее редкие варианты KA, KCMs имеют низкий риск метастазирования [4].

Основные клинические характеристики включают прогрессирующий периферический рост и приподнятые гиперкератотические края с более светлой и атрофической центральной частью. Спонтанный регресс при этих новообразованиях наблюдается редко. Кроме того, KCMs обычно больше, чем другие варианты КА, гигантская КА [4].

После постановки диагноза хирургическое удаление является методом выбора. Здесь мы описываем клинический случай пациента с большой КCМ и приводим обзор литературы.

Краткое описание

У 61-летнего мужчины на левом предплечье появилась быстро увеличивающаяся бляшка. Он сообщил, что это началось как поражение “размером в четверть имеющегося сейчас” 1,5 года назад. Новообразование оставалось стабильным в размерах в течение одного года, а затем быстро увеличилось в течение последующих шести месяцев.

Перед обследованием в нашей клинике пациента осмотрел другой врач, и биопсия кожи показала псевдоэпителиоматозную гиперплазию, свидетельствующую о грибковой инфекции. Однако последующее культуральное исследование на грибы было отрицательным, и эмпирическая терапия итраконазолом показала минимальное улучшение. Осмотр кожи выявил экзофитную бляшку в форме кратера с выступающими приподнятыми краями размером 14,0 ×9,5 см на левом предплечье (рис. 1).

Биопсия выявила эндофитную, очагово-кратерообразную плоскоклеточную пролиферацию, состоящую из кератиноцитов со стекловидной эозинофильной цитоплазмой с лежащим в основе лимфоплазмоцитарным воспалением (рис. 2).

Повторные исследования на бактериальные, грибковые и атипичные микобактериальные культуры были отрицательными. После обсуждения вариантов лечения было выполнено хирургическое иссечение по краю очага и дефект был устранен с помощью кожной пластики. Сочетание гистопатологических данных и характерных клинических проявлений подтвердило диагноз краевой центробежной кератоакантомы.

Обсуждение клинического случая

Краевая центробежная кератоакантома впервые была описана в литературе в 1962 году Мидзински и Козакевичем [5].

Однако Белисарио приписывают то, что он описал KCM как отдельную нозологию в 1965 году. В случаях, описанных Белисарио, самое крупное поражение достигало 7 см в диаметре, и большинство из них спонтанно рассасывалось в течение 12 месяцев [6].

Однако в более поздних сообщениях о случаях заболевания описаны поражения, которые постепенно увеличиваются в течение многих лет без инволюции [3,4]. Факторы риска её развития соответствуют факторам риска типичных KAs и плоскоклеточных карцином (SCC), которые включают ультрафиолетовое облучение, курение, другие химические канцерогены и травмы [3].

Клинически КCМ известен своим прогрессирующим периферическим ростом с приподнятыми кератотическими папулами и малоизменённой центральной частью с атрофией. В дополнение к её тенденции к быстрому расширению, ключевой отличительной характеристикой между KA и KCM является то, что последняя редко подвергается спонтанной регрессии [3,4].

Гистологически эти новообразования обычно проявляют псевдоэпителиоматозную гиперплазию с удлинением ретикулярных гребней и неспецифическим воспалительным инфильтратом, содержащим лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы [7].

Из-за своей редкости и общих характеристик с другими кожными поражениями КCМ представляет собой диагностическую проблему. Дифференциальный диагноз часто включает, среди прочего, глубокие микозы, атипичные микобактериальные инфекции и ботриомикоз. Обширные список заболеваний для дифференциальной диагностики требует от клиницистов наличия высокого уровня настороженности для постановки диагноза KCM.

В случаях диагностической неопределенности или невозможности проведения медикаментозной терапии для установления диагноза часто требуются серийные биопсии [8,12].

Классические гистологические данные в правильно определённых клинических условиях, как упоминалось выше, помогают в постановке диагноза КCМ. В некоторых случаях микробиологические окрашивания периодическими кислотами Шиффа (PAS), по Граму, кислотоустойчивым красителем (AFB) и по Fite могут помочь в проведении обследования и исключить микроорганизмы как основную этиологию.

Одиночные КCМ чаще всего присутствуют на открытых солнцу поверхностях головы и шеи, а также на верхних и нижних конечностях [4,7-10]. Размеры этих поражений различны, в некоторых сообщениях описываются поражения краевого типа размером от 5,0 см × 5,0 см до 20,0 см × 14,0 см [9,10].

Учитывая такую вариабельность, не следует полагаться только на размер в качестве диагностического критерия. Были сообщения о множественных КCМ у одного и того же пациента, у которых очаги поражения были меньшего размера, варьируя от 2,0 до 8,0 см в диаметре [11-13].

Более того, это, как правило, заболевание взрослых, и только в одном задокументированном случае у ребёнка описаны множественные КCМ на нижних конечностях [14].

Клиническая картина множественных KA-подобных поражений требует рассмотрения различных синдромов, связанных с KA, включая синдром Мьюира-Торре (MTS), случай типа Гржибовского и KAs типа Фергюсона-Смита.

При МТS присутствуют множественные кератоакантомы и аденомы сальных желез, обычно проявляющиеся в виде узловых поражений на голове, волосистой части головы и веках [15]. Однако спонтанная инволюция кератоакантом обычно наблюдается при МТS, часто в течение 6 месяцев.

Эруптивная кератоакантома Гржибовского также характеризуется спонтанным рассасыванием с образованием в результате атрофических рубцов. Они могут сопровождаться сотнями или тысячами более мелких папулезных поражений [16]. KAs типа Фергюсона-Смита также может включать множественные эруптивные поражения, подобные KA, включая KCMs.

Этот синдром, ассоциированный с кератоакантомой, обычно начинается в подростковом возрасте с острого появления кератоакантом, за которым следует инволюция и повторное появление поражений в течение нескольких лет [17].

Золотым стандартом терапии стандартного KAs является хирургическое иссечение, приводящее к наименьшей частоте рецидивов [1]. Однако, учитывая размер большинства КCМ, хирургическое вмешательство может оказаться неосуществимым. В таких ситуациях часто отдается предпочтение медикаментозной терапии. Сообщалось, что пероральные ретиноиды с переменным успехом применяются при KCMs, с результатом от полного до частичного регресса [4,12].

Внутриочаговое введение метотрексата и блеомицина также показало свою эффективность при лечении этих поражений [11,18]. Из-за отсутствия стандартизированных протоколов лечения KCMs необходим подход, ориентированный на пациента, с тщательным мониторингом терапевтического ответа.

Выводы

Краевая центробежная кератоакантома представляет собой локально деструктивное новообразование с характерным периферическим ростом с центральным разрешением и атрофией. В ситуациях, когда опухолевая нагрузка не позволяет выполнить хирургическое удаление, могут быть реализованы различные фармакологические варианты лечения.

Этот случай демонстрирует течение KCM, подчеркивая необходимость проведения серийных биопсий в случаях с неопределенностью диагноза и невосприимчивостью к другим методам лечения.