Введение

«Изотретиноин - находка для пациентов с рубцовыми акне», - отметил Стивен Р. Фельдман в своем редакционном комментарии. Изотретиноин, производное витамина А ( ретинола), широко используется при лечении обыкновенных акне и обладает многими фармакологическими свойствами, влияющими на образование эпидермиса, сальных желез и коллагена.

Склонность изотретиноина влиять на эти функции привела к возникновению вопросов о возможности плохого заживления ран, развития келоидных и гипертрофических рубцов, особенно у пациентов, которые проходят дерматохирургические процедуры во время приема этого препарата. Это привело к законодательной рекомендации, что следует избегать косметических и дерматохирургических процедур во время и после приема препарата в течение 6–12 месяцев. Эта рекомендация обсуждается, и существуют расхождения во мнениях по этому вопросу.

Это исследование рассматривает текущую литературу по этому вопросу, чтобы выяснить, основана ли рекомендация на фактических данных и оправдано ли изменение.

Поиск литературы

Поиск в PubMed был проведен 9 октября 2016 года по ключевым словам «изотретиноин», «побочные эффекты изотретиноина», «изотретиноин» и «лазер», «изотретиноин» и «хирургия», «изотретиноин» и «келоид», «изотретиноин» и «Исцеление», «Изотретиноин» и «Гипертрофическое рубцевание». Всего было найдено 403, 62 и 27 статей в отношении «Изотретиноин» и «Хирургия», «Изотретиноин» и «Лечение ран» и «Изотретиноин» и « лазер» соответственно. Из них 26 статей на английском языке, которые состояли из докладов и исследований, касающихся изотретиноина и процедур, были признаны актуальными и включены. Исследования могут быть проанализированы по двум категориям:

1. Ранние исследования, которые предполагали, что это тенденция к плохому заживлению ран, развитию келоидов и гипертрофических рубцов у пациентов, принимающих изотретиноин, либо спонтанно, либо после дерматохирургических процедур.
2. Более недавние исследования, которые, кажется, предполагают, что такая тенденция обычно не замечена.

В нескольких ранних исследованиях было задокументировано появление келоидов спонтанно во время лечения изотретиноином.

Ginarte и др. задокументировано «самопроизвольное появление» келоида на туловище у 16-летнего мальчика, которому был начат пероральный прием изотретинона по 0,5 мг / кг / день. Келоид образовался в течение 4 недель после начала приема препарата и продолжал прогрессировать, несмотря на прекращение приема изотретиноина. При последующем наблюдении через 2 года келоиды сохранялись, несмотря на интрафокальное введение триамцинолона.

Dogan (2006) сообщил о пациенте, у которого ранее не было келоида в анамнезе, но после 8 недель приема перорального изотретиноина в дозе 40 мг / день развился келоидный усеченный канал. В исследовании 21 пациента, проведенном Guadanhim и др. самопроизвольное возникновение келоида было зарегистрировано в одном случае.

Впоследствии, в нескольких исследованиях также сообщалось о келоидах у пациентов, принимавших изотретиноин, которые получали дерматохирургические процедуры. Zachariae (1988) сообщил о трех случаях. Первый случай описан после воздействия аргонового лазера на щеку. В этом случае келоид развился через 8 недель. В других двух случаях келоиды развились через 8 недель и 6 месяцев после дермабразии.

Rubenstein и др. представили серию случаев из 6 пациентов, перенесших дермабразию по поводу рубцевания прыщей, 3 из которых все еще принимали изотретиноин, а 3 - прекратили принимать изотретиноин 5–6 месяцев назад. Доза изотретиноина составляла 0,5–1 мг / кг / сут при продолжительности лечения от 4 до 14 месяцев. У всех этих пациентов развились келоидные рубцы через 1–3 месяца после дермабразии. Топические и тнтрафокальныее кортикостероиды привели к некоторому клиническому улучшению или разрешению келоидов.

Вышеуказанные исследования, хотя и небольшие, подчеркивают возможность развития келоидов у пациентов, принимавших изотретиноин, и впоследствии приводят к рекомендации, что процедуры не должны проводиться у таких пациентов в течение 6–12 месяцев. Однако, как видно, исследования были немногочисленными, имели небольшой размер выборки, многие из них были сообщениями о случаях, и все они были зарегистрированы в то время, когда лазеры находились на ранней стадии развития.

Неблагоприятные воздействия развивались в ответ на выполнение агрессивных процедур, таких как аргоновый лазер и дермабразия, которые редко выполняются в современной практике. Рекомендация также применяется ко всем процедурам, независимо от инвазивности (или ее отсутствия). Профиль процедур со временем менялся, и все чаще выполнялись незначительные процедуры, такие как микродермабразия, поверхностный пилинг и микроиглы. Лазерные установки стали более безопасными, более точными и менее инвазивными. Поэтому интересно изучить более свежие исследования, касающиеся каждого отдельного процедурного вмешательства у пациентов, принимающих изотретиноин.

Дермабразия

Интересно отметить, что в отличие от вышеупомянутых исследований, документирующих развитие келоидов, несколько недавних исследований подтвердили безопасность этой процедуры в этой группе пациентов. Еще в 1985 году Roenigk и др. задокументировали серию случаев из 9 пациентов со шрамами от акне, перенесших дермабразию всего лица. Из этих 9 пациентов 4 прекратили прием изотретиноина 2–11 месяцев назад и 5 все еще принимали изотретиноин во время дермабразии. Средняя доза изотретиноина для всех пациентов составляла 0,5–1 мг / кг / сут. У всех пациентов отмечено нормальное заживление ран.

Багатин и др. задокументировали проспективное когортное исследование 7 пациентов (шесть женщин, 1 мужчина), которые принимали изотретиноин в течение минимум 1 месяца с диапазоном доз 10–40 мг / день. Для каждого пациента была выбрана область обработки 1 см и была проведена ручная алмазная дермабразия. Никаких осложнений, включая гипертрофические или келоидные рубцы, у этих пациентов в течение периода наблюдения 6 месяцев зарегистрировано не было.

Picosse и др.. сообщили о результатах у 10 пациентов (4 женщины, 6 мужчин), которым был проведен химический пилинг средней глубины с раствором Джесснера и 35% трихлоруксусной кислоты на всем лице, после чего была проведена ручная дермабразия стерильной наждачной бумагой на области с рубцами. Все пациенты завершили лечение изотретиноином по поводу акне 1-3 месяца назад с минимальной суммарной дозой 122 мг / кг на пациента. Никаких признаков гипертрофического или келоидного рубцевания не было обнаружено ни у одного из пролеченных пациентов.

В более недавнем исследовании Mahadevappa и др. выполняли фракционную лазерную шлифовку эрбиевым лазером (которая является лазерным эквивалентом механической дермабразии) на лице, в случае келоида на груди с одновременным приемом изотретиноина. Послеоперационное наблюдение в течение года не выявило каких-либо келоидов на лице, а существующий келоид грудной клетки остался без изменений.

Несколько трудно предположить, почему ранние исследования с дермабразией должны документировать келоиды в отличие от более поздних исследований. Такие случаи могут представлять особый ответ на пероральный изотретиноин. Однако, как указывалось ранее, дермабразия в настоящее время практикуется редко, и, следовательно, это, возможно, ситуация, с которой редко сталкиваются в современной практике.

Лазерная эпиляция

Таблица 1 показывает различные исследования лазерной эпиляции и их побочных эффектов. Хатри (2004) выполнил диодную редукцию волос у 7 пациентов, принимавших изотретиноин. Никаких побочных эффектов, включая келоиды, не было зарегистрировано в течение 1 месяца.

Кассано и др. (2005) провели диодную редукцию волос на лице у 6 пациентов, принимавших изотретиноин. Опять же, никаких побочных эффектов, включая келоиды, не наблюдалось в течение периода наблюдения 4 года. В более позднем исследовании, проведенном в 2006 году, Хатри и Гарсия использовали длинноимпульсные лучи для эпиляции волос у 6 пациентов, принимавших изотретиноин,  в области лица. Здесь также не было зарегистрировано ни одного келоида в течение последующих 6 месяцев. Хатри в другом исследовании, проведенном в 2009 году, выполнил эпиляцию волос на лице длинноимпульсным неодимовым лазером у 11 пациентов, принимавших изотретиноин. Через 12 недель наблюдения о келоиде не сообщалось.

Чандрашекар и соавт. (2014) опубликовали ретроспективное исследование эпиляции волос в 5 случаях. Использовались следующие устройства: диод 980 с длинноимпульсным неодимовым лазером 1064 нм, интенсивный импульсный свет и период наблюдения 24 недели. Никаких нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Махадеваппа и соавт. (2016) выполнили 26 сеансов безопасного удаления волос, из которых 9 – с помощью интенсивного импульсного света, 4 – с помощью длинноимпульсного неодимового лазера и 13 - диодным лазером. Период наблюдения составил 1 год, о келоидах не сообщалось.

Таблица 1: Лазерная и световая эпиляция волос у пациентов, получающих изотретиноин

Таким образом, эти исследования показывают, что удаление волос с помощью лазеров всех длин волн и систем интенсивного импульсного света безопасно для пациентов, принимающих изотретиноин.

Таблица 2: Лазеры при рубцах-постакне

Абляционные, фракционные абляционные и неабляционные лазеры влияют на синтез неоколлагена и используются для лечения рубцов после операции.  В  Таблице 2  рассмотрены четыре статьи из PubMed с 2014 года.

Юн и др. (2014) провели 3550 нм инфракрасную лазерную терапию у 35 пациентов, получавших изотретиноин  для лечения рубцовых постакне. Контрольную группу составили 18 пациентов, не получавших изотретиноин. В обеих группах после лазерных сеансов было достигнуто среднее значение 3,1 без каких-либо келоидов или гипертрофических рубцов.

Ретроспективное исследование Chandrashekar и др. (2014) включало 25 случаев (по 0,5 мг / кг / день изотретиноина) и контрольную группу из 25 случаев, которые не принимали изотретиноин. Обе группы получили фракционное лечение углекислотным лазером. Последующее наблюдение в течение 24 недель не выявило каких-либо келоидных или гипертрофических рубцов ни в одной из групп. Ким и соавт. (2014) выполнили лечение фракционным углекислотным лазером на лице в ретроспективном исследовании в 20 случаях у пациентов, принимавших 10–60 мг / день изотретиноина. Последующее наблюдение через 6 месяцев не показало никаких побочных эффектов.

Mahadevappa и соавт. провели проспективное исследование у 183 пациентов, принимавших изотретиноин в диапазоне доз от 2 до 110 мг / кг. Лазерная шлифовка лица (как с помощью обычной шлифовки всего лица, так и с помощью углекислотного и эрбиевого фракционных лазеров) была проведена у 45 пациентов с последующим наблюдением в течение 1 года. Ни у одного из пациентов не было гипертрофического рубца или келоида, несмотря на прием изотретиноина.

Хатри и др. лечил нижнюю часть спины тремя различными лазерами у пациента, который принимал изотретиноин по 80 мг / день. Через 6 месяцев не было выявлено каких-либо гипертрофических рубцов.

Таким образом, исследования, в которых используются обычные полнолицевые и фракционные лазеры для рубцевания постакне, по-видимому, свидетельствуют об отсутствии побочных эффектов и безопасности этих процедур у пациентов, принимающих изотретиноин.

Изотретиноин и химический пилинг

Химический пилинг проводится для коррекции рубцов, уменьшения пигментации и лечения активных акне, а также при фотостарении кожи. Обычно используются поверхностные пилинги, и было несколько исследований, документирующих использование пилингов у пациентов с изотретиноином. Не было сообщений о глубоких пилингах у пациентов с изотретиноином, возможно, из-за неиспользования глубоких пилингов в современной практике.

Picosse и др. выполнили 10 пилингов средней глубины с использованием раствора Джесснера и 35% трихлоруксусной кислоты с последующей дермабразией наждачной бумагой. О келоиде не сообщалось, несмотря на то, что в 3 случаях келоид был до пилинга.

Исследование, проведенное Mahadevappa и др., включало 4 сеанса пилинга с трихлоруксусной кислотой, 30 сеансов пилинга с  салициловой кислотой, комбинированный пилинг в 65 сеансах и, наконец, пилинг гликолевой кислоты в 147 сеансах. Образовался келоид на груди только в одном случае при пилинге с гликоевой кислотой. Хотя безопасность этих пилингов, по-видимому, была установлена ??этими исследованиями, но развитие келоида на груди при пилинге на лице не может быть объяснено. В 2014 году

Gerber и др. сообщили о случае тяжелой гиперпигментации и рубцевания после пилинга 70% -ной гликолевой кислотой у 34-летней женщины, которая прекратила прием изотретиноина за 10 недель до пилинга. Авторы отметили, что «точный механизм атипичной реэпителизации и рубцевания из-за изотретиноина остается неясным. Оральные ретиноиды могут вызывать разрушение рогового слоя и, таким образом, увеличивать глубину проникновения гликолевой кислоты.

Гиперпигментация, которая является известным побочным эффектом пилинга, также может быть связана с повышенной чувствительностью к солнечному свету после пилинга у пациента с истонченной кожей из-за изотретиноина. Это сообщение о гиперпигментации с рубцеванием предполагает, что следует соблюдать осторожность при выполнении пилингов с гликолевой кислотой у этих пациентов, даже если другие пилинги, такие как пилинги с салициловой кислотой, кажутся безопасными.

Изотретиноин и радиочастотная процедура

Радиочастотное устройство используется для иссечения, коагуляции или удаления кожных образований. Кроме того, оно используется для ремоделирования коллагена с помощью дермальных игл или эпидермальных биполярных или триполярных электродов.

Чандрашекар и соавт. выполнили 13 обработок рубцов от акне с использованием радиочастотного устройства у пациентов, принимавших 0,5 мг / кг перорального изотретиноина. Ни у кого не возникло никаких осложнений. В исследовании, проведенном Mahadevappa и соавт., Радиочастотная абляция невуса была проведена у пациента, получившего кумулятивную дозу изотретиноина 4000 мг, у которого позже на месте абляции развился келоид. Точная причина установлена не была.

Изотретиноин и другие процедуры

Другие распространенные процедуры, выполняемые в дерматологии, включают биопсию кожи, иссечение, удаление комедонов, приподнятие шрамов от акне, микроиглы при рубцах, микродермабразию и подрезание. Mahadevappa и соавт.  было проведено 27 таких вмешательств в 11 случаях. Ни у кого не возникло осложнений. Это исследование также включало 18 пациентов, которые прошли 44 сеанса микродермабразии с кристаллами алюминия на лице. Никаких побочных эффектов зарегистрировано не было. В исследовании, проведенном Chandrashekar и др. в 12 случаях использовались микроиглы в группе изотретиноина, которые сравнивались с 12 случаями в контрольной группе. Через 24 недели келоиды или рубцы не отмечались.

Должны ли быть изменены рекомендации по запрещению хирургического вмешательства у пациентов, принимающих изотретиноин?

Приведенный выше обзор в подавляющем большинстве случаев демонстрирует, что за исключением нескольких исследований на небольшом числе пациентов, риск гипертрофического рубцевания, образования келоидов, замедленного заживления ран после большинства дерматологических процедур не наблюдается. Таким образом, рекомендация избегать хирургических процедур у пациентов, которым вводили изотретиноин, по нашему мнению, была основана на неадекватных фактических данных и недостаточной актуальности для современной практики.

Исследования, на которых основывалась такая рекомендация, были небольшими, низкого качества, с небольшим количеством пациентов. Доказательства могут быть классифицированы как уровень 3, а уровень рекомендации - как уровень D (пересмотренная система оценок Харбора и Миллера)

Кроме того, те исследования, которые были задокументированы в начале 1980-х и 1990-х годов, основывались на агрессивных процедурах, таких как дермабразия, которые сегодня редко проводятся.

Рекомендация была сделана в то время, когда лазерная технология и другие незначительные процедуры, такие как поверхностный пилинг и микродермабразия, еще не были полностью разработаны. Следует также подчеркнуть, что в сегодняшней практике процедуры гораздо менее инвазивны, и вопрос о применении такой рекомендации к этим минимально инвазивным процедурам должен подвергаться сомнению.

Следовательно, актуальность таких данных должна подвергаться сомнению, и авторы твердо убеждены, что такая рекомендация, основанная на таких исследованиях  низкого качества, никогда не была бы принята в современных стандартах доказательной практики, если бы она была сделана. Авторы считают, что рекомендация препятствует использованию процедур у таких пациентов, и у врачей возникает страх перед потенциальными судебно-медицинскими ситуациями. Это было подтверждено недавним опросом признанных на национальном уровне специалистов в области лазерной хирургии относительно лечения пациентов, принимающих изотретиноин или у завершивших такое лечение течение 6 месяцев. В этом отчете максимальное количество респондентов (70%) подтвердили, что на принятие их решений относительно этой группы пациентов существенное влияние оказывали медико-правовые проблемы, в отличие от опасений по поводу нетипичного или плохого заживления ран (69%), рубцов (66%) и о гипертрофических или келоидных рубцах (49%). Что было интересно, 76% респондентов никогда не видели каких-либо осложнений в собственной клинической практике.

Таким образом, эта рекомендация служит лишь отказу пациентам в безопасном лечении и внушает ненужный страх в умах врачей. Как показывает этот обзор, большинство процедур в современной практике менее инвазивны, и недавние исследования, рассмотренные здесь, хотя, по общему признанию, и малочисленны, позволяют предположить относительную безопасность процедур в этой группе пациентов. Поэтому пришло время представить новую рекомендацию по этому вопросу. Недавняя публикация рекомендаций, основанная на систематическом обзоре 32 соответствующих публикаций, включающих 1485 процедур, показала, что не было достаточных доказательств в поддержку задержки ручной дермабразии, поверхностных химических пилингов, хирургического вмешательства на коже, лазерной эпиляции и фракционных абляционных и неабляционных лазерных процедур для пациентов, которые в настоящее время получают или недавно завершили терапию изотретиноином.

В публикации также указывалось, что в период лечения системным изотретиноином не рекомендуются механическая дермабразия и полностью абляционный лазер. В обзоре предлагается, чтобы врачи и пациенты имели основанное на фактических данных представление об известном риске кожных хирургических процедур до их проведения в условиях системной терапии изотретиноином. Для некоторых пациентов и некоторых состояний обоснованное решение может привести к более ранним и потенциально более эффективным вмешательствам.

Авторы полностью согласны с вышеизложенным мнением и считают, что рекомендация неуместна в нынешней практике ввиду имеющихся текущих данных и должна быть отозвана. Авторы также предложили бы, чтобы при необходимости, на усмотрение и врача у отдельных пациентов до основного проводилось тестовое лечебное.

Вывод

Авторы считают, что рекомендации избегать таких процедур, как фракционная шлифовка углекислотным и эрбиевым лазерами, фракционными инфракрасными лазерами-1550 нм, 1540 нм, лазерная эпиляция, микродермабразия с использованием кристаллов алюминия, микроиглы, микроиглы с использованием радиочастот, операции по иссечению скальпелем, биопсия кожи у пациентов, принимающих или принимавших изотретиноин, основана на слабых и ограниченных данных. Вместо того, чтобы избегать этих процедур, на усмотрение лечащего врача может быть выполнена предварительная тестовая процедура проверки безопасности вмешательства.