Экзантема определяется как любая эруптивная кожная сыпь, которая может быть, с поражением слизистых оболочек (энантема), лихорадкой или системными симптомами.

Она может быть проявлением инфекционного заболевания или побочной реакцией на лекарственные препараты и является одной из наиболее частых причин обращения к дерматологу [1].

Помимо "классических экзантем" (таблица 1) [2], могут встречаться и другие экзантемы с различной морфологией, вызванные различными инфекционными/токсическими агентами. Эти кожные высыпания были определены как "атипичные экзантемы’ [1,3].

Другие авторы [4,5] выделяли так называемые ‘паравирусные экзантемы’ как кожные заболевания, предположительно вызываемые вирусами, но связь между одним вирусом и экзантемой не является общепризнанной.

Однако мы предпочитаем термин "атипичный" для определения экзантем, которые отличаются от классических, потому что существует множество кожных высыпаний, таких как шестая болезнь, возбудителем которых может быть более одного хорошо изученного вируса. Следовательно, принимая определение "паравирусный", список экзантем должен стать слишком длинным.

Этиологическая диагностика атипичных экзантем сложна, но важна как для пациента, так и для общества в отношении таких вопросов, как перерыв в учебе, иммунизация и риск для беременных женщин и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Среди инфекционных экзантем выделяют вирусные, бактериальные, паразитарные и гельминтозные. Отличие вирусных экзантем от других опасных для жизни бактериальных и риккетсиозных заболеваний с аналогичными кожными проявлениями может иметь принципиальное значение.

Хотя патогенез малоизвестен, кожные проявления могут быть вызваны прямым попаданием инфекционного агента на поверхность кожи или распространением из другого очага.

Как вариант, это может быть результатом иммунного ответа между вирусом и антителом или клеточно-опосредованного ответа на вирус в коже (таблица 2) [6].

Поскольку классические экзантемы хорошо известны клиницистам, мы обобщили их основные признаки (таблица 1) [2] и описали этиологию и эпидемиологию атипичных экзантем, вызванных вирусными, бактериальными, паразитарными и глистными инфекциями.

Вирусные экзантемы

·       Герпетическая экзема или герпетическая экзема Капоши

Герпетическая экзема является редким, потенциально смертельным заболеванием, обычно вызываемым широким распространением первичной инфекции HSV-1 у пациента с ранее существовавшими кожными заболеваниями, главным образом атопическим дерматитом, и проявляется в виде пузырчато-пустулезных высыпаний на туловище, с лихорадкой и лимфаденопатией.

Эти поражения прогрессируют до болезненных геморрагических эрозий, покрытых коркой. Продолжительность заболевания составляет около 2 недель, а очаги заживают без образования рубцов в течение 2-6 недель.

Герпетическая экзема возникает из-за дисфункции гуморального и клеточного иммунитета: наиболее восприимчивы пациенты, страдающие заболеваниями с повреждением кожного барьера или иммунодефицитами.

Осложнения возникают из-за бактериальной инфекции (которая может привести к сепсису) и виремии с поражением других органов [7, 8].

·       Вирус ветряной оспы

Опоясывающий лишай

Реактивация вируса ветряной оспы (VZV) после первичной инфекции (ветряной оспы) вызывает классическую одностороннюю дерматомную сыпь, обычно ограниченную участком кожи, иннервируемым одним спинномозговым/черепно-мозговым сенсорным ганглием, с эритематозными пятнисто-папулезными поражениями, которые быстро развиваются в пузырьки и корки.

Часто сопутствуют жгучая боль, зуд и парестезии, но опоясывающий герпес может проявляться в виде дерматомальной боли или энцефалита без сыпи (zoster sine herpete), что затрудняет диагностику [9].

·       Цитомегаловирус

Цитомегаловирус (CMV) - очень распространенная, обычно скрыто протекающая инфекция во всем мире [10], которая передается от человека к человеку при тесном контакте с вирусовыделителем.

CMV также может передаваться через оральные/вагинальные выделения, мочу, сперму, плаценту, грудное молоко, переливание крови и при трансплантации органов. За первичной инфекцией следует пожизненное носительство вируса с периодическим выделением его с биологическими жидкостями. При появлении симптомов они напоминают инфекционный мононуклеоз с лихорадкой и лимфаденопатией.

В трети случаев наблюдается фолликулярная, макулопапулезная сыпь, часто поражающая нижние конечности (рис. 1) и длящаяся до 2 дней.

Также могут возникать крапивничные и скарлатинообразные высыпания. Лимфоцитарный васкулит мелких сосудов [11], синдром Джанотти-Крости (GCS) [12] и острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP) [13] являются другими проявлениями CMV-инфекции у иммунокомпетентных пациентов.

У пациентов с ослабленным иммунитетом может появиться распространенная папулезная/пурпурная сыпь с везикуло-буллезными или пустулезными поражениями и уплотненными пигментными узелками/бляшками.

Могут возникать четко очерченные изъязвления, в основном в области гениталий, промежности, ягодиц и бедер. Сообщалось о кератотических поражениях кожи и изъязвлениях слизистых оболочек/кожных покровов у больных AIDS [10].

·       EBV

EBV - это повсеместно распространённый вирус герпетической группы, передающийся чаще в детском возрасте при контакте со слюной.

В общем по популяции подавляющее большинство заражается в среднем возрасте [14].

Поражения кожи встречаются у 2-3% пациентов с острым инфекционным мононуклеозом. Наиболее распространенными проявлениями являются лёгкая сыпь, длящаяся 24-48 ч, или макулопапулезная сыпь, появляющаяся через 7-10 дней после лечения ампициллином, что, вероятно, отражает усиленную реакцию на лекарственные препараты или их метаболиты во время вирусной инфекции.

Более того, EBV-инфекция была ассоциирована с GCS и односторонней латероторакальной экзантемой у детей [14], макулопапулезными атипичными экзантемами [1,3], AGEP [12], ладонной сыпью, многоформной эритемой, крапивницей, васкулитом [1], лекарственной реакцией с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) [15] и язвами на половых органах у взрослых [1].

Также можно отметить поражения век и распространенные петехии, периорбитальный отек и макулопапулезную энантему [1]. Редко поражения кожи являются характерным признаком заболевания [16].

Кожные заболевания, связанные с EBV, у пациентов с иммуносупрессией включают волосатую лейкоплакию полости рта и лимфопролиферативные расстройства [14].

·       Вирус герпеса человека 6 и 7 типов

Обычно распространяющиеся со слюной вирусы герпеса человека (HHV)-6 и HHV-7 обычно вызывают субклиническую инфекцию, которая сохраняется в течение всей жизни (90% взрослых серопозитивны).

Эти вирусы могут вызывать exanthema subitum, наиболее распространенную экзантематическую лихорадку у детей в возрасте до 3 лет, они вовлечены в различные кожные проявления во время их системной реактивации [17]. Розовый лишай (PR) - острое, экзантематозное заболевание, связанное с эндогенной системной реактивацией HHV-6 и/или HHV-7.

Хотя некоторые авторы не смогли продемонстрировать эту взаимосвязь [18,19], недавние исследования установили роль системной активной инфекции HHV-6 и HHV-7 в патогенезе PR, основываясь на обнаружении DNA HHV-6 и HHV-7 в плазме и экспрессии их mRNA и специфических антигенов в поражения кожи.

Кроме того, вирионы вируса герпеса на различных стадиях морфогенеза были обнаружены с помощью электронной микроскопии в поражениях кожи и в супернатанте совместно культивированных мононуклеарных клеток периферической крови пациентов с PR.

Цитопатический эффект и образование синцития, наблюдаемый в культурах мононуклеарных клеток периферической крови пациентов с PR, экспрессия mRNA HHV-6 и HHV-7 и антигены, обнаруженные в пораженной коже, являются дополнительными доказательствами продуктивной инфекции.

Примечательно, что плазменная виремия HHV-6 и HHV-7, маркер системной активной инфекции, была связана с наличием конституциональных симптомов. На основании этих исследований связь между HHV-6/7 и PR считается подтверждённой [20-24].

PR обычно начинается с единичной эритематозной шелушащейся бляшки, после чего следует появление вторичной сыпи, состоящей из более мелких папулосквамозных поражений по линиям натяжения кожи (рис. 2).

Продолжительность может варьировать от 2 до 10 недель, а конституциональные симптомы могут предшествовать высыпаниям или сопровождать их [23,24].

Может развиться пятнисто-папулезно-петехиальный атипичный PR [1,3,24].

Была описана реактивация HHV-6 через 2-3 недели после трансплантации органа, вызывающая лихорадку и пятнисто-папулезные высыпания, напоминающие острую реакцию "трансплантат против хозяина" [25].

Также сообщалось о реактивации HHV-6/7 в DRESS (рис. 3) [26,27]. DRESS - это опасные для жизни полиорганные побочные лекарственные реакции, характеризующиеся пятнисто-папулезной сыпью, развивающейся более чем через 3 недели после начала приема ограниченного количества препарата, длительными клиническими симптомами после прекращения приема провоцирующего лекарственного средства, лихорадкой (>38°C), нарушениями функции печени (ALT >100 ед/л), аномалиями лейкоцитов (при по крайней мере, один из показателей: лейкоцитоз [>11 × 109/л], атипичный лимфоцитоз [>5%], эозинофилия [>1,5 × 109/л]), лимфаденопатия, реактивация HHV-6 [27]. Папулезно-пурпурный синдром перчаток и носков [28] и GCS [29] также были связаны с инфекцией HHV-6.

·       Вирус герпеса человека 8 типа

Серопревалентность HHV-8 сильно варьируется в зависимости от географического региона. Передача инфекции в основном происходит через слюну или выделения из половых органов. HHV-8 этиологически связан с саркомой Капоши (KS) и другими пролиферативными заболеваниями.

Первичная инфекция может быть связана с лихорадочной пятнисто-папулезной сыпью (средняя продолжительность 6 дней) [30].

Эритематозная сыпь была описана у иммунокомпетентного пациента, у которого была рецидивирующая инфекция HHV-8, связанная с рецидивирующим системным воспалительным синдромом, характеризующимся лихорадкой, лимфаденопатией, спленомегалией, отеком и артросиновитом [31].

·       Парвовирус B19 (B19V)

B19V — это DNA-вирус, передающийся через дыхательные пути [32]. Серопревалентность увеличивается с возрастом до 85% у взрослых. Инфекция B19V по-разному проявляется в разных возрастных группах, и 20-50% случаев протекают бессимптомно.

Инфекционная эритема (пятая болезнь) является наиболее распространенным проявлением у детей, тогда как артралгии и артрит с сыпью или без нее чаще встречаются у взрослых [32, 33].

Уникальный синдром зудящей эритемы и отека с петехиями на кистях и стопах, называемый синдромом папулезно-пурпурных перчаток и носков, часто ассоциируется с B19V [34].

Сообщалось о спорадической ассоциации этого синдрома с другими вирусами (VZV, EBV, CMV, HHV-6/7, Коксаки, вирусом гепатита В и краснухой) [35].

Более того, были выявлены связанные с B19V пятнисто-папулезные пурпурные высыпания, поражающие туловище и конечности или паховые складки и ягодицы по типу "baboon-like".

Ладони и подошвы обычно интактны, и когда высыпания имеют сетчатый вид (рис. 4), они напоминают инфекционную эритему [33].

·       Энтеровирусы

Энтеровирусы включают полиовирусы 1, 2 и 3, вирусы Коксаки (A1–24 и B1–6), эховирусы 1-34 и энтеровирусы 68-71.

Они обитают в желудочно-кишечном тракте человека и покидают хозяина через глоточное отделяемое и кал; заражение нового хозяина происходит через ротовую полость. Энтеровирусы являются основной причиной экзантем у детей, особенно летом и осенью [1, 3].

Частота возникновения экзантемы обратно пропорциональна возрасту (чаще встречается в детском возрасте), и существуют заметные различия в клинических проявлениях инфекции: один и тот же вирус может вызывать различные формы экзантемы во время одной и той же эпидем

Энтеровирусы могут вызывать пятнисто-папулезную сыпь или синдром "рука–нога–рот", часто связанный с системными симптомами [1, 3, 36-37].

Вирусы Коксаки, главным образом А16, вызывают поражение верхних и нижних конечностей, которое начинается с субфебрильной температуры и недомогания.

Предъявляемая жалоба - боль в горле из-за папуловезикулёзных поражений, которые быстро вскрываются и образуют неглубокие изъязвления (рис. 5).

Вскоре после этого появляются периферические везикулярные поражения на кистях, стопах, а иногда ягодицах и гениталиях, которые рассасываются через неделю.

Чаще всего поражаются дети, в то время как у взрослых может наблюдаться скрытое или абортивное течение - единственные видимые проявления, возникающие во рту, которые ошибочно принимают за афтозный стоматит или HSV-инфекцию.

Другими поражениями ротоглотки без высыпаний на коже, вызываемыми вирусом Коксаки группы А, являются герпангина [6] и острый лимфонодулярный фарингит [38].

Герпангина характеризуется повышением температуры, болью в горле, рвотой и болями в спине. Папуловезикулярные поражения возникают на мягком небе и миндалинах, прогрессируют до неглубоких язв и заживают в течение нескольких дней.

Также были вовлечены вирусы Коксаки группы В, эховирусы, другие энтеровирусы и аденовирусы. Острый лимфонодулярный фарингит проявляется милиарными узелками на мягком небе и миндалинах, которые рассасываются без изъязвления.

Вирусы Коксаки также могут вызывать диффузные пятнисто-папулезные (в основном A9 и B5) или везикулёзные (в основном вирусы Коксаки A4, A9, A12) экзантемы [1, 3], связанные с лихорадкой и, редко, с более тяжелыми проявлениями (менингит, пневмония, гепатит).

Высыпания, вызванные вирусами Коксаки А4 и А9, начинаются на лице и туловище и иногда распространяются центрифугально. A9 может также поражать ладони и подошвы [6, 36].

Пятнисто-папулезная сыпь может прогрессировать в случае инфекции А4, становясь везикулярной, и может проявляться в виде высыпаний с желтоватыми непрозрачными пузырьками.

Высыпания могут имитировать укусы насекомых, но не вызывают зуда. И наоборот, в везикулярных экзантемах при A9 пузырьки прозрачные, напоминающие ветряную оспу. Коксаки A9 может вызывать вспышки инфекции, проявляющиеся пятнисто-папулезной экзантемой и пневмонией [6, 36].

Вирус Коксаки А6 ассоциирован с диффузной папулезной сыпью, распространяющейся по всему телу, при этом некоторые папулы эволюционируют в везикуло-буллезные поражения; также встречается и онихомадез [37].

Вирусы коксаки B4 и A9 также были связаны с AGEP (см. в соответствующем параграфе). Инфекции, вызванные вирусами Коксаки В2 и В3, вызывают везикулярную сыпь и/или преходящую пятнистую сыпь [6, 38–39].

Вирус Коксаки В6 может вызывать сыпь, напоминающую папулезно-пурпурный синдром перчаток и носков [40].

Эховирусы вызывали диффузные эритематозные пятнистые/пятнисто-папулезные (рис. 6)/петехиальные высыпания, которые могут быть связаны с лихорадкой и/или менингитом, начинающимися на лице и верхней части туловища и распространяющимися на конечности.

Эховирус 9 — это тип, наиболее часто встречающийся с лихорадкой, точечной сыпью и признаками неврологического поражения, которые могут имитировать менингококковый менингит или риккетсиозную болезнь. Он также может вызывать эритематозные пятнистые локализованные высыпания (рис. 7) [41].

Инфекция, вызванная эховирусом 3 была связана с петехиальной сыпью и менингитом [6]. Инфекция, вызванная эховирусом 11 может вызывать лихорадку, фарингит, насморк и увеличение лимфатических узлов вместе с пятнисто-папулезной/везикулёзной/уртикарной сыпью.

Поражения кожи могут быть генерализованными или локализованными и дискретными, ограничиваться конечностями или лицом и туловищем [42].

Бостонская экзантема — это пятнисто-папулезная/везикулярная сыпь на лице и туловище, которой предшествует высокая температура, вызванная эховирусом 16 [43].

Энтеровирусы, особенно 25 и 32, были связаны с эруптивным псевдоангиоматозом, редкой спонтанно регрессирующей экзантемой, характеризующейся бессимптомными маленькими блестящими красными папулами, похожими на ангиому, окруженными характерным бледным ореолом.

Поражениям, у детей часто предшествуют лихорадка, головная боль, рвота, диарея или респираторные продромальные симптомы, поражаются щеки и конечности с внезапным началом, проходящим в течение нескольких дней [44]. Эховирусы 11 и 30 также были связаны с AGEP [13].

·       Аденовирусы и другие респираторные вирусы

Аденовирусы, включая 51 серотип, обнаруживаются в миндалинах и покидают инфицированный макроорганизм через отделяемое глотки. Их упускают из виду как причину высыпаний, которые развиваются во время респираторной/офтально- инфекции.

Экзантема, связанная с этими инфекциями, возникает в основном у детей и иногда у взрослых зимой/весной. Она проявляется в виде пятнисто-папулезной [45] или везикулёзной экзантемы, начинающейся через 1-2 дня после появления лихорадки и респираторных симптомов и характеризующейся центробежным распространением от лица к туловищу и конечностям [1,3], разрешающейся через 3-5 дней. Петехиальная экзантема также была описана при аденовирусе 7-го типа [46].

AGEP - еще одно заболевание, связанное с аденовирусом [14]. Были описаны экзантемы, особенно у детей, в связи с другими вирусами, вызывающими респираторные заболевания (риновирусы, вирусы гриппа А/В, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа).

Однако они встречаются чаще, и обычно имеют легкое течение [36]. Более того, коинфекция EBV/CMV и другими респираторными инфекциями может вызывать пятнисто-папулезную сыпь и небные петехии [46], что затрудняет определение причины сыпи.

Экзантема встречается редко при инфицировании вирусами гриппа (у 2-8% пациентов), чаще у детей, чем у взрослых [47].

Она может быть локализованным (лицо и кисти рук) или генерализованным и описываться как пятнистая/пятнисто-папулезная, папулезная, петехиальная, зудящая или нет [47, 48].

Респираторные инфекции приводят к повышенной восприимчивости к последующей бактериальной суперинфекции при лечении антибиотиками, что затрудняет различие между сыпью, вызванной инфекционным фактором, и аллергической реакцией на лекарственные препараты.

Эритематозная пятнистая сыпь, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, может быть следствием так называемых повторных эпизодов кори или краснухи [49].

·       Ротавирус

Ротавирусная инфекция является наиболее распространенной причиной диареи у детей во всем мире. Это может сопровождаться лихорадкой и рвотой, за которыми следуют диарея и боли в животе.

Могут присутствовать эритематозные пятнистые/пятнисто-папулезные неярко выраженные экзантемы, длящиеся несколько дней [1,3].

·       GCS

Первоначально описанный в ассоциации с гепатитом, GCS в настоящее время связан с многочисленными этиологическими факторами: EBV, CMV, PVB19, вирусами Коксаки, вирусом гриппа А и вакцинацией. Во всем мире, с появлением иммунизации против вируса гепатита В, EBV является наиболее распространенной причиной этой экзантемы.

GCS в первую очередь поражает детей (2-6 лет), проявляясь в виде папулезной/везикулярной сыпи, слабо зудящей или вообще без зуда, которая обычно поражает разгибательные поверхности верхних/нижних конечностей, ягодицы и лицо, не поражая туловища.

Это может сопровождаться лихорадкой, гепатоспленомегалией и лимфаденопатией. GCS саморазрешается и длится 3-5 недель [12].

·       Эруптивный гипомеланоз

Завар и соавт. [50] недавно описали новую экзантему у девяти азиатских детей с высыпаниями гипопигментированных пятен после симптомов насморка.

Поражения были экстрафациальными, симметричными, очень похожих размеров и имели острое начало без какого-либо личного или семейного анамнеза атопического диатеза.

Эруптивный гипомеланоз был связан с вирусной инфекцией из-за продромальной фазы насморка за 1-2 недели до появления поражений, эруптивного характера с одним или несколькими последовательными высыпаниями, довольно однородных размеров и спонтанного регресса без активного вмешательства.

Однако обнаружение вирусной DNA (респираторных вирусов или других вирусов) методом PCR в плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и биоптатах очагов поражения еще полностью не исследовано.

Более того, сыворотки для лечения острых и выздоравливающих пациентов следует тестировать параллельно, чтобы выявить повышение титров IgG против данной группы вирусов [50].

Односторонняя латероторакальная экзантема

Также известная как "асимметричная перифлексуральная экзантема детей", односторонняя латероторакальная экзантема распространена в детском возрасте, но сообщалось о нескольких случаях у взрослых.

Высыпание начинается односторонне, около подмышечной впадины или паха, с эритематозных, пятнисто-папулезных, слегка зудящих поражений, которые распространяются центрифугально и могут стать двусторонними и шелушащимися. Поражения обычно проходят через 5 недель с мелким шелушением.

Гипотеза, объясняющая одностороннее преобладание, заключается в повышенной чувствительности полигенно предрасположенной стороны организма к различным инфекционным агентам: аденовирусу, вирусу парагриппа, PVB19, HHV-6/7 и EBV.

Некоторые из этих вирусов придают экзантеме особые признаки, например, PVB19 может быть ответственен за пурпурный паттерн.

Асимметричное расположение также может наблюдаться при PR [51], и некоторые варианты односторонней латероторакальной экзантемы может рассматриваться как атипичный PR.

·       AGEP

AGEP - редкая острая лихорадочная сыпь, часто ассоциированная с лейкоцитозом, характеризующаяся небольшими нефолликулярными стерильными пустулами, возникающими поверх отечной эритемы.

Она поражает в основном верхнюю часть туловища, складки и лицо, рассасываясь в течение 2 недель с обширным шелушением.

AGEP обычно индуцируется лекарственными препаратами, но также может быть вторичным по отношению к вирусным (энтеровирусы, аденовирусы, CMV, EBV, вирус гепатита В) или бактериальным (хламидии и микоплазмы) инфекциям [13, 52].

·       Экзантемы, вызванные вирусами гепатита В и С

Эти вирусы, передача которых может осуществляться вертикальным путем, через кровь или половым путем, являются редкими причинами экзантем.

Кожные проявления при острых инфекциях включают мелкую эритематозную, пятнисто-ретикулярную сыпь на туловище и конечностях, которая проходит с появлением желтухи от нескольких дней до 4 недель [53]. Заражение вирусом гепатита В также было связано с AGEP [13].

·       вич (HIV)

Передача HIV может происходить при переливании крови, трансплантации органов, трансплацентарно и главным образом через гетеросексуальные/гомосексуальные половые контакты.

Кожные высыпания могут быть вызваны HIV как таковым или другими инфекционными и неинфекционными причинами.

Сероконверсионное заболевание HIV может быть ассоциировано с генерализованной пятнисто-папулезной сыпью без зуда на туловище, кистях и стопах, иногда сопровождающейся болезненными эрозиями полости рта/гениталий.

Более того, у HIV-инфицированных HHV-8 может вызывать KS, который проявляется в виде ангиоматозных пятен, бляшек или узелков. Мультицентрическая болезнь Каслмана, связанная с инфекцией HHV-8, также может приводить к рецидивирующей макулопапулезной сыпи на конечностях и туловище [54].

·       Арбовирусы и тропические лихорадки

Арбовирусы передаются человеку членистоногими и поддерживаются в природе биологическими циклами, включающими цикл позвоночное-хозяин-резервуар и гематофаг-переносчик членистоногих. Арбовирусы, как правило, имеют энзоотический цикл и заражают людей случайным образом.

Однако для вируса денге или вируса лихорадки песчаных мух естественным позвоночным хозяином является человек. В этих случаях инфекции носят эндемический или эпидемический характер, если переносчики членистоногих многочисленны.

При арбовирусных инфекциях более чем у половины пациентов появляется кожная сыпь. Тип экзантемы варьируется в зависимости от арбовируса и обычно развивается через 1-12 дней после появления лихорадки, головной боли, инъекции конъюнктивы и артромиалгий (таблица 3) [55-59].

В настоящее время вирусы чикунгунья и Зика являются новыми патогенами, которые широко распространяются в разных частях мира. При инфицировании чикунгунья более чем у 50% пациентов может наблюдаться пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, иногда с язвами полости рта.

Сыпь может развиться в петехии, крапивницу, ксероз или гипермеланоз и постепенно проходит примерно через 1 неделю. Некоторые симптомы и признаки инфекции чикунгунья почти неотличимы от симптомов инфекции денге [60, 61].

При инфекции, вызванной вирусом Зика, диффузная пятнисто-папулезная сыпь может наблюдаться у 98% пациентов, также в сочетании с конъюнктивитом и отеком кистей и стоп, длящимся всего несколько дней [62-64].

Клиницисты должны учитывать эти экзантемы при дифференциальной диагностике пациентов с лихорадкой, полиартралгией и кожной сыпью, особенно если в анамнезе имеются недавние поездки в районы эпидемии и из них (Северная и Южная Америка и Индия в случае чикунгуньи; Бразилия в случае вируса Зика).

·       Вирусные геморрагические лихорадки

При вирусных геморрагических лихорадках кожа и слизистые оболочки являются первыми участками, где проявляются геморрагические проявления.

Петехиальные/пурпурозные высыпания, экхимозы, энантемы и кровотечения из слизистой оболочки являются общими признаками, которые обычно возникают через 1 неделю после появления симптомов (лихорадка, озноб, миалгия, рвота).

В зависимости от типа лихорадки могут наблюдаться специфические кожные проявления, которые могут сориентировать в процессе диагностики.

Дерматологические признаки могут быть полезны для быстрой постановки диагноза у пациентов с лихорадкой, возвращающихся из эндемичных районов (Южная Америка или Африка) (таблица 4) [65, 66].

Бактериальные экзантемы

Скарлатина

Скарлатина описана в таблице 1.

Синдромы токсического шока

Синдромы токсического шока (TSSs) — это опасные для жизни заболевания, вызываемые инфекцией Streptococcus pyogenes (группа А) или золотистым стафилококком.

Их вирулентность в основном обусловлена выработкой циркулирующих токсинов, которые часто функционируют как суперантигены, вызывая клинические проявления, заболеваемость и смертность, связанные с этими заболеваниями. Первоначальная локализация инфекции может быть на коже, мягких тканях, влагалище или хирургической ране.

Отличительными признаками TSSs являются высокая температура, миалгия, рвота, диарея, головная боль и неочаговые неврологические нарушения, сопровождающие пятнистую эритродермию с последующим шелушением, артериальной гипотензией и поражением нескольких органов.

Часто наблюдаются эритема и отек ладоней и подошв, а также скарлатиноподобное усиление сыпи. Часто отмечаются точечные кровоизлияния, гиперемия слизистых оболочек и клубничный язык.

Может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. TSSs обычно осложняют использование абсорбирующих тампонов, барьерных контрацептивов, хирургических и послеродовых раневых инфекций, ожогов, кожных заболеваний, остеомиелита и артрита [67].

·       Риккетсиозные экзантемы

Риккетсиозы — это распространенные во всем мире зоонозы, вызываемые облигатными внутриклеточными грамотрицательными бактериями, которые обладают выраженным тропизмом к эндотелиальным клеткам мелких сосудов.

Риккетсии передаются членистоногими позвоночным через слюну или кал. Риккетсиозные заболевания различаются по тяжести от саморазрешающихся легких заболеваний до молниеносных инфекций, угрожающих жизни, и их основными симптомами являются лихорадка, головная боль и кожные высыпания [68].

Кожные высыпания встречаются почти в 100% случаев риккетсиоза.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор, широко распространенная во всех странах Америки, вызывается риккетсиями rickettsii, передающимися человеку при укусе инфицированных клещей.

Это считается самым тяжелым риккетсиозом, поскольку он может привести к летальному исходу даже у здоровых людей.

После инкубационного периода (5-10 дней) пациенты жалуются на лихорадку, озноб, инъекции конъюнктивы, миалгии и головную боль, за которыми через 3 дня после начала заболевания следует пятнистая сыпь, начинающаяся на запястьях (рис. 8) [69] и лодыжках в виде небольших, не зудящих розовых высыпания, которые становятся пятнисто-папулезными с распространением на конечности, ягодицы, лицо и туловище.

Через несколько дней появляются петехиальные/пурпурозные высыпания, которые могут сливаться, образуя большие геморрагические участки. До 10% пациентов не имеют сыпи. Могут присутствовать язвы. Заболевание проходит через 2-3 недели, но в нелеченных случаях летальность высока (20-50%) [68].

Эпидемический сыпной тиф вызывается Rickettsia prowazekii, передаваемой во всем мире вшами и белкой-летягой в США. Инкубационный период длится 10-14 дней, а экзантема возникает через 5-7 дней после появления системных симптомов (лихорадка, миалгии и нарушение чувствительности).

Сыпь имеет центробежное распределение, начинаясь на туловище и распространяясь на конечности без вовлечения ладонно-подошвенной области и лица. Ранние проявления сыпи представлены розовыми пятнами, которые исчезают при нажатии.

Позже сыпь становится пятнисто-папулезной и не исчезает. Заболевание приводит к летальному исходу у 10-30% пациентов. Через несколько лет после острой инфекции R. prowazekii может реактивироваться и вызывать рецидивирующую форму эпидемического сыпного тифа, известную как болезнь Брилла–Цинссера: недавно было установлено, что жировая ткань человека является резервуаром для риккетсий [68].

Мышиный тиф - острое лихорадочное заболевание, распространенное в тропических/субтропических регионах, вызываемое Rickettsia Typhi и Rickettsia felis, передаваемое блохами грызунов.

Инкубационный период составляет 7-14 дней. Признаки/симптомы включают лихорадку, сыпь и артралгию. Сыпь пятнистая/пятнисто-папулезная, не вызывающая зуда, начинается на туловище и распространяется по периферии [68].

Средиземноморская пятнистая лихорадка, риккетсиозная оспа и Цуцугамуши — это острые лихорадочные заболевания, проявляющиеся сыпью или без нее. Наиболее распространенным признаком инфекции является eschar-инокуляция.

Средиземноморская пятнистая лихорадка, наиболее частый риккетсиоз в Европе, вызывается R. conorii, передаваемым коричневым собачьим клещом.

Иногда конъюнктивит может возникать в месте попадания инфекционного агента в глаза после манипуляций с раздавленными инфицированными клещами.

После инкубационного периода в 5-7 дней начинается повышение температуры (39-40°C), сопровождающееся инъекцией конъюнктивы, головной болью, светобоязнью и артралгиями.

С началом лихорадки на месте укуса клеща появляется небольшая язвочка (tache noire): она имеет некротический очаг, окруженный эритематозным венчиком, и связана с увеличением регионарных лимфатических узлов.

На 4-й день лихорадки на предплечьях появляется пятнисто-папулезная/петехиальная экзантема, которая распространяется по всему телу, включая лицо, ладони и подошвы [68].

Также была описана везикуло-пустулезная сыпь [70]. Лихорадка сохраняется в течение 2-й недели, и сыпь медленно исчезает.

Риккетсиозная оспа, широко распространенная во всем мире, вызывается Rickettsia akari, передаваемой при укусе клеща домашней мыши.

Папуловезикулярное поражение через 24-48 ч после укуса является первым проявлением, развивающимся позже в виде покрытой коркой, изъязвленной папулы (eschar) с красным ореолом, ассоциированной с регионарной лимфаденопатией.

Через несколько дней начинаются лихорадка, озноб, светобоязнь, головная боль и миалгия, за которыми через 2-3 дня следует папуловезикулярная сыпь на лице, туловище и конечностях и везикулярная энантема.

Пузырьки могут развиться в пустулы, которые позже покрываются коркой и регрессируют через неделю.

Риккетсиозная оспа может напоминать ветряную оспу, но при ветряной оспе пузырьки крупнее и окружены эритемой в виде ‘капли росы на лепестке розы’. В отличие от ветряной оспы, тест Тцанка не выявляет многоядерных гигантских клеток, а лихорадка предшествует высыпаниям.

Сыпной тиф вызывается Orientia Tsutsugamushi (ранее Rickettsia Tsutsugamushi) после укуса инфицированных клещей-переносчиков.

Через одну-две недели после укуса внезапно начинаются лихорадка, озноб, инъекции конъюнктивы, головная боль, миалгия, диарея и генерализованная лимфаденопатия, а в месте укуса развивается струп.

Может возникнуть центробежная пятнисто-папулезная сыпь, поражающая преимущественно туловище и распространяющаяся на верхние и нижние конечности, исчезающая в течение нескольких дней [68].

·       Анаплазма и эрлихия

Anaplasma phagocytophilum и Ehrlichia chaffeensis являются этиологическими факторами анаплазмоза и эрлихиоза, клещевых заболеваний, широко распространенных в США.

Сыпь, сопровождающая лихорадку, головную боль, миалгии, артралгии, рвоту и кашель, присутствует менее чем в 10% случаев анаплазмоза и в 30% случаев эрлихиоза.

Сыпь бывает пятнисто-папулезной или петехиальной, поражающей туловище и не проявляющаяся на ладонях и подошвах [71].

·       Сифилитическая розеола

Вторичный сифилис — это стадия, на которой возникают генерализованные проявления на коже и слизистых оболочках.

Пациенты могут жаловаться на конституциональные симптомы, но у большинства из них наблюдается только кожная сыпь и генерализованная лимфаденопатия.

Высыпания развиваются в 80-95% случаев, возникают в течение 3 месяцев после заражения и могут имитировать другие экзантемы.

Неяркая симметричная, розовая или медно-красная, незаживающая пятнистая сыпь (roseola syphilitica), которая располагается по линиям натяжения кожи, может остаться незамеченной, тогда как пятна или папулы могут быть первым признаком заболевания (рис. 9).

Очаги поражения имеют шелушащуюся поверхность с плоскими краями (воротничок Биета). Ладони и подошвы могут быть с более выраженными папулосквамозными элементами.

Везикулярные и пустулезные поражения встречаются редко. Папулы могут сливаться в серые бляшки с эрозиями, покрытыми мацерированными чешуйками, на слизистой оболочке полости рта, языке или миндалинах [72].

·       Neisseria meningitidis

Поражения кожи, связанные с менингококцемией и менингококковым менингитом, возникающие в 40-90% случаев, являются результатом повреждения мелких кожных кровеносных сосудов. Наблюдаются преходящие эритематозные пятнистые/пятнисто-папулезные высыпания на любой части тела, но типичны пурпурозные высыпания на туловище и конечностях.

Петехии могут также поражать слизистые оболочки (менингококковый конъюнктивит) и иметь подногтевую локализацию.

Аналогичные поражения могут быть вызваны другими бактериальными менингитами, вызванными Streptococcus pneumoniae, гемофильным гриппом и listeria monocytogenes [73].

Менингококкеми, может быть вариантом для дифференциальной диагностики с энтеровирусными инфекциями, особенно у детей, с лихорадкой, головной болью, петехиальной экзантемой и ригидностью шеи.

Кроме того, ни у одного ребенка с сыпью, локализованной выше линии сосков, не было менингококковой инфекции.

У взрослых с бактериальным менингитом сыпь присутствует у 26%, но почти у всех были по крайней мере два из четырех следующих симптомов: лихорадка, головная боль, ригидность шеи и изменения психического статуса [74].

·       Neisseria gonorrhea

Neisseria gonorrhea - грамотрицательный диплококк, вызывающий гонорею, а иногда и диссеминированное поражение.

Однако у большинства пациентов с септической гонококковой инфекцией нет симптомов, указывающих на заболевание, передающееся половым путем [75]. Бактериемическая диссеминация ассоциируется с артралгиями и поражениями кожи (синдром артрита-дерматита), встречается у 1-3% пациентов и обычно развивается в течение 2-3 недель после первичного заражения. Neisseria gonorrhea распространяется из первичного очага, такого как эндоцервикс, мочеиспускательный канал, глотка или прямая кишка, и проникает в кровь, поражая любые органы.

У пациентов могут наблюдаться сыпь, лихорадка, артралгии, мигрирующий полиартрит, септический артрит, тендовагинит; менингит, эндокардит или остеомиелит встречаются редко. Кожные поражения, присутствующие у 60% пациентов, немногочисленны (<20 элементов), но являются важным диагностическим признаком.

Могут наблюдаться фиолетовые пятнистые/пятнисто-папулезные/везикулёзные поражения с темно-красным ореолом, развивающиеся в пустулы и буллы, которые могут стать геморрагическими или некротическими.

Могут присутствовать пурпурозные поражения и подкожные болезненные узелки. Также сообщалось о случаях крапивницы и многоформной эритемы.

Поражения, которые преобладают на туловище и конечностях, включая пальцы, ладони и подошвы, могут находиться на различных стадиях, разрешаясь в течение нескольких дней без рубцов [75].

·       Staphylococcus aureus

Золотистый стафилококк, вызывающий пиодермии, инфекции мягких тканей или инфекции, вызванные медицинскими инструментами, может проникать в лимфатические и кровеносные сосуды, что приводит к распространению инфекции на отдаленные участки.

При остром эндокардите, вызванном S. aureus и бактериемии у большинства пациентов возникают поражения кожи и слизистых оболочек, которые дают ключ к постановке диагноза.

Петехиальная сыпь поражает главным образом конечности (включая ладони и подошвы), слизистые оболочки полости рта и конъюнктивы.

Эти высыпания, а также точечные кровоизлияния (подногтевые кровоизлияния), узелки Ослера (эритематозные, болезненные узелки на конечностях, ладонях, подошвах и на подушечках пальцев рук и ног) и поражения Джейнвея (эритематозные пятна/папулы на ладонях и подошвах) часто встречаются при бактериемии и эндокардите, вызванных стрептококками, энтерококками и гонококками [76].

Эти высыпания могут быть предвестником геморрагического инфаркта и некроза кожи вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

При очаговых инфекциях описаны эритематозные пятнистые/пятнисто-папулезные высыпания [1].

·       Энтеробактерии

Enterobacteriaceae - семейство грамотрицательных бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте, включая эшерихии, клебсиеллы, сальмонеллы, шигеллы, Протеи, энтеробактерии и иерсинии.

Они могут вызывать сепсис, инфекции нижних дыхательных путей, эндокардит и инфекции CNS, кожи и мягких тканей, мочевыводящих путей, суставов, костей и глаз.

Кишечная палочка вызывает пятнисто-папулезные [1, 3] и локализованные пятнистые экзантемы при инфекциях мочевыводящих путей и перинефрическом абсцессе.

Klebsiella pneumoniae может колонизировать кожу, глотку или желудочно-кишечный тракт. Инфекция может распространяться с помощью рук медперсонала что приводит к внутрибольничным вспышкам.

Спектр клинических синдромов включает пневмонию, бактериемию, инфекции мочевыводящих путей, холецистит, диарею, раневые инфекции, остеомиелит и менингит.

Кожные высыпания, вызванные грамотрицательными бактериями, встречаются у новорожденных редко, но клебсиелла может вызывать пятнисто-папулезные экзантемы, возникающие при септицемии [77].

Salmonella typhi может вызывать так называемые ‘розовые пятна", розовые пятнисто-папулёзные элементы, которые возникают в очагах из 10-20 поражений на передней поверхности туловища и исчезают через несколько дней [78].

Виды Shigella вызывают бактериальную дизентерию и, главным образом у детей и пациентов с ослабленным иммунитетом, также внегастроинтестинальные осложнения (сепсис, неврологические нарушения).

Были описаны розовые пятна, напоминающие таковые при сальмонеллезной инфекции [79].

Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis — это зоонозы, приобретаемые при употреблении загрязненной пищи/воды, которые встречаются во всем мире.

Yersinia enterocolitica является распространенной причиной заболеваний, сопровождающихся диареей и брыжеечного аденита, который клинически имитирует аппендицит, тогда как Y. pseudotuberculosis чаще всего вызывает брыжеечный аденит.

Оба вида могут вызывать фарингит, септицемию, очаговые инфекции во многих органах, постинфекционную узловатую эритему и реактивный артрит.

Во время иерсиниоза были описаны заболевания, похожие на скарлатину, и пятнисто-папулезные, папуло-везикулёзные высыпания, похожие на многоформную эритему [80].

·       Другие бактерии (miscellanea)

Пятнисто-папулезные высыпания, поражающие главным образом туловище, могут быть вызваны Chlamydia psittaci и trachomatis, Arcanobacterium hemoliticum, Streptococcus pyogenes [1], Streptococcus dysagalactiae [81], Borrelia burgdorferi и Haemophilus influenzae [1].

Mycoplasma pneumoniae является распространенной причиной внебольничной пневмонии, которая может быть ответственна за кожно-слизистые поражения, связанные с системной инфекцией [82].

Продромальные симптомы (кашель и лихорадка) обычно предшествуют кожной сыпи с везикуло-буллезными высыпаниями, за которыми следуют пятнисто-папулезные поражения [36].

Часто встречается акральное распределение экзантемы. Поражения полости рта часто сопровождают кожные высыпания и у трети пациентов не связаны с поражением кожи.

Распространенные зудящие папулы и пустулы (фолликулиты горячих ванн) могут возникать на туловище и конечностях, после пребывания в бассейне с подогревом, плавательных бассейнах, джакузи, горячей ванне или ношении водолазного костюма или одежды, загрязненной синегнойной палочкой (рис. 10).

Кроме того, на подошвах, после нахождения в загрязненном детском бассейне, могут образовываться болезненные эритематозные узелки [83].

Bartonella henselae и Bartonella Quintana - грамотрицательные бактерии, которые вызывают бациллярный ангиоматоз, сосудистые пурпурозные папулы или кровоточащие узелки, возникающие на туловище и конечностях, чаще всего у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Папулы и узелки могут группироваться в уплотненные бляшки, напоминающие пиогенную гранулему или KS. Могут возникать подкожные узелки и висцеральные поражения. Пациент может жаловаться на озноб, головную боль, лихорадку и анорексию, а очагов поражения может быть несколько или сотни [84].

Виды Brucella вызывают зоонозную инфекцию, которая является эндемичной в странах Средиземноморья. Поражение кожи встречается редко, но были описаны случаи рассеянной пятнистой сыпи на туловище и конечностях [85].

Legionella pneumophila - грамотрицательная палочка, которая может вызывать пневмонию у взрослых.

Термин "Болезнь легионеров" применяется к тяжелой пневмонии и системным инфекциям, проявляющимся лихорадкой, головной болью, тошнотой, диареей, болями в животе и миалгиями, вызываемыми легионеллами.

Виды легионелл поражают восприимчивых пациентов в силу возраста (пациенты моложе 1 года или пожилого возраста), сопутствующих истощающих заболеваний или иммуносупрессии. Во время пневмонии были описаны пятнисто-папулезная сыпь и претибиальная эритема [86].

Francisella tularensis - грамотрицательная плеоморфная палочка, вызывающая туляремию, вновь распространяющееся заболевание во всем мире.

Франсизелла обитает более чем у 100 видов животных, и заражение обычно происходит после контакта с инфицированными животными или их укуса.

Туляремию можно разделить на системную форму (без указания места инокуляции) и наиболее распространенную ульцерогландулярную форму (первичные поражения на кистях рук с регионарным лимфаденитом).

Могут быть поражены несколько органов и может произойти распространение инфекции. Любая из форм начинается внезапно с повышения температуры, озноба, головной боли и артромиалгий.

На месте инокуляции появляется болезненная папула, которая превращается в язву, покрытую струпом с увеличением регионарных лимфатических узлов. От 6 до 30% всех форм туляремии сопровождаются генерализованными пятнисто-папулезными/петехиальными экзантемами [87].

Listeria monocytogenes - грамположительная бактерия, передающаяся через зараженную пищу, загрязненную почву или вдыхание бактерии. У иммунокомпетентных взрослых инфекция вызывает легкое заболевание с неспецифическими симптомами (лихорадка, тошнота, рвота и диарея).

У пациентов с ослабленным иммунитетом это может вызвать поражение CNS, эндокардит, пневмонию, остеомиелит и артрит. Во время беременности инфекция может привести к трансплацентарной инфекции плода. Листериоз новорожденных может проявляться как листериоз с ранним или поздним началом. Раннее начало листериоза может привести к мертворождению, преждевременным родам или сепсису, поражению легких, печени, желудочно-кишечного тракта или неврологической патологии.

У новорожденного могут наблюдаться темно-красные папулезные, пустулезно-петехиальные высыпания на коже туловища и нижних конечностей или генерализованная пятнисто-папулезная экзантема, которая является признаком листериозной неонатальной инфекции [88].

Менингит с поздним началом и септицемия передаются вагинальным путем. Кожные высыпания с поздним началом листериоза у новорожденных и взрослых наблюдаются редко.

Прямая инокуляция листерий на кожу ветеринаров, которые контактировали с продуктами животного происхождения, или сельхозработников может привести к появлению безболезненных, не вызывающих зуда, папулопустулезных или папуловезикулярных высыпаний, которые обычно саморазрешаются и проходят без лечения антибиотиками [88].

Виды Acinetobacter — это высокорезистентные условно-патогенные плеоморфные аэробные грамотрицательные бактерии, обычно выделяемые в больничной среде и у госпитализированных пациентов, способные вызывать инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Среди видов Acinetobacter на долю Acinetobacter baumanii приходится большинство инфекций, и они могут поражать любой орган, включая кожу и мягкие ткани; может возникнуть диссеминированная инфекция, вызывающая образование абсцессов.

Сообщалось о диффузной пятнисто-папулезной сыпи с петехиями на туловище, конечностях, ладонях и подошвах при раннем эндокардите при протезировании клапанов [89].

Fusobacterium necrophorum - анаэробная грамотрицательная бактерия, вызывающая острый фаринготонзиллит, который может привести к перитонзиллярному целлюлиту с тромбофлебитом внутренней яремной вены.

При этой инфекции была описана не вызывающая зуда болезненная пятнисто-папулезная сыпь на конечностях [90].

Паразитарные экзантемы

Toxoplasma gondii передается при приеме внутрь загрязненной пищи/воды или внутриутробно. Кожный токсоплазмоз возникает как врожденная или приобретенная инфекция (включая острые и реактивированные формы).

При токсоплазменной инфекции поражение кожи встречается менее чем у 10% иммунокомпетентных пациентов, но частота может быть выше у носителей с ослабленным иммунитетом.

При приобретенных инфекциях кожные поражения могут быть пятнисто-папулезными, папулопустулезными, везикулёзными, узловатыми, пурпурозными или лихеноидными.

При врожденных инфекциях кожные поражения обычно представляют собой геморрагические/некротические папулы на туловище [1, 3, 91].

Во время малярии, вызываемой Plasmodium vivax и Plasmodium falciparum, сообщалось о петехиях и пурпуре [92, 93].

Более типично, пятнисто-папулезные высыпания на коже и уртикарные поражения возникают при малярии, вызванной Plasmodium vivax [92]. Бессимптомная сетчатая эритема с петехиями на верхних и нижних конечностях была связана с малярией P. falciparum [93].

Гельминтозные экзантемы

Были описаны редкие случаи экзантем, связанных с гельминтозами. Передача инфекции происходит при приеме внутрь зараженной пищи (особенно фруктов/овощей) со зрелыми яйцами гельминтов.

Пятнистая экзантема была описана при инфекции Enterobius vermicularis, тогда как Ascaris lumbricoides может вызывать уртикарные поражения, оба из которых протекают с зудом [1, 94]. Инфекция Strongyloides stercoralis может вызывать характерную периумбиликальную пурпуру из-за миграции личинок через эндотелий сосудов в дерму с экстравазацией эритроцитов [94]. Токсокароз — это инфекция, вызываемая попаданием в организм личинок собачьего круглого червя Toxocara canis или кошачьего круглого червя Toxocara cati. Это может проявляться зудящим эозинофильным фолликулитом, распространяющимся по лицу, туловищу и верхним конечностям, и распространенной эритематозной, пятнисто-папулезной/везикулёзной сыпью, поражающей живот, бедра, предплечья и ладони [95]. Церкариальный или шистосомный дерматит — это острая сыпь, вызванная иммунологической реакцией на церкариальную стадию шистосомоза, хозяевами которых являются птицы и мелкие млекопитающие. Шистосомы, вызывающие инвазивные заболевания у людей, могут вызывать аналогичную кожную сыпь как после контакта с гельминтом.

При повторном воздействии после сенсибилизации сыпь может появиться раньше и быть более выраженной. Развивается зудящая, эритематозная пятнистая сыпь, которая может прогрессировать до папуло-везикулёзных/пустулезных/уртикарных поражений.

Могут присутствовать петехии и пурпура. Сыпь поражает участок тела, закрытый одеждой [96]. У пациентов, страдающих трихинеллезом, вызываемым Trichinella spiralis, могут наблюдаться периорбитальный отек, кровоизлияния в конъюнктиву, точечные кровоизлияния под ногти и пятнисто-папулезная/уртикарная сыпь на конечностях.

У 10% из них возникает двусторонний бессимптомный отек кистей и пятнистая эритема ладоней, которая проходит с шелушением [97].

·       Диагностика

В двух наших предыдущих исследованиях мы обнаружили взаимосвязь между морфологической картиной экзантемы и этиологией [1, 3]: эритематозно-везикулярная сыпь была в первую очередь связана с вирусными инфекциями, а уртикарная - с паразитарными инфекциями.

Пятнисто-папулезная сыпь была почти равномерно распределена по частоте встречаемости среди экзантем различной этиологии, хотя цвет был более темным при экзантемах, связанных с приёмом лекарств (таблица 5). Энантемы чаще всего носили инфекционный характер, особенно вирусный.

Что касается сезонности, то вирусные инфекции были более распространены весной/летом, тогда как бактериальные инфекции - осенью/зимой [1, 3].

Лабораторные исследования могут помочь в выявлении возбудителя инфекции. Специфического серологического анализа самого по себе недостаточно для выявления активной инфекции.

Обнаружение специфичных к патогену IgM выявляет реактивацию вируса или первичную инфекцию, но следует помнить, что перекрестная реактивность с другими инфекционными агентами может дать ложноположительные результаты.

Сероконверсия IgG считается признаком инфекции: по меньшей мере четырехкратная разница в титрах IgG в двух последовательных образцах (взятых в острую фазу и в период выздоровления) у одного и того же пациента может быть диагностически значимой.

Чтобы отличить острую инфекцию от предшествующей, полезно определить степень IgG-ответа путем измерения авидности IgG.

Высокая авидность IgG указывает на перенесенную или рецидивирующую инфекцию, тогда как низкая авидность IgG указывает на недавнюю первичную инфекцию, даже если доступен только один образец сыворотки [98, 99].

Методы вложенной PCR могут быть использованы для обнаружения вирусной DNA в плазме или сыворотке крови, хорошо известного маркера активной вирусной репликации и активной инфекции [7, 18, 36, 100].

Определение антигена методом иммунофлуоресценции используется для диагностики инфекций, вызванных HSV и VZV.

Хотя культуральные тесты медленны и обладают низкой чувствительностью, они остаются золотым стандартом диагностики инфекций, для которых валидированы молекулярные методы, такие как вложенная PCR (таблица 6).

Гистологическое исследование обычно не дает окончательного этиологического диагноза при инфекционных экзантемах.

И наоборот, если дифференциальный диагноз включает реакцию на лекарственное средство, то следует незамедлительно провести биопсию кожи, особенно при угрожающих жизни состояниях, таких как DRESS-синдром [26, 27], поскольку это может помочь уточнить диагноз.

Иммуногистохимия со специфическими моноклональными антителами эффективна для выявления специфических антигенов, принадлежащих вирусам/бактериям/паразитам [101].

Выводы

Понимание этиологии атипичных экзантем, особенно инфекционных, остается трудным, но крайне важным для пациентов и медицинского сообщества в отношении таких вопросов, как перерыв в учебе, иммунизация, риск для беременных женщин и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Однако морфологические особенности, сезонность возникновения, наличие энантемы и системных симптомов могут дать врачу важные подсказки для быстрой постановки этиологического диагноза (рис. 11), который, в случае подтверждения тестами, обеспечивает своевременное и соответствующее лечение.

Перспективы

В случае вирусных экзантем лечение в основном носит поддерживающий характер из-за отсутствия специфической противовирусной терапии.

В настоящее время вирусные экзантемы становятся все более распространенными из-за снижения уровня вакцинации, увеличения численности населения во всем мире, миграции переносчиков и появления новых вирусов.

Более того, новые иммуносупрессивные методы лечения привели к более высоким показателям реактивации латентных вирусов.

Клиницисты должны быть бдительны и обучены распознавать атипичные проявления установленных вирусов и других инфекционных агентов. Меры инфекционного контроля остаются основной стратегией ограничения дальнейшей передачи инфекций.