Дерматофития туловища относится к поверхностным кожным инфекциям туловища и конечностей, встречается повсеместно, но наиболее распространена в тропических странах. T. interdigitale (T. mentagrophytes) вторым наиболее частым возбудителем в мире [1]. Заражение происходит при прямом контакте от человека к человеку, либо от животного к человеку, либо при контакте с почвой. Недавно, нами неоднократно были обследованы пациенты с распространенными дерматофитиями и поражением половых органов. Дерматофития половых органов встречается реже по сравнению с паховой эпидермофитией [2 – 5]. В литературе описано несколько случаев генитальной дерматофитии [6] в сочетании с паховой эпидермофитией, онихомикозом, эпидермофитией стоп и кистей [7,8]. В одном из случаев предполагаемым источником инфекции было животное [9]. В статье описывается 7 пациентов с дерматофитией половых органов, с вероятным половым путем заражения.

Пациенты и методы

В нашей клинике проходили обследование 7 пациентов (2 женщины и 5 мужчин, в возрасте от 18 до 55 лет) до с дерматофитией половых органов, возникшей после полового контакта в Юго – Восточной Азии, в период с марта по июль 2014 года. 5 пациентов проходили лечение в больнице Триемля и 2 – в университетской клинике Цюриха. Диагностика включала в себя микроскопию, культуральное исследование и ДНК – анализ. От каждого пациента было получено информированное согласие.

Образцы для исследования были получены методом соскоба с пораженного участка. Бактериоскопическое исследование проводилось окрашиванием 5% - додецилсульфатом натрия в растворе Конго красный. Культуру выращивали на селективной агарозной питательной среде (Selektivagar für pathogene Pilze 139e-20p, heipha Dr Müller GmbH, Germany) с добавлением циклогексимида и хлорамфеникола в течение 4 недель при температуре 25. ДНК – анализ проводили методом секвенирования с использованием набора геномных ДНК (Nexttec, Германия). Транскрибируемый участок амплифицирован с использованием праймеров ITSI и ITS4. Полученные результаты ДНК – анализа были сравнимы с доступной базой данных.

Результаты

Нашей первой пациенткой стала 18 – летняя женщина европеоидного происхождения и проживающая в Японии, кожных заболеваний в анамнезе не имела. У нее были неоднократные незащищенные половые контакты с мужчиной белой расы в Тайланде. Кроме того, она постоянно бреет лобковые волосы. Через неделю после первого полового контакта у нее появились красные шелушащиеся высыпания на коже половых органов. Ее половой партнер ранее также отмечал похожие симптомы. Она использовала крем Клотримазол. Однако через 2 недели отметила распространение сыпи и появление головной боли и недомогание. Было отмечено увеличение эритематозных бляшек в размере, появление фолликулярных пустул на половых губах и лобке (Рис.1). Регионарная лимфаденопатия отсутствовала. В анализе крови – лейкоцитоз до 14х109 /л и повышенный С – реактивный белок (30.8 мг/л). При микроскопии были обнаружены гифы грибов, а при культуральном исследовании выделили T. interdigitale. Был назначен Тербинафин ежедневно в дозе 250 мг, а при подозрении на присоединение вторичной бактериальной инфекции – Амоксиклав. Из – за выраженного болевого синдрома ее госпитализировали. После двух дней воспаление стихло. На коже в области лонного сочленения образовались язвенные узелки с серозно – гнойным содержимым (Рис.2). Тербинафин был заменен на итраконазол по 100 мг 3 раза в сутки, а также перорально вводили 50 мг преднизолона. Из –за выраженного болевого синдрома пациентка была госпитализирована в течение 14 дней. После 6 – недельного приема итраконазола и 3 недель преднизолона высыпания разрешились выраженным рубцеванием.

В период с марта по июнь мы обследовали еще 6 пациентов (5 мужчин и 1 женщину) с генитальной дерматофитией. Эти пациенты сообщили, что имели половые контакты 1 – 2 недели назад в Юго – Восточной Азии. Четверо мужчин имели половые контакты с местными проститутками. Все пациенты пользовались презервативами и не использовали смазку.

До консультации в нашей клинике, пациенты самостоятельно использовали топические глюкокортикостероиды, антибиотики и антимикотики. У всех пациентов была схожая симптоматика: на коже паховой области, больших половых губ и проксимального отдела ствола полового члена были резко ограниченные эритематозные бляшки с чешуйками, а у одного пациента высыпания были на коже мошонки (Рис.3). У двоих пациентов высыпания также располагались на коже ягодиц и шеи. У одного пациента были высыпания на верхней губе, а у другого – на предплечье. У 4 пациентов образовались фолликулярные пустулы, а у 3 были увеличены паховые лимфатические узлы. У 5 пациентов отсутствовали лобковые волосы. У всех пациентов высыпания сначала появились в области половых органов, а затем распространились на другие участки.

У всех пациентов при микроскопии были обнаружены гифы грибов, а при культуральном исследовании выделен T. interdigitale. При сравнении с полиморфизмом, изученным и опубликованным Хайдеманном и соавт. [11], было выявлено, что 3 штамма соответствовали III типу T.interdigitale и 3 штамма – IV типу T.interdigitale. Вероятно, что все штаммы были изначально зоофильного происхождения. У троих пациентов бактериальный посев был отрицательным. Обследование на инфекции, передаваемые половым путем, были отрицательные.

Всем пациентам были назначены системные противогрибковые препараты. 6 пациентам был назначен Тербинафин и одному пациенту – Итраконазол. Лечение длилось от 2 до 10 недель (в среднем 5 недель). Первоначально местно пациенты использовали: крем Циклопирокс (3 пациента), крем Клотримазол (2 пациента), крем Тербинафин (1 пациент) и крем с фузидовой кислотой (1 пациент), в сочетании с галометазоном/триклозаном и свечами Бетадин. Из – за выраженного воспаления 3 пациентам был назначено лечение системным преднизолоном в течение 6 – 21 дней. Трое пациентов дополнительно получали системные антибиотики. 5 пациентам потребовалась болеутоляющая терапия. Из – за выраженного болевого синдрома 2 пациента были госпитализированы (3 и 14 дней соответственно). 5 пациентов были признаны нетрудоспособными в течение 6 – 14 дней. 4 пациента были вылечены полностью.

Обсуждение

Нами было представлено 7 случаев дерматофитий с поражением половых органов, через 1 – 2 нед. после полового акта в Юго – Восточной Азии. До этого подобный случай был описан в Дании: при культуральном обследовании был выделен T. mentagrophytes и наблюдалось выраженное воспаление так же, как и у наших пациентов. Кроме того, имеются сообщения, что генитальная дерматофития чаще наблюдается в тропических странах с теплым и влажным климатом, и сопровождается мокнутием и мацерациями кожи [13 – 14]. Это объясняет тот факт, что все случаи заражения произошли после путешествия в Юго – Восточную Азию. Кроме того, трение во время полового акта дополнительно способствует заражению, это подтверждают серии исследований Отеро и соавт.[15], а также Бакаре и соавт.[16], которые описали подобные случаи у проституток в Испании и Намибии. Однако, в настоящее время нет сведений о возникновения генитальной дерматофитии в Юго – Восточной Азии.

Такие заболевания, как сахарный диабет, атопический дерматит и развитие иммуносупрессии, как правило, способствуют развитию генитальной дерматофитии [3 – 5 – 7]. Однако, у наших пациентов не было обнаружено предрасполагающих заболеваний. Интересно, что 4 пациента с тяжелым воспалительным процессов сообщили о постоянном бритье лобковой области. Бритье приводит к нарушению эпидермального барьера, и таким образом, способствует распространению инфекции в дерму [17]. Ороговевший материал из разрушенных фолликулов остается в дерме и служит питательным субстратом для размножения грибов. Гранулема Майокки на ногах у женщин чаще связана с регулярным бритьем [18]. Следовательно, постоянное бритье половых органов способствует распространению возбудителя вглубь вдоль структуры волос.

Зоофильные штаммы T. interdigitale, выделенные у 6 пациентов, как известно, провоцируют молниеносный воспалительный процесс в организме человека [19], и необходим наиболее длительный период лечения (около 5 недель). В современной литературе описан пример длительной терапии дерматофитии лобковой области с выраженным воспалением у женщины, студентки – ветеринара, после работы на животноводческой ферме. В этом случае при культуральном исследовании был выделен T. verrucosum, который также относится к зоофильным грибам. Кроме того, у пациентки была обнаружена гранулема Майокки в области вульвы, вызванная T. mentagrophytes. Её собака считалась вероятным источником инфекции [2]. Она лечилась топическими ГКС в течение многих лет, предполагая, что у нее экзема. Она получила лечение Итраконазолом перорально по 200 мг 2 раза в день в течение 2 месяцев. Фельдман и соавт. [21] сообщают о случае грибкового поражения перигенитальных фолликулов, вызванного зоофильным T. еrinacei, которое полностью разрешилось после лечения итраконазолом по 100 мг 2 раза в день в течение 1 недели.

Выделенные штаммы относятся к зоофильным штаммам, но нет никаких предположений относительно того, как они передаются от животного к человеку. Не было возможным обследовать половых партнеров наших пациентов на предмет источника инфекции. Одна из семи культ была отрицательной, но в образце у данного пациента были обнаружены гифы гриба при бактериоскопии. Так как противогрибковое лечение имело положительный результат, мы предполагаем диагноз генитальной дерматофитии. Причиной отрицательного результата культурального исследования может являться применяемое ранее местное лечение фузидовой кислотой /грамицидином/ неомицином / нистатином в течение нескольких недель.

У 7 пациентов заражение произошло вероятно половым путем, так как первые высыпания появились на половых органах после половых контактов. Половой партнер одной пациентки имел аналогичные высыпания. Таким образом, гетеросексуальную активность наших пациентов следует рассматривать в качестве ранее недооцененного фактора передачи T. interdigitale. Наши описанные клинические случаи являются уникальными и редкими и ранее не встречались в нашей клинике. Несмотря на то, что сексуальное поведение существенно влияет на распространенность и заболеваемость дерматофитий, критерии Handsfield не выполняются. Таким образом, генитальная дерматофития должна быть признана инфекцией, которая может передаваться половым путем, как гепатит С, метициллин – резистентный золотистый стафилококк или амебиаз, но не может рассматриваться как ИППП.

В заключение, клинический диагноз генитальной дерматофитии является трудной задачей, так как высыпания могут быть истолкованы в пользу экземы, бактериального фолликулита или псориаза. Особенно рассматривать диагноз генитальной дерматофитии необходимо при половых контактах. Во избежание развития необратимой рубцовой алопеции, необходимо раннее начало противогрибкового лечения, а также обязательно выделение и идентификация возбудителя. Наконец, использование презервативов не защищает от генитальной дерматофитии, и увеличение распространения инфекции в будущем будут способствовать поездки в тропические регионы, особенно молодыми людьми.

Выводы:

• Резко отграниченные бляшки на эритематозном фоне, пустулы в области половых органов должны рассматриваться в пользу генитальной дерматофитии, особенно после половых контактов в Юго – Восточной Азии
• Для предотвращения рубцовой алопеции необходимо раннее начало противогрибковой терапии. Важное значение имеет выделение и идентификация возбудителя
• Появление выраженного воспалительного процесса после начатого противогрибкового лечения требует назначения системного преднизолона.