Введение

Согласно пересмотренной номенклатуре в 2003 году Всемирной аллергологической ассоциации (организации) (ВАО)), экземой страдают от 15% до 20% детей школьного возраста и от 2% до 5% взрослого населения во всем мире. У около 50% людей с экземой присутствует атопия с определенным ответом иммуноглобулина Е к аллергенам.

Методы и результаты

Мы провели систематический обзор литературы и намерены ответить на следующие клинические вопросы: каковы последствия для местного лечения, а также какие меры в области лечебного питания у взрослых и детей необходимы при установленном диагнозе «экзема»? Каково влияние грудного вскармливания, уменьшения аллергенов, диетотерапии в первичной профилактике экземы у предрасположенных детей? Мы проводили поиск в Medline, EMBASE, Cochrane Library, а также других крупных базах данных до мая 2009 года (клинические обзоры периодически обновляются, поэтому пожалуйста, посетите наш веб-сайт для большей версии до даты проведения настоящего обзора). Мы взяли согласие на обработку данных от соответствующих организаций, таких как администрация пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и администрация лекарственных средств Великобритании и агентство по регулированию за медицинскими изделиями (MHRA).

Результаты

Мы нашли 54 систематических обзора рандомизированных контролируемых или обсервационных исследований, которые отвечали нашим критериям включения. Мы провели оценку доказательности лечебных мероприятий.

Выводы

В этом систематическом обзоре мы представляем информацию, относящуюся к эффективности и безопасности следующих лечебных мероприятий: грудное вскармливание, контроль за клещами домашней пыли, кортикостероиды, диетическое исключение яиц или коровьего молока, элиминационные диеты, смягчающие вещества, эфирные жирные масла, диета с небольшим числом продуктов, поливитамины, пимекролимус, пробиотики, пиридоксин, диета матери, такролимус, витамин Е и добавки цинка.

Ключевые моменты

Согласно пересмотренной номенклатуре в 2003 году Всемирной аллергологической ассоциации (организации) (ВАО)), экземой страдают от 15% до 20% детей школьного возраста и от 2% до 5% взрослого населения во всем мире. Лишь у около 50% людей с экземой присутствуетт аллергическая сенсибилизация.

Ремиссия экземы происходит у 2/3 детей к возрасту 15 лет, но рецидивы заболевания могут возникнуть позже.

Смягчающие вещества, как правило, считаются эффективными для лечения симптомов экземы. Тем не менее, несколько небольших краткосрочных рандомизированных контролируемых исследований, которые были сделаны до настоящего времени, не подтверждают этого. Необходимо проведение достаточного количества долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований для выяснения роли смягчающих средств при лечении экземы.

Кортикостероиды улучшают регресс кожных поражений и уменьшают частоту рецидивов по сравнению с плацебо у взрослых и детей с экземой, хотя мы не знаем, что относится к наиболее эффективным кортикостероидами или наиболее эффективным режимомдозирования.

Современные кортикостероиды, кажется, имеют мало побочных эффектов при использовании с перерывами, но если они являются сильнымиили очень сильными, они могут вызвать жжение, истончение кожи и телеангиэктазии, особенно у детей.

Ингибиторы кальциневрина – пимекролимус и такролимус– улучшают регресс кожных поражений по сравнению с плацебо и могут играть определенную роль в лечении людей, которым противопоказаны кортикостероиды. Они также подходят для местного применения в участках тела, где кожа особенно тонкая, таких как лицо. ВНИМАНИЕ: в исследованиях доказана ассоциация применения пимекролимуса и такролимуса и раком кожи в моделях на животных. Хотя эта ассоциация не была подтверждена в организме человека, ингибиторы кальциневрина следует использовать только тогда, когда другие методы лечения не увенчались успехом.

Мы не знаем, уменьшают ли симптомы экземы у взрослых витамин Е или поливитамины,  пиридоксин, добавки цинка, эффективны ли элиминационные диеты у детей с экземой, так как нет достаточного количества исследований хорошего качества.

Пробиотики не уменьшают симптомы у детей с установленным диагнозом экзема.

Незаменимые жирные кислоты, такие как масло примулы вечерней, масло семян черной смородины, или рыбий жир, кажется, не уменьшают симптомы у людей с экземой.

Мы не знаем, является ли контроль за аллергенами клещи домашней пыли или диета матери мерами, которые могут предотвратить развитие экземы у детей.

Данные исследований свидетельствуют о том, что исключительно грудное вскармливание в течение не менее 3-х месяцев не снижает риск экземы и не имеет никаких оснований полагать, что исключительно грудное вскармливание уменьшает симптомы экземы, если у ребенок нет аллергии на белок коровьего молока.

Введение пробиотиков в последнем триместре беременности и во время грудного вскармливания может уменьшить риск экземы у ребенка, хотя остается неясным, является сильный защитный эффект за счет применения добавок дородов или после родов. Также  неясно, какие штаммы пробиотиков являются наиболее эффективными.

Определение

Согласно пересмотренной номенклатуре в 2003 году Всемирной аллергологической ассоциации (организации)  (ВАО)), экзема (также известная как атопический дерматит) по определению является хроническим, рецидивирующим и зудящим воспалительным заболеванием. В период обострения, экзематозные поражения характеризуются слабо выраженной эритемой с изменением поверхности кожи (отек, везикулы, экссудация). В хронической стадии поражения кожи отмечается ее утолщение (лихенизация). Несмотря на то, что высыпания могут появиться на теле в любом месте, у младенцев часто встречаются экзематозные повреждения на щеках и конечностях, которые затем трансформируются в экзему в типичных областях, таких как коленные и локтевые сгибы и шейные складки. Примерно у 50% людей, страдающих экземой, развивается гиперчувствительность к аллергенам окружающей среды, таким как клещи домашней пыли, такое состояние в соответствии с пересмотренной номенклатурой диагнозов может быть классифицировано как «атопическая экзема»: Не существует окончательного «золотого стандарта» диагностики экземы. Тем не менее, рабочая группа в Великобритании разработала минимальный перечень утвержденных диагностических критериев для диагностики экземы, в основу которого положен список клинических признаков Ханифин и Райка (таблица 1). Были показаны критерии, имеющие чувствительность 85% и специфичность 96% у детей в сравнении с диагнозом дерматолога. Несмотря на то, что в открытом доступе существует большое количество индексов оценки тяжести экземы, открытом доступе, только SCORAD- индекс атопического дерматита, индекс степени тяжести экземы (EASI), пациент-ориентированная мера экземы (POEM), и шесть признаков шести областей атопического дерматита (SASSAD)  имеют достаточную достоверность и надежность (таблица 2). В исследование включены все взрослые и дети с диагнозом «Экзема». В тексте акцентируется внимание на моментах,  где взрослые и дети рассматриваются отдельно. Мы также включили исследования по оценке первичной профилактике экземы с помощью специальных мер: длительного грудного вскармливания, диете матери, ограничение контакта с клещами домашней пыли, и раннее введение пробиотиков.

Таблица 1 Диагностические критерии Атопического дерматита

У Человека должен быть зудящие высыпания на коже (или родительский отчет о царапании и трении данных областей) в течение последних 12 месяцев, плюс три или более из следующих признаков:

(I) локализация высыпаний в кожных складках (локтевые и коленные сгибы, наружная поверхность лодыжек, область шеи или вокруг глаз)

(II) бронхиальная астма или поллиноз в анамнезе (или отягощенный наследственный анамнез по атопии у родственников  первой степени родства, если ребенок в возрасте до 4 лет)

(III) сухая кожа в анамнезе, в данный момент, в прошлом

(IV) начало в возрасте до 2-х лет (не используется, если ребенок в возрасте до 4-х лет) или видимый полиморфный дерматит (в том числе дерматит с локализацией на щеках, лбу и конечностях у детей в возрасте до 4-х лет)

Таблица 1 Критерии исследования оценки степени тяжести экземы

Заболеваемость / Распространенность

В Европе экзема встречается у 15% -20% детей школьного возраста и у 2% -5% взрослого населения. В рамках Международного исследования астмы и аллергии в детстве (ISAAC) были собраны данные о распространенности симптомов экземы в мире. Полученные результаты свидетельствуют о том, что экзема встречается не только в промышленно развитых странах, но и в городах развивающихся стран. Исследование, проведенное в Великобритании показало, что 2% детей в возрасте до 5 лет имеют тяжелые формы заболевания и 84% имеют среднюю степень тяжести поражения. У взрослых чаще отмечена хроническая и тяжелая экзема, ассоциированная с повышенным риском развития аллергического контактного дерматита.

Этиология / факторы риска

Несмотря на то, экземе становится все более распространенным в течение последних десятилетий, причины ее не до конца ясны и, вероятно, данное заболевание являются следствием сочетания генетических и экологических факторов. Риск появления экземы возрастает у родственников первой степени родства. В результате открытия гена филаггрина стали предполагать, что нарушение кожного барьера играет ключевую роль в развитии экземе. Тем не менее, генетика сама по себе не может объяснить повышение распространенности экземы в течение последних десятилетий, а также не может объяснить, почему экзема часто регрессирует спонтанно. Исследования, проведенные на мигрантах, показали, что дети приобретают риск развития экземы аналогично детям той популяции, в которую они переселяются. Это также доказывает, что экзема связана с факторами «западного» образа жизни, так как заболевание имеет тенденцию распространяться в промышленно развитых странах и крупных мегаполисах. Экзема также чаще встречается у людей высших социально-экономических статусом. Изучены некоторые индивидуальные воздействия окружающей среды. Например, антибиотики широкого спектра действия во время беременности и в раннем неонатальном периоде увеличивают риск экземы, что может быть связано с изменением микрофлоры кишечника младенца. Влияние специфических бактериальных и вирусных патогенов, как в утробе матери, так и после рождения на развитие заболевания остается неопределенным, но при исследования детей в раннем детском возрасте установлено, что воздействие эндотоксинов, потребление непастеризованного коровьего молока и присутствие собаки в младенчестве приводит к защитным эффектам от непатогенные микробной экспозиции. Существует также предположение, что гельминты и паразиты могут частично защитить от аллергической сенсибилизации к экземе. В то же время, бактериальные инфекции кожи, например, золотистый стафилококк, как известно, ухудшают течение экземы. Аллергическая сенсибилизация, например, к клещам домашней пыли, также связана с более высоким риском экземы, но, это является вторичным явлением, а не основной причиной. Повышенным интерес к роли дисфункции кожного барьера, одной из ключевых областей будущих исследований является взаимодействие между мутацией гена кожей барьера и факторами окружающей среды, таких как сенсибилизация клещам домашней пыли, жесткость воды и моющих средств, которые все могли бы способствовать истощению кожного барьера и, следовательно, привести к экземе с определенным фенотипом.

Прогноз

Ремиссия экземы происходит в возрасте до 15 лет в 60% до 70% случаев, хотя у большого количества людей во взрослой жизни возникает рецидив экземы кистей. Несмотря на то, что в настоящее время не известны методы лечения, способные повлиять на наследственный анамнез экземы, некоторые методы могут помочь контролировать симптомы и предотвратить обострение заболевания.

Цели исследования

Предотвращение экземы у предрасположенных младенцев и детей; свести к минимуму влияние экземы на качество жизни у детей и взрослых с минимальными побочными эффектами от лечения.

Результаты

Вопросы лечения: тяжесть симптомов (зуд, нарушение сна) и симптомы (эритема, экссудация / корка, лихенизация, растрескивание, отеки, экскориации, сухость); Уменьшение площади поверхности повреждения; частота рецидивов, определяет необходимость назначения кортикостероидов в качестве неотложной терапии в острую фазу заболевания; качество жизни взрослых и детей с экземой и родителей детей с экземой; область поражения кожи; неблагоприятные последствия лечения. В исследовании использовано большое количество индексов оценки тяжести экземы, в том числе количественные шкалы, такие как SCORAD, EASI, POEM, SASSAD (аблица 2 для более подробной информации). Эти индексы различаются по степени достоверности. Вопросы профилактики: развитие экземы, побочные эффекты лечения.

Методы

Клинический поиск фактических данных и их оценка проведена в мае 2009 года.  Для выявления исследований для систематического обзора использованы следующие базы данных были: Medline с 1966 по май 2009 года, Embase 1980 по май 2009 года и Кокрановская база данных систематических обзоров 2009, выпуск 1 (1966 до настоящего времени выпуска). Дополнительный поиск в Cochrane Library был проведен для базы тезисов оборов об эффектах (DARE) и оценке технологий здравоохранения (ОТЗ). Обзоры исследований, извлеченных из первоначального поиска были оценены специалистом по информации. Выбранные исследования были затем отправлены для дополнительной оценки, с использованием заранее определенных критериев для идентификации соответствующих исследований. Критерии включения статьи в исследование: опубликованы систематические обзоры на любом языке, открытым или слепые, и содержащий > 20 человек из которых > 80% были прослежены. Во многих статьях отмечены высокие показатели прекращения лечения; мы включили эти обзоры, если они представили данные о скорости выбывания. Мы включили систематические обзоры рандомизированных контролируемых, где отрицательный эффект от лечения был изучен. Мы также сделали поиск ретроспективных или перспективных когортных исследований 20 человек или более, оценивающих побочные эффекты такролимуса и пимекролимуса. Кроме того, мы используем регулярный протокол наблюдения, чтобы не получить предупреждения от таких организаций, как FDA и MHRA, которые добавляются в обзорах по мере необходимости. Для облегчения читаемости численных данных в наших обзорах, мы округляем проценты до ближайшего целого числа. Читатели должны быть осведомлены об этом, когда речь идет о процентах, относящихся к суммарной статистике, такой как относительный риск (RR) и отношение шансов (ОШ). Мы провели оценку степени доказательств лечебного вмешательства, включенных в этот обзор (смотри таблицу). Категоризация качества доказательств (в высокий, средний, низкий или очень низкий) отражает качество имеющихся доказательств для выбранных нами результатов в наших определенных группах населения, представляющих интерес. Эти категоризации не обязательно являются отражением общего методологического качества любого отдельного исследования, так как клиническая доказательность и исход выбора может представлять лишь небольшую часть от общего числа зарегистрированных результатов. Для получения более подробной информации о том, как мы проводим оценку степени доказательности и систему подсчета очков мы используем, пожалуйста, посетите наш сайт (www.clinicalevidence.com).