Диффузное выпадение волос: его причины и лечение

Причины включают широкий спектр физических или эмоциональных стрессов, дефициты питательных веществ, эндокринные нарушения.  Определение причины обеспечивает соответствующее лечение.

Резюме

Диффузное выпадение волос может возникнуть у представителей обоих полов и в любом возрасте. Все, что прерывает нормальный цикл роста волос, может вызвать и диффузное выпадение волос. Причины включают широкий спектр физических или эмоциональных стрессов, дефициты питательных веществ, эндокринные нарушения.  Определение причины обеспечивает соответствующее лечение. Потеря телогеновых волос является наиболее распространенной. Выпадение волос во время фазы анагена обычно вызывается химиотерапией или лучевой терапией. Определение причины, или триггера, выпадения волос  требует тщательного сбора анамнеза и обследования пациента, и позволяет назначать адекватное лечение. Обучение пациентов является ключевым моментом в лечении диффузного выпадения волос.

Ключевые моменты

- Ранняя андрогенетическая алопеция может выглядеть как эпизодическая телогеновая алопеция, пока не станет заметным выпадение волос по женскому типу.

- Диффузная телогеновая алопеция является признаком основного состояния и, таким образом, не является сама по себе полным диагнозом.

- Не следует упускать из вида андрогенетическую  алопецию, являющуюся важной причиной диффузной телогеновой алопеции.

Диффузное выпадение волос огорчает. Во многих случаях пациент отмечает увеличение количества выпавших волос на подушке, во время причесывания, или в душе (1). Женщины обычно легче признают проблему, чем мужчины (1,2). Тем не менее, диффузное выпадение волос может возникнуть у представителей  обоих полов и в любом возрасте.

В этой статье мы рассмотрим причины диффузного выпадения волос и определим подход к диагностике и лечению.

Нормальный цикл роста и жизнедеятельности волос

Волосы на волосистой части головы растут циклично, при этом каждый волосяной фолликул может вступать в новый цикл 10-30 раз за всю свою жизнь (3). Диффузное выпадение волос – это результат прекращения одной из фаз цикла роста волоса (2,4), т.е. анагена (активного роста волос), катагена (инволюции), или телогена (покоя) (рисунок 1). Анагеновая фаза прололжается от 2 до 8 лет (5), фаза катагена длится от 4 до 6 недель, а фаза телогена - от 2 до 3 месяцев (5). Фаза экзогена (удаление «мертвых» волос) совпадает с окончанием фазы телогена (6).

Как правило, цикл каждого волосяного фолликула независим друг от друга, поэтому, в то время как некоторые волосы растут, другие отдыхают, а третьи - выпадают. Таким образом, плотность волос на голове и их общее количество остаются постоянными. У большинства людей имеется около 100 000 волос на коже скальпа, и обычно от 10% до 15% из них находятся в телогене (6).  Следовательно, потеря от 100 до 150 телогеновых волос в день – нормальное явление (5). Анегеновая же алопеция никогда не может быть нормальным процессом.

Наиболее распространенный тип диффузного выпадения волос – диффузная телогеновая алопеция, при которой волосяные фолликулы, находящиеся в фазе анагена, преждевременно переходят в фазу телогена, что приводит к заметному увеличению количества выпадающих волос в конце фазы телогена спустя 2-3 месяца (2,4). Диффузная телогеновая алопеция является признаком основного состояния и, таким образом, не является сама по себе полным диагнозом.

Дифференциальная диагностика диффузной алопеции

Диффузная телогеновая алопеция имеет много триггеров, и они определяют характеристики потери телогеновых волос.

Диффузная телогеновая алопеция может быть острой (длительностью менее 6 месяцев), хронической (6 месяцев и более), или хронически-рецидивирующей (1,7). Если триггер является острым и кратко действующим, диффузная телогеновая алопеция, вероятно, будет острой и самостоятельно купируется. Если же триггер постоянный и/или повторяющийся, или же воздействуют различные последовательные триггеры, или триггер не прекращается, в таких случаях и телогеновое выпадение волос может быть непрерывным (7).

Исключите андрогенетическую алопецию. Важно отличить телогеновую алопецию от ранней андрогенетической алопеции (потери волос по женскому типу). Ранняя андрогенетическая алопеция может выглядеть как эпизодическое  телогеновое выпадение волос, пока не станет заметным выпадение волос по женскому типу (8). Андрогенетическая алопеция  - это конкретное состояние, но и признаки телогенового  выпадения волос можно также отметить.

Анагеновая алопеция

Анагеновое выпадение волос возникает из-за преждевременного прекращения роста волос в фазе анагена или задержки анагена, после острого, тяжелого метаболического стресса (9). Наиболее часто встречается ятрогенная алопеция, вызванная применением цитотоксических препаратов (9,10) или облучением (9).

Исключите очаговую алопецию. Важно отличить анагеновое выпадение волос от очаговой алопеции. Подробно собранный анамнез  и обследование пациента для определения временной связи возможных триггеров и любого основного системного заболевания – всё это должно быть сделано для пациентов с выпадением волос. В некоторых случаях требуется дополнительное обследование.

Причины диффузного телогенового выпадения волос

Причины диффузного телогенового выпадения волос многочисленны (2,4,11–13).

Физиологический стресс

Физиологический стресс, такой как, хирургическая травма (4), высокая температура (4),  хроническое системное заболевание (4) и кровопотеря (11), является широко известной причиной телогенового выпадения волос, начинающегося спустя 2-3 месяца после действия фактора. Телогеновое выпадение волос может начаться через 2-4 месяца после рождения ребенка (реактивная послеродовая алопеция) (4).

Эмоциональный стресс

Взаимосвязь между эмоциональным стрессом и потерей волос  установить очень трудно, и выпадение волос  само по себе является большим стрессом для пациента (14). Обычно может быть обнаружена острая обратимая потеря волос, происходящая после сильного стресса (11). Напротив, связь между хронической диффузной потерей волос и психологическим стрессом является дискутабельной (11,14).  Доказательства этой ассоциации, представляются, слабыми, и считается, что повседневных стрессов, вероятно, не достаточно, чтобы вызвать потерю волос (3,14).

Заболевания внутренних органов и систем

Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут привести к диффузному телогеновому выпадению волос, которое обычно обратимо после того, как восстанавливается эутиреоидное состояние (9,11). Хронические системные заболевания, такие как системный амилоидоз (14), печеночная недостаточность (4),  хроническая почечная недостаточность (4), воспалительные заболевания кишечника (4,14) и лимфопролиферативные заболевания (2) могут вызвать телогеновое выпадение волос. Телогеновая алопеция может также отмечаться при  аутоиммунном заболевании, таком,  как системная красная волчанка и дерматомиозит (14), а также при хронических инфекциях, таких как вирус иммунодефицита человека типа 19 и вторичном сифилисе (11). Воспалительные заболевания, такие как псориаз, себорейный дерматит и аллергический контактный дерматит - все это может вызвать диффузную телогеновую алопецию (7,15).

Диетические триггеры

Алиментарными причинами диффузной телогеновой алопеции являются дефицит цинка и железа (11,14). Тяжелый белок, снижение поступления жирных кислот и ограничение калорийности с хроническим голоданием (2,11,14) и резким выходом из диеты (12) также может вызвать диффузное телогеновое выпадение волос. Синдром мальабсорбции и заболевания поджелудочной железы могут усиливать телогеновую алопецию (11). Недостаток незаменимых жирных кислот также может быть связан с диффузным телогеновым выпадением волос, возникающим через 2-4 месяца после недостаточного поступления жирных кислот(11). Витамин Д является одним из важнейших витаминов в росте клеток, и дефицит витамина D может быть связан с диффузным выпадением волос (1,7). Дефицит биотина также может привести к алопеции, но это - очень редкая причина выпадения волос (14).

Лекарственные препараты, которые вызывают потерю волос

Лекарственные препараты могут привести к телогеновой потере волос, которая начинается спустя примерно 12 недель после начала приема препарата и продолжается, пока пациент принимает лекарство (10).  Изменения принимаемой дозы лекарства также могут  усиливать выпадение волос (7). Любые лекарства или БАДы могут быть заподозрены в качестве причины, вызывающей выпадение волос.  

Известными лекарственными средствами, способными вызвать диффузную телогеновую алопецию,  являются оральные контрацептивы, андрогены, системные ретиноиды, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, противосудорожные средства, антидепрессанты, а также антикоагулянты гепарин и варфарин (Кумадин) (10,14). Замена или отмена  любого орального контрацептива может усилить телогеновую алопецию (10,14). Оральные контрацептивы, содержащие андрогенный прогестин, и гормональная заместительная терапия с высокой дозой прогестерона может привести к телогеновой алопеции без каких-либо отличительных признаков (7,11,14).

Выявление причин

Нормальное выпадение, как правило, остается незамеченным для пациента. И, наоборот, в начале телогеновой алопеции выпадение волос ощущается увеличенным на 25% (7).

Для того, чтобы определить истинную причину телогенового выпадения волос, связь между триггером и выпадением волос  должна быть воспроизводимой, с уменьшением  выпадения волос, следующим за коррекцией или ликвидацией триггера, и ухудшение при возобновлении его (триггера) воздействия (3).

При острой диффузной телогеновой алопеции, то есть при остром начале телогенового выпадения волос через 2-3 месяца после действия острого, кратковременного фактора (4), подробно собрать анамнез  важно для определения точной временной зависимости. В некоторых случаях не может быть установлен ни один триггер(2). Восстановление роста волос не заметно глазу в течение 4-6 месяцев (7). Если триггер обнаружен и ликвидирован,  можно ожидать полное восстановление роста волос (4,7).

При хроническом диффузном телогеновом выпадении волос , то есть, когда телогеновое выпадение продолжается более 6 месяцев (3,14), ряд ??триггеров может усиливать выпадение волос. Также телогеновое выпадение волос продолжительностью более 6 месяцев может возникать из-за хронического идиопатического телогенового выпадения волос. Оно также может быть вторичным по отношению к длительным, последовательным  или повторяющимся триггерам, таким как дефицит питательных веществ или основное системное заболевание, и потеря волос может быть менее выраженной, чем при острой телогеновой алопеции (7).

Хроническая телогеновая  алопеция является идиопатическим состоянием  с выпадением  волос в телогене продолжительностью более 6 месяцев, и с переменчивым хроническим процессом в течение многих лет без идентифицируемого триггерного фактора (16,17). Эти пациенты могут иметь копну волос или же битемпоральную рецессию без расширения срединного пробора (16,17). Гистологическое исследование показывает отсутствие миниатюризации волосяных фолликулов (17). Диагноз хронической диффузной телогеновой алопеции устанавливается  путем исключения причин диффузного телогенового выпадения волос, в том числе андрогенетической алопеции.

Андрогенетическая алопеция обычно проявляется в виде четко определенного типа выпадения волос на коже головы у пациентов с семейной предрасположенностью к  этому состоянию. Характерным является (14,18) диффузное выпадение волос с акцентуацией на макушке головы и расширение центрального пробора у женщин, с или без фронтальной акцентуации ( в виде «рождественской ёлки»).

Механизм развития выпадения волос по женскому типу связан с укорочением фазы анагена и прогрессирующей миниатюризацией волосяных фолликулов (18). В некоторых случаях андрогенетическая алопеция может проявляться как диффузная потеря волос кожи головы с эпизодическим усилением телогенового выпадения волос (8,14). Это проявление может быть ошибочно принято за другие причины диффузного телогенового выпадения волос.

Несмотря на то, что большинство женщин с потерей волос по женскому типу имеют нормальные уровни андрогенов (14), заболевания, связанные с избытком андрогенов, такие как синдром поликистоза яичников, могут привести к диффузной потери волос на коже головы или потере волос по женскому типу (7,18). Лабораторные исследования могут исключить другие причины телогеновой алопеции, и скрининг андрогенов должен быть проведен для женщин, имеющих признаки избытка андрогенов, такие как нерегулярные менструальные циклы, гирсутизм или акне (18). Биопсия кожи головы может подтвердить диагноз андрогенетической алопеции (14).

Анагеновая алопеция: основные характеристики

Анагеновое выпадение волос, как результат прерывания анагена в цикле роста волос, представляет собой внезапное анагеновое выпадение волос с тяжелой степенью диффузной алопеции  на коже головы(9). Выраженное токсическое влияние на волосяные фолликулы может привести к потере до  80% волос скальпа (7). Период времени от воздействия фактора, приведшего к выпадению волос при анагеновой алопеции, короче, чем  при телогеновой алопеции – выпадение волос происходит спустя несколько дней или недель (9). Тест на потягивание волос  (см. ниже) положителен с дистрофическими анагеновыми волосами с коническими концами (9). После прекращения действия негативного фактора рост волос возобновляется в течение нескольких недель.

Причины анагенового выпадения волос включают терапию онкологических заболеваний и очаговую алопецию.

Антимитотические химиотерапевтические препараты вызывают задержку фазы анагена и вызывают токсическое воздействие на клетки быстро делящегося матрикса волосяного фолликула (9). Потеря волос обычно начинается от 1 до 2 недель после химиотерапии и становится наиболее заметна после 1-2 месяцев (19). В наибольшей степени поражаются волосы на коже головы, но все волосы на теле, включая ресницы и брови, также могут пострадать (10).

Другие триггеры анагенового выпадения волос включают в себя излучение (9), отравление тяжелыми металлами и борной кислотой (19). Также известно, что излучение может вызывать телогеновое выпадение волос и рубцовую алопецию (9,10.

Очаговая алопеция является еще одной из причин  выпадения волос в фазе анагена (9).  Это аутоиммунное заболевание кожи головы (20) может вызывать очаговое выпадение волос на коже головы, полную потерю волос на коже головы (тотальная алопеция), или полную утрату волос на коже головы и тела (универсальная алопеция).

Важность сбора анамнеза в определении причин

Тщательно собранный анамнез – ключ к пониманию причин, вызвавших диффузное выпадение в каждом конкретном случае (таблица 1). Следует отметить продолжительность выпадения волос и то, является ли выпадение постоянным или эпизодическим. Также пациент может оценить процент потерянных волос.

В случае телогеновой алопеции сбор анамнеза должен охватывать,  главным образом, события в течение 3 месяцев до начала выпадения волос. Недавно перенесенные заболевание или операции должны быть записаны. Диетологический анамнез также может быть полезен(21). Подробный список принимаемых препаратов, включая новые лекарства или БАДы, должен быть зафиксирован, равно как и любые изменения в дозировках.

Как уже упоминалось выше, другие факторы, которые важно выяснить, включают: недавнюю химиотерапию или лучевую терапию, наличие семейной предрасположенности к выпадению волос, такие как андрогенетическая  алопеция, применение оральных контрацептивов и заместительную гормональную терапию.

Клиническое обследование пациента

Учитывая сложность диагностики диффузного выпадения волос, клиническое обследование имеет большое значение.  Нужно определить состояние кожи головы, степень выпадения волос и наличие выпадения по женскому типу. Стержни волос должны быть оценены по длине, диаметру и степени ломкости (21). На коже головы необходимо обратить внимание на наличие воспаления, покраснения и шелушения  (21).

Тест на потягивание волос должен осуществляться для всех пациентов с выпадением волос (22). Для этого необходимо мягко потянуть за прядь волос от 25 до 50 шт. от корней к кончикам. Как правило, при этом удаляются только 1 или 2 волоса (1). При наличии выпадении волос при проведении теста могут удаляться  от 10 до 15 волос (1).  Световая микроскопия помогает дифференцировать, какие типы волос представляют из себя удаленные волосы – телогеновые или дистрофические анагеновые (1). Микроскопия стержня волоса также может указывать на наличие нутрициональных недостаточностей (11).

Ежедневный подсчет выпавших волос  быть полезным (22).  Осуществляется сбор волос (7) пациентом в домашних условиях в течение 2 недель (7 ). Выпадающие волосы собирают ежедневно в определенное время, как правило, утром, и помещают в датированные конверты. Важно отметить даты мытья головы (7).  Потеря  более 100 волос в день означает наличие выпадения волос (7). Затем волосы могут быть исследованы и причислены или к телогеновым, или к анагеновым.  

Лабораторные исследования и биопсия кожи головы

Лабораторные анализы  могут определить триггеры или причины диффузного телогенового выпадения волос. Обследование должно включать в себя следующее:

Общий анализ крови и уровень сывороточного ферритина для диагностики анемии и железодефицита.

ТТГ и Т4 свободный для выявления заболеваний щитовидной железы.

Уровень сывороточного цинка – для определения дефицита цинка.

Развернутый биохимический анализ для исключения хронической почечной патологии или заболеваний печени.

Если собранный анамнез и клиническое обследование пациента  предполагают наличие  системной красной волчанки, необходимо провести соответствующие анализы крови. Кроме того, следует выполнять анализ крови на андрогенный профиль, если обнаружены признаки гиперандрогении (18) или если в качестве причины телогенового выпадения волос подозреваются гормональные причины.

Биопсия кожи головы может быть полезна в большинстве случаев выпадения волос (21). Отсутствие идентифицируемых триггеров, хроническое выпадения волос, миниатюризация стержней волос, и невозможность исключить очаговую алопецию – всё это  - показания для биопсии кожи головы (1,2).

Рекомендовано провести забор двух  4мм-образцов биопсии для получения адекватных горизонтальных и вертикальных срезов (7). В результате подсчитывается количество терминальных волос и веллуса, соотношение телогеновых и анагеновых  волос. При острой диффузной телогеновой алопеции  определяется изменения нормального соотношения анагеновых и телогеновых волос. (23). Миниатюризация волосяных фолликулов и преобладание веллусных волос над терминальными отмечаются при андрогенетической алопеции (23).  Характерное перибульбарное лимфоцитарное воспаление можно увидеть при гнездной алопеции (20).

Лечение: значение обучения пациентов

Самым важным аспектом в лечении диффузного телогенового выпадения волос - это объяснение пациенту  того, что это выпадение волос является  естественным процессом. Нужно рассказать о нормальном цикле роста  волос, а также о связи между триггерами и сроками выпадения волос. Например, диффузная телогеновая алопеция обычно начинается через 2-3 месяца после действия триггерного фактора, хотя в редких случаях она может начаться и через 2 недели после воздействия триггера (7).

Для определения триггеров может быть полезным дневник или календарь здоровья. Пациента нужно научить записывать сведения о любых стрессах, госпитализациях, хирургических вмешательствах, о приеме новых лекарств, изменении дозировки, или других потенциальных триггеров выпадения волос (1,7).

Пациент должен понимать, что после того, как триггер выпадения волос ликвидирован, или основное заболевание излечено, выпадение волос прекращается, хотя возможно и продолжение выпадения волос ещё до 6 месяцев (1). Восстановление роста волос можно отметить через 3-6 месяцев после того, как триггер был удален, но косметически приемлемое возобновление роста волос может занять от 12 до 18 месяцев (1,7).

При острой диффузной телогеновой алопеции, если триггер может быть идентифицирован и ликвидирован, никакое дальнейшее лечение не требуется (1,4). Пациенты могут быть уверены в том, что они не облысеют.

Очень важно адекватное питание. Если есть подозрение на лекарственное средство, как причину выпадения волос, прием его необходимо прекратить  или заменить по крайней мере на 3 месяца, чтобы определить, является ли оно провоцирующим фактором (3).  Любое воспаление кожи головы (например, себорейный дерматит или псориаз) следует лечить с помощью антисеборейных шампуней и топических кортикостероидов (1,7).

Хроническое диффузное телогеновое выпадение волос  является более сложным, так как могут сочетаться несколько последовательных или повторяющихся триггеров (7). Дефицит питательных веществ, заболевания щитовидной железы, системные заболевания и инфекции подлежат обязательному лечению.

При остром телогеновом выпадении волос, хронической диффузной телогеновой алопеции, хронически-рецидивирующем выпадении волос  назначение биотина и препаратов цинка может помочь восстановить рост волос (1,7).

При телогеновой алопеции показано неспецифическое лечение, но также отмечено, что применение топического стимулятора роста волос миноксидила (Регейна) 2% и 5% на кожу головы 1 раз в день может быть эффективным при хронической диффузной телогеновой алопеции (7) (W.F . Бергфельд, личный архив, 12 ноября 2008 г.).

У мужчин лечение андрогенетической алопеции включает применение топического миноксидила 2% или 5% и системный финастерид (Propecia) (18). Женщины также могут использовать миноксидил, однако лишь 2% -ный раствор одобрен Американской Ассоциацией по контролю за качеством продуктов и лекарств (FDA) для женщин с андрогенетической алопецией (18). Антиандрогены, такие как спиронолактон (Aldactone), используются для женщин с андрогенетической алопецией off-label. Антиандрогены вызывают феминизацию плода мужского пола; следовательно, все женщины детородного возраста должны применять надежную контрацепцию (18).  Небольшие исследования показывают, что спиронолактон в сочетании с оральными контрацептивами эффективен при лечении андрогенетической алопеции у женщин (18,24).

Анагеновое выпадение волос, как правило, лечится  наблюдением и поддержкой, поскольку причина выпадения волос становится очевидной после беседы с пациентом. Если не могут быть найдены в качестве провоцирующих анагеновое выпадение волос никакие ятрогенные причины, а затем и другие причины, такие как очаговая алопеция и отравления тяжелыми металлами, должно быть полностью изучено и излечено основное заболевание.