Вульгарные бородавки (Verruca vulgaris), подошвенные бородавки (Verruca plantaris) и плоские бородавки (Verruca plana), известные под общим названием вирусные бородавки, являются доброкачественными новообразованиями кожи, вызываемыми вирусом папилломы человека (HPV).

В Австралии этим заболеванием страдают до 24% детей и 5% взрослых [1].

Нарушение эпидермального барьера кожи позволяет проникнуть HPV и развиться последующему инфицированию базальных эпителиальных клеток.

HPV размножается параллельно естественному жизненному циклу эпителиальных клеток и в конечном итоге высвобождается из отшелушивающихся кератиноцитов на поверхности бородавок, потенциально заражая другие участки при прямом контакте или через фомиты [2].

Бородавки, как правило, рассасываются самостоятельно. До двух третей иммунокомпетентных детей имеют спонтанное разрешение бородавок к двухлетнему возрасту [3].

Взрослым, как правило, требуется больше времени. Пациенты могут обратиться за лечением бородавок, когда они вызывают дискомфорт, функциональные нарушения, социальный остракизм, при большом количестве бородавок, большом размере бородавок и опасения по поводу передачи инфекции [4].

Лечение бородавок может быть болезненным, оставлять рубцы, вызывать пигментные изменения и может оказаться неэффективным [5].

Поэтому клиницистам следует с осторожностью относиться к доказательствам эффективности лечения бородавок. В этом обзоре обобщены высококачественные исследования, изучающие эффективность химической и физической деструктивной терапии бородавок.

Методы

Мы провели обзор литературы (до июня 2021 г.) опубликованных статей по лечению бородавок из баз данных MEDLINE и Embase. Никаких языковых ограничений не применялось.

Мы рассмотрели систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования (RCTs), когортные исследования и серии случаев.

Сообщения о случаях были исключены. Для MEDLINE мы использовали логическую операцию для объединения терминов " warts " AND " therapeutics.

Для Embase мы использовали логическую операцию, чтобы объединить термины "Verruca vulgaris’ AND ‘therapy. Мы включили исследования, в которых изучались химические или физические деструктивные методы лечения.

Результаты и обсуждение

Немедикаментозные методы лечения

Чтобы ослабить передачу инфекции, необходимо соблюдать гигиенические правила в сочетании с любыми методами лечения. Это включает в себя отказ от совместного использования личных вещей, ношение защитной обуви в местах общего пользования и избегание травмирования бородавок. Регулярный осмотр подошвы стопы поможет выявить ранние проявления, которые легче поддаются лечению [6].

Фармакологические методы лечения

Варианты лечения можно разделить на химические деструктивные, физические деструктивные, антипролиферативные или иммуностимулирующие. В таблице 1 представлен обзор актуальных данных, описывающих варианты лечения кожных бородавок.

Химическая деструктивная терапия

Повреждение или разрушение инфицированного эпителия вызывает гибель клеток HPV. Последующее воздействие антигена и его презентация также могут индуцировать иммунный ответ.

Салициловая кислота

Салициловая кислота химическим путем очищает бородавку от избытка кератина и вызывает воспалительную реакцию. Метаанализ шести RCTs показал, что местное применение салициловой кислоты было более эффективным, чем плацебо, при лечении бородавок во всех локализациях (относительный риск [RR]: 1,56; 95% доверительный интервал [CI]: 1,20,2,03) [7].

В ходе крупнейшего исследования авторы срезали поверхность бородавки перед нанесением 40%-ной салициловой кислоты ежедневно в течение 13 недель [8]. Салициловую кислоту не следует наносить на плохо заживающие участки или на лицо из-за риска химических ожогов [7].

Криотерапия

Криотерапия жидким азотом вызывает прямое повреждение клеток и последующую воспалительную реакцию (рис. 1B). Метаанализ трех RCTs, к удивлению, не выявил доказательств того, что криотерапия отличалась от плацебо при лечении кожных бородавок (RR: 1,45; 95% CI: 0,65, 3,23) [7].

Однако в крупнейшем исследовании частота излечения составила 39%, а RR - 2,49 (95% CI: 1,41, 4,41) по сравнению с активным наблюдением [8].

Участники получали три последовательных применения жидкого азота в течение одного сеанса каждые две недели в течение 13 недель [8].

Побочные эффекты включали боль, образование пузырей на пораженных участках и поствоспалительную гипопигментацию или гиперпигментацию [7].

Хотя это не является распространенным явлением, если выполняется хорошо подготовленным специалистом, клиницисты должны предупредить своих пациентов о том, что рецидив (рецидивирующие бородавки) может возникнуть из-за повреждения окружающих тканей, способствующего распространению HPV (рис. 1С).

Нитрат серебра

Нитрат серебра — это химическое деструктивное средство [9]. Недавнее RCTs, в котором изучалось еженедельное применение 95%-ного нитрата серебра для лечения бородавки стопы у взрослых, показало полный ответ у 37,5% участников через 10 недель [10].

В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании 10% раствора нитрата серебра, применяемого поочередно ежедневно в течение трех недель, полный регресс ладонных и подошвенных поражений была достигнута у 63% взрослых и детей.

Участники испытывали легкое или умеренное жжение, зуд и временное изменение цвета кожи [9].

Фенол

Фенол является едким веществом. В исследовании распространенных бородавок на руках, в котором сравнивали 80% раствор фенола с криотерапией у взрослых и детей, еженедельное воздействие продемонстрировало полное удаление бородавок у 82,6% участников с применением фенола и у 70% пациентов с применением криотерапии через шесть недель [11].

Статистически значимой разницы между этими двумя методами выявлено не было (Р = 0,14). В группе фенола были отмечены боль и пигментные изменения.

Кантаридин

Кантаридин — это везикант, который вызывает акантолиз и последующее разрушение эпителиальных клеток (рис. 2). Систематический обзор монотерапии кантаридином бородавок за 2018 год включил четыре исследования, в которых оценивалось местное лечение 0,7%-ной монотерапией кантаридином бородавок у взрослых и детей, включая 576 пациентов с общим количеством поражений 525 [12].

Систематический обзор местного применения кантаридина 0,7% при бородавках за 2018 год показал, что частота полной ремиссии достигает 90,8% [12].

В серии случаев, описанных в 2019 году при местном применении 1%-ного раствора кантаридина, 2%-ного раствора подофиллина, 30%-ного раствора салициловой кислоты (CPS1), полное удаление бородавок произошло у 86,5% детей и 62,7% взрослых, получавших раствор CPS1 [13].

Раствор наносили с интервалом в 3-4 недели, и образование пузырей было типичным явлением [13].

Гликолевая кислота

Гликолевая кислота — это альфа-гидроксикислота, обладающая кератолитическими свойствами. Местное применение 15% геля гликолевой кислоты плюс 2% геля салициловой кислоты один раз в день на рецидивирующие плоские бородавки на лице у участников в возрасте 7-16 лет привело к полной ремиссии у 13 из 20 пациентов после восьми недель лечения [14].

Пировиноградная кислота

Пировиноградная кислота — это альфа-гидроксикислота, обладающая выраженными кератолитическими свойствами. В RCTs, изучавшем подошвенные бородавки у участников в возрасте старше 12 лет, 70%-ную пировиноградную кислоту сравнивали с раствором салициловой кислоты (салициловая кислота 16,7%, молочная кислота 16,7% и коллодий 100%), который наносили местно два раза в день в течение четырех недель.

Не было никакой разницы в клиренсе между этими видами терапии; количество бородавок уменьшилось на 13% при применении пировиноградной кислоты и на 23% при применении соединения салициловой кислоты (Р = 0,16) после лечения [15]. Побочные эффекты в обеих группах включали боль, ощущение жжения и пигментные изменения после лечения.

Лимонная кислота

Лимонная кислота обладает кератолитическими и дезинфицирующими свойствами [16]. В слепом внутрипартисипаторном исследовании, посвященном изучению плоских бородавок, 50%-ный водный раствор лимонной кислоты сравнивали с лосьоном с третиноином, наносимым два раза в день [16].

Через шесть недель авторы обнаружили клинически значимое улучшение на 64,45% при применении лимонной кислоты по сравнению с 53,7% при применении третиноина у пациента (Р <0,05) [16]. Побочные эффекты включали ощущение жжения, эритему и зуд [16].

Муравьиная кислота

Муравьиная кислота действует аналогично формалину, обезвоживая и, в конечном счете, разрушая инфицированную ткань. В серии случаев взрослых с рецидивирующими вульгарными бородавками, получавших запатентованный продукт, в котором препарат наносился на каждую бородавку на 30 секунд дважды в неделю в течение шести недель, сообщалось, что 42,8% участников достигли полной ремиссии [17].

В исследовании детей с распространенными бородавками, расположенными на волосистой части головы, кистях, туловище и стопах, 85% муравьиную кислоту применяли через день в течение четырех недель. Полная ремиссия была достигнута у 81% участников после периода исследования [18].

Следует отметить, что химические ожоги возникали в результате применения местных средств на основе кислот, включая муравьиную кислоту, салициловую кислоту, монохлоруксусную кислоту и глутаральдегид. Большинство из них встречается в детской популяции [5].

Трихлоруксусная кислота

Трихлоруксусная кислота (TCA) — это едкое вещество, которое разрушает бородавки путем химической коагуляции белков. В RCT, изучавшем Verruca plana у детей и взрослых, еженедельное применение TCA сравнивалось с еженедельными сеансами криотерапии в течение восьминедельного периода.

Исследователи наблюдали полную ремиссию у 85,7% участников, получавших 10% TCA, у 92,6% участников, получавших 25% TCA, и у 92% участников, получавших криотерапию [19].

Не было никаких доказательств, указывающих на различия в результатах лечения между тремя группами. Побочные эффекты в группе TCA включали зуд, боль, эритему, эрозии, буллы и гиперпигментацию.

Pezeshkpoor и соавт. сравнили эффективность 80% TCA и 35% TCA при лечении вульгарных бородавок. В конце шестинедельного исследования 46,7% участников достигли хорошего ответа (>75% поражений были устранены) в группе 80% TCA по сравнению с 12% в группе 35% TCA [20].

Монохлоруксусная кислота

Монохлоруксусная кислота (MCA) — это едкое вещество, которое разрушает бородавки путем химической коагуляции белков.

В RCT, изучавшем Verruca vulgaris и Verruca plantaris у лиц в возрасте шести лет и старше, 76% MCA применяли каждые две недели в течение 13-недельного исследования.

При лечении Verruca vulgaris MCA достигнута полная ремиссия у 43% пациентов по сравнению с криотерапией (54%), без каких-либо доказательств, указывающих на различия.

При лечении подошвенных бородавок MCA достигнут показатель излечения в 46% по сравнению с комбинированной терапией салициловой кислотой (39%), что опять же не продемонстрировало никаких различий [21]. Образование пузырей и раздражение были распространенными побочными явлениями, связанными с МКА [21].

Раствор оксида цинка и азотно–цинкового комплекса

Раствор оксида цинка и азотно–цинкового комплекса (NZCS) — это раствор для местного применения, который вызывает безболезненный едкий эффект [22].

В небольшой серии случаев ладонно-подошвенных или околоногтевых бородавок у детей и взрослых NZCS применяли каждые две недели в среднем по шесть нанесений. Исследователи обнаружили полное рассасывание у 83,9% бородавок, обработанных NZCS, после шести сеансов лечения без каких-либо побочных эффектов [22].

В RCT 2007 года, в котором изучалась 20%-ная мазь из оксида цинка в сравнении с 15%-ной мазью из салициловой кислоты и 15%-ной мазью из молочной кислоты два раза в день в течение трех месяцев у пациентов старше 12 лет с бородавками, была продемонстрирована 50%-ная полная ремиссия [23]. Авторы сообщили о ‘легких и местных’ побочных эффектах.

Физическая деструктивная терапия

Лазер

CO2-лазеры излучают инфракрасный свет с длиной волны 10 600 нм и разрушают эпидермис.

Недавнее небольшое RCT, сравнивающее CO2-лазер с криотерапией, не продемонстрировало существенных различий в регрессе бородавок в обеих группах; частота ремиссии составила 89,7% в группе использования лазера и 70,4% в группе с применением криотерапии (Р = 0,069) [24].

Образование рубцов, гипопигментация, боль и длительное заживление ран являются побочными эффектами CO2-деструкции [25].

Эрбиевый лазер на алюмо-иттриевом гранате (Er:YAG), излучает длину волны 2940 нм и вызывает прямую абляцию эпидермиса. В четырех нерандомизированных исследованиях Er:YAG-лазеры достигли эффективности при деструкции бородавок на уровне 72-100% [25].

Побочные эффекты ограничивались дискомфортом во время процедуры и эритемой [25].

Неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG), излучает длину волны 1064 нм и разрушает кровеносные сосуды бородавок. Сообщалось о частоте полного ответа в 46-100% при простых и стойких распространенных, ладонно-подошвенных, околоногтевых и подногтевых бородавках [25].

Побочные эффекты включали гематому, вторичную бактериальную инфекцию и сильную боль [25].

Новые методы лазеротерапии, такие как импульсные лазеры на красителях (PDL), являются более селективными и могут разрушать расширенные поверхностные капилляры, а не саму ткань, и уменьшать выраженность осложнений [25].

Терапия PDL использовалась для лечения простых и стойких распространенных, ладонных, подошвенных и плоских бородавок с различной частотой ремиссии в диапазоне от 47% до 100% [25].

Осложнения встречаются редко, но включают местный дискомфорт и эритему [26].

Количество используемых лазерных воздействий зависит от глубины поражения, но исследования показали, что для каждой бородавки используется 2-4 процедуры [25].

Хирургическое удаление

В некоторых случаях применяется эксцизионная хирургия, но обычно ее избегают из-за ее инвазивного характера, потенциального образования значительных рубцов и рецидива поражений до 30% случаев [27]. Первичное хирургическое удаление бородавки не рекомендуется [28].

Электрохирургия

Сообщалось, что успешность удаления бородавок путем выскабливания с последующим прижиганием составляет 65-85%, но образование рубцов и рецидивы возникают до 30% пациентов [29]. Насколько нам известно, опубликованных RCTs по этому методу лечения нет [7].

Клиницистам следует соблюдать осторожность при проведении электрокоагуляции, поскольку DNA HPV была обнаружена в парах [30].

Выводы

Очень немногие из обсуждаемых здесь вариантов лечения были изучены в ходе RCTs. Клиницисты должны учитывать локализацию и тип бородавки, доказательства, подтверждающие предлагаемое лечение, потенциальные побочные эффекты лечения, а также сопутствующие заболевания пациента при рассмотрении вариантов лечения.

Подходящие и эффективные методы лечения в рамках первичной медико-санитарной помощи обычно включают применение салициловой кислоты и криотерапию. В случаях резистентности могут потребоваться более специализированные методы лечения, кратко описанные в этой статье.