Чувствительной коже можно дать определение, как коже с эритемой и/или аномальным покалыванием, жжением, пощипыванием (изредка боль или зуд) в ответ на действие различных факторов, которые могут иметь физическую (УФ излучении, жара, холод и ветер), химическую (косметика, мыла, вода и загрязняющие вещества) и иногда психологическую (стресс) или гормональную (менструальный цикл) природу. Диагностика, патофизиология, эпидемиология и лечение все еще обсуждаются. Чувствительная кожа возникает наиболее часто из-за нейрогенного воспаления после избыточной активации сенсорных белков в кератиноцитах и нервных окончаниях. Кожная чувствительность – очень частое состояние в связи с тем, что может быть выявлено приблизительно у половины населения. Лечение – преимущественно осторожность при использовании косметики или использовании косметики без консервантнов и поверхностно-активных веществ или содержащей ингибиторы нейрогенного воспаления.

Введение

Понятие «чувствительная кожа» в большинстве случаев используется для описания многих неприятных ощущений различной интенсивности и преходящих по своей природе. Хотя наличие чувствительной кожи дискутировалось в прошлом, сейчас допускается, что чувствительная кожа может быть установлена клинически, как наличие аномального покалывания, жжения, боли, зуда или покалывания в ответ на действие различных факторов, которые могут иметь физическую (УФ излучении, жара, холод и ветер), химическую (косметика, мыла, вода и загрязняющие вещества) и иногда психологическую (стресс) или гормональную (менструальный цикл) природу. Эритема – нерегулярный признак, но может часто иметь занимать место в ряду жалоб. Несмотря на это с момента выделения этого синдрома до настоящего времени его единое, консенсусное определение все еще отсутствует.

Чувствительная кожа также известна под названиями реактивной или сверхреактивной кожи, нетерпимой кожа или раздражимой кожа. Термин «реактивная кожа» кажется наиболее предпочтительным, чем «чувствительная кожа», которую можно спутать с сенсибилизированной (Прим.переводчика:  sensitive – чувствительная, sensitized – сенсибилизированная) кожей при аллергических заболеваниях. Хотя патофизиология чувствительной кожи остается неясной, лежащий в ее основе механизм не является иммунным или аллергическим. 

Тесты, которые могут помочь поставить диагноз, включают в себя покалывающий тест, тест тепловой температурной чувствительности и капсаициновый тест. Однако диагноз зависит от сбора анамнеза, который очевидно является более надежным методом, демонстрирующим, согласно определению синдрома, кожную чувствительность в ответ на различные факторы.

Классификации

Был предложен ряд классификаций, которые не получили общего признания. Yokota и соавт. предложил классификацию из 3 различных типов, основанных на физиологических параметрах:

Тип 1: группа с низкой барьерной функцией кожи больного, трансдермальной потерей воды и аномальной десквамацией.

Тип 2: воспалительная группа с нормальной барьерной функцией и воспалительными изменениями.

Тип 3: нейрочувствительная группа с нормальной барьерной функцией и отсутствием воспалительных изменений.

Mills и Berger предложили разделить чувствительную кожу на 4 группы, в соответствии с дерматологическим фоном:

Группа 1: люди с хроническими кожными нарушениями.

Группа 2: схожие видимые дерматологические болезни, как в группе 1, но симптомы минимальны или атипичны.

Группа 3: нормальные люди, которые имели значительную травму в прошлом, например солнечный ожог или контактная аллергия; много лет спустя, травмированные участки будут необычно чувствительны, но внешне не изменены.

Группа 4: люди, которые не подходят ни в одну из предыдущих категорий, но сообщают аномальную чувствительность к местным средствам без видимых изменений кожи.

Willis and de Lacharrière разделили чувствительную кожу на 3 подгруппы, в соответствии с триггерными факторами:

- выраженная чувствительная кожа: очень высокая реактивность кожи ко всем типам факторов;

- кожная чувствительность к топическим факторам;

- кожная чувствительность к факторам окружающей среды.

Взамен, согласно тяжести, я предлагаю классификацию на 4 группы:

- очень чувствительная кожа

- чувствительная кожа

- слабо чувствительная кожа

- нечувствительная кожа

 Патофизиология

 Гистологическое исследование редко демонстрирует расширение сосудов с воспалительным инфильтратом. В целом гистологических аномалий нет. Обычное отсутствие инфильтрата показывает, что в данном случае врожденный или приобретенный иммунный ответ не играет никакой роли. Кожная чувствительность наиболее часто сообщается пациентами с атопическим дерматитом или другими аллергическими состояниями, но у большинства пациентов с чувствительной кожей атопии нет.

Барьерная функция кожи, поврежденная у некоторых пациентов, ведет к трансдермальной потере воды, что может способствовать контакту с триггерными факторами. Однако поврежденная барьерная функция выявлена не у всех людей с чувствительной кожей. Предполагается, что чувствительная кожа и сухая кожа – различные явления, т.к. не выявлено связи подтверждающей, что сухость кожи и повреждение кожного барьера могло бы способствовать кожной чувствительности, облегчая контакт с триггерными факторами. Наоборот кожная чувствительность может способствовать сухости кожи. Сухость кожи и кожная чувствительность могут также быть следствием сходного патогенетического механизма, в случае сочетания обоих состояний. Предполагается, что регулярное использование увлажняющих средств улучшает кожную чувствительность.

Аномальная чувствительность и расширение сосудов отражает вовлеченность кожной нервной системы. Нейротрансмиттеры, такие как субстанция Р, кальцитонин ген-связанный пептид и вазоактивныйй интерстициальный пептид могут вызывать нейрогенное воспаление с расширением сосудов и дегрануляцией тучных клеток. Нейрогенное воспаление определяется высвобождением нейропептидов (нервными окончаниями), что вызывает воспаление.

Увлекательный и таинственный аспект чувствительной кожи заключается в том, что запуск патологического процесса обусловлен очень разнородными факторами. Хотя это никогда не было продемонстрировано, роль каналов транзиторного рецепторного потенциала (TRP, ТРП) при кожной чувствительности очевидна. Чувствительная кожа характеризуется ответом на многочисленные факторы, которые могут быть физическими и/или химическими, а ТРП-каналы – только молекулы, которые могут быть активированы этими отдельными факторами. Представляется весьма вероятной аномальная или избыточная активация ТРП-каналов. В коже ТРП-каналы экспрессируются на нервных окончаниях, клетках Меркеля и кератиноцитах. TRPV1 активируется капсацином, форболовыми эфирами, теплом и ионами водорода; TRPV3 – теплом и камфорой; TRPV4 – теплом, механическим стрессом, гипоосмотическим стрессом и производными форболового эфира. Холод и ментол активируют TRPM8. TRPA1 активируется холодом, васаби, горчицей, хреном и брадикинином. ТРП-каналы лучше всего активируются другими веществами, входящими в состав косметики. Активация ТРП-каналов сопровождается потоком ионов кальция внутрь клетки и затем деполяризацией. Интересно, что активация TRPV4 на кератиноцитах вызывает повреждение кожного барьера.

В итоге предполагается, что эпидермальные ТПР-каналы чрезмерно стимулируются различными факторами в чувствительной коже или чрезмерно экспрессируются.  Следовательно, это приводит к высвобождению нейротропинов и нейротрансмиттеров, которые вызывают нейрогенное воспаление кожи.

Кожные эксплантаты – удобные модели для дерматологических исследований. Эксплантаты вместе с нейронами могут быть очень интересной моделью для изучения кожной чувствительности in vitro. Культивированные вместе нейроны и кератиноциты – еще одна ценная модель для исследований чувствительной кожи in vitro. Клетки из нейрональной клеточной линии могут быть также культивированы с кератиноцитами. В этих моделях нейрогенное воспаление может измеряться на основании высвобождения нейропептидов или электрической активности. Также может быть измерен и успокаивающий эффект веществ, которые используются в косметике.

Для оценки нейрональной реакции при нанесении молочной кислоты на лицо женщин с и без чувствительной кожей использовалась функциональная МРТ. Лактат-индуцированный дискомфорт кожи привел к повышению активности в первичной сенсомоторной коре на противоположной от нанесения стороне и в билатеральной фронтопариетальной сети. У пациентов с чувствительной кожей групповая активность распространилась только на ипсилатеральную первичную сенсомоторную кору и билатеральную периинсулярную вторичную соматосенсорную зону. Данные находки в свою очередь также показывают повышение нейронной активности. Эти результаты предполагают вовлечение ЦНС и позволяют понять роль стресса для чувствительной кожи.

Таким образом, патофизиология кожной чувствительности остается слабо понятой из-за сложностей в определении и диагностики состояния и из-за того, что чувствительная кожа может быть гетерогенным явлением. Чувствительная кожа – избыточность физиологических реакций с ключевой ролью в этом нервной системы. При чувствительной коже порог кожной чувствительности аномально низок.

Тестирование

Для оценки распространенности и подсчета чувствительной кожи необходимы воспроизводимые тесты, но, к сожалению, простых, надежных тестов нет. Из-за ужасающей вариабельности в проявлениях чувствительной кожи, исследования в этом направлении очень осложнены. Более того, не ясно, восприимчив ли пациент с низким порогом для какого-то одного раздражителя ко всем другим раздражителям.

Mariott и соавт. провели анализ различных тестовых методик. Так, покалывающий тест Frosch’a и Kligman’a состоял в нанесении молочной кислоты на носогубные складки, с последующей субъективной оценкой интенсивности симптомов. Согласно данным предыдущих статей предполагалось, что это наиболее подходящий метод. Однако Mariott и соавт. показали, что назолабиальный тест – плохой предиктор общей кожной чувствительности. Они тестировали 4 химикатами, которые вызывали различные усиленные сенсорные эффекты (молочная кислота, покалывание; капсацин, жжение; ментол, охлаждение; и этанол, смесь жжения и покалывания), на 58 больных. Имело место большое число вариаций в реактивности по отношению к протестированным соединениям. Повышенная реактивность одного соединения не была предиктором к повышенному ответу на другое соединение. Более того, Marriott и соавт. использовали сильные кожные раздражители (анионные ПАВ и катионы) и фактически нераздражающие вещества, такие как амфотерные соединения. Хотя ожидалось, что у волонтеров, кто продемонстрировал положительный ответ на амфотерные соединения, будет выраженный ответ на сильные раздражители, что могло бы означать чувствительную кожу, только у некоторых испытуемых был сильный ответ на все раздражители. Результаты большинства пациентов не показывали ответ на другие химические соедининения, даже если они имели сходное действие. Green и Schaffer продемонстрировали, что больные точно различали ответ на 2 разных соединения. Топическое нанесение капсаицина было предложено, как тест кожной нейрочувствительности и инструмент для диагностики чувствительной кожи. В последнем исследовании на женщинах были выявлены 2 подгруппы с различными реакциями на нанесение капсаицина: с низким порогом чувствительности и с высоким. Это две подгруппы точно отличали свою реакцию восприятия раздражения чувствительной кожи. Чем выше была заявленная чувствительность, тем ниже был порог реакции.

Обзоры возможных вариантов диагностических тестов чувствительной кожи были изложены в 3 статьях. Авторы предлагали температурный тест, колющий тест, окклюзионное нанесение лаурилсульфата натрия, оценку зуда, тест мытья и иммерсионного обострения, оценка трансдермальной потери воды, корнеометрию, лазерную допплеровскую велосиметрию, колориметрию, сквамометрию, поверхностную корнеометрию и количественное сенсорное тестирование для диагностики или подсчета чувствительной кожи (последний метод занимает много времени и в основном ограничен клиническими исследованиями).

В целом, очевидно, что только малый подкласс лиц будет отвечать на все стимулы во всех тестах. Ответ только на один тест не значит, что эти люди не страдают от чувствительной кожи и что не реагируют на другие стимулы.

Не все тесты – инструмент диагностики, и некоторые тесты могут быть использованы для последующего наблюдения. В связи с тем, что чувствительная кожа определяется аномальной чувствительностью и эритемой в ответ на различные факторы, лучший метод для диагностики – использование шкал. К сожалению, мы испытываем недостаток валидных опросников. Насколько нам известно, только один опросник предложен на данный момент: the Score d'Irritabilité Global Local (SIGL). И еще один опросник был предложен нами для оценки чувствительности кожи головы.

Эпидемиология

Реактивная кожа – широко распространена во Франции, приблизительно 50% опрощенных (59% женщин и 41% мужчин) сообщали о реактивной коже. Эти цифры  незначительно варьируют среди европейских стран, США и Японии. Реактивная кожи без сомнения является частой косметической проблемой.

Эта распространенность увеличивается летом и предполагается роль УФ облучения, но связи с фототипом кожи не выявлено. Хотя в основной массе случаев кожа свободна от высыпаний, реактивная кожа также может иметь место у лиц, которые имеют другие кожные заболевания (например, атопический дерматит, себорейный дерматит или розацеа).

Чувствительная кожа чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и частота увеличивается с возрастом. Любопытно, что это связано с повышением экспрессии TRPV1 в коже с возрастом. Связь с этнической принадлежностью спорна. 3 больших эпидемиологических исследования сообщили об отсутствии расовых отличий в отношении чувствительности. Было доложено о культурных факторах, имеющих значение для определения чувствительной кожи и симптомов и для образа жизни, вероятно, способствующего некоторым триггерным факторам. Исследование показало, что светлокожие с чувствительной кожей гораздо чаще сообщали об изменении цвета кожи, в то время как афро-американцы чаще сообщали о неприятных ощущениях. Японские женщины реагировали более интенсивно, чем немки, хотя отличий в нейросенсорной иннервации их кожи не было. Также высказывалось мнение и о роле фенотипа.

Этиология

Роль внутренних факторов в этиологии не исключена, но эффекты факторов окружающей среды включены в само определение чувствительной кожи. Разнообразие триггерных факторов кожной реактивности очень велико и подробно описано во многих исследования, среди них холод, тепло, солнце, ветер, кондиционированный воздух, загрязнение, косметика, вода, сухой воздух, стресс и прочее.

Стресс и климатические условия не могут быть быстро изменены. Воздействие загрязнения подвергается дебатам из-за того, что загрязнение не является острым триггером кожной реактивности, и загрязнение воздуха и воды менее выражено, чем в предшествующие десятилетия.

Косметика – наиболее явный и легко изменяемый фактор кожной реактивности. Хроническое использование может способствовать приобретению хронической чувствительной кожи и может быть причиной увеличения частоты с возрастом.

Анатомические места

Кожная реактивность не ограничивается одним только лицом. Например, исследование показало, что 70% пациентов сообщает о реактивной коже лица с вовлечением других участков кожи, среди которых руки (58%), волосистая часть головы (36%), ноги (34%), шея (27%), туловище (23%) или спина (21%). Вовлечение гениталий вероятно оценивалось недостаточно. Другое исследование показало 77% людей с чувствительной кожей лица, 61% с чувствительной кожей тела и 56% с чувствительной кожей гениталий.

Лицо

Лицо – наиболее частое место чувствительной кожи, и наиболее частые спонтанные жалобы на чувствительную кожу связаны именно с лицом. Носогубные складки считаются наиболее чувствительной областью, и тесты проводятся в этой области. За ними следуют скулы, подбородок, лоб и верхняя губа.

Волосистая часть головы

Частота чувствительной волосистой части головы составляет около 40% среди французов. На волосистой части головы симптомы немного отличаются: зуд и пощипывание – наиболее часты (в сравнении со жжением и эритемой лица). Перхоть не считается симптомом чувствительной кожи. Главные триггерные факторы также различны: тепло, эмоции и шампуни. Другой области кожной чувствительности специфически ассоциированной с чувствительностью волосистой части головы не выявлено. Чувствительная волосистая часть головы увеличивается с возрастом. Новая оценка волосистой части головы, 3S опросник позволяет различить между субъектами со слабой чувствительностью, чувствительностью и выраженной чувствительностью.

Зуд волосистой части головы част среди людей с и без перхоти. Высокая частота зуда волосистой части головы и чувствительности кожи связано с нейроанатомическим комплексом волосистой части головы, с обилием чувствительных нервных окончаний компонентов сальноволосяного комплекса. С физиологической точки зрения, волосистая часть головы может считаться, как орган с функцией абберантных нервных волокон С класса.

Область гениталий

Кожная/слизистая чувствительность этой области плохо описана у мужчин, но хорошо у женщин. Роль женских гигиенических средств все еще спорна. Сложно отличить гиперреактивность, раздражение и иммунологическую сенсибилизацию в этой области.

Дифференциальный диагноз

При наличии эритемы чувствительная кожа должна быть отдифференцирована от большого числа кожных болезней. Но связь с аномальной чувствительностью (покалывание и пощипывание сильнее, чем зуд); триггерные факторы; и транзиторная природа эритемы – сильные аргументы в пользу диагноза чувствительной кожи. Один из главных пунктов дифференциальной диагностики – наличие или отсутствие сыпи, что сложнее всего определить у пациентов с начальной формой розацеа.

При отсутствии эритемы, диагностика чувствительной кожи проста. Но необходимо держать в голове, что аномальная чувствительность без любых объективных симптомов может также быть связана с патологией мелких и крупных нервных волокон или нейропатией в следствие сдавления спинного мозга. В отличие от чувствительной кожи, анатомическое распределение симптомов при патологии нервной системы связано с иннервацией. Также проводят дифференциальный диагноз с соматоформными кожными болезнями.

В ряде случаев чувствительной волосистой части головы дифференциальная диагностика должна исключать нейропатию, другие причины зуда волосистой части головы и триходинию. Триходиния – болезненные ощущения волосистой части головы, которые локализуются в области потери волос (андрогенная алопеция, телогеновая алопеция или гнездная алопеция).

Лечение

Лечение чувствительной кожи все еще обсуждается. Контролируемых, рандомизированных и двойных слепых исследований пока не существует. Рекомендуется использование хорошо переносимой косметики или косметики с успокаивающим эффектами. Например, недавно был предложен транс-4-тетр-бутил циклогексанол (селективный антагонист TRPV1). В целом же было предложено большое число средств. Очевидно, что при лечении необходим комплексный подход, заключающийся в прекращении использования всех топических косметических средств, ароматизаторов и солнцезащитных средств. Чем меньше косметика содержит компонентов, тем лучше.

Комментарий эксперта

Высокая частота и сложная природа чувствительной кожи является вызовом для дерматологов, которые сталкиваются с возрастающими просьбами лечения этого состояния. Т.к. симптомы кожной чувствительности в большинстве своем субъективны и преходящи, описание симптомов у лиц с чувствительной кожей – лучший метод диагностики. Для проведения исследований на эту тему, необходимы стандартизированные опросники, которые позволят проведения подсчета в воспроизводимой форме и доступной для отображения изменения кожного состояния. Терапевтические подходы дискутируются, но снижение использования косметики или использование косметики с успокаивающим эффектом и/или минимальным содержанием раздражающих веществ необходимо.

Пятилетняя перспектива

Все аспекты относительно чувстительной кожи будут подлежать дебатам, что необходимо для консенсусного решения. После принятия этого решения эпидемиологические исследования будут более точными, и могут быть проведены исследования по патофизиологии и лечению.