Введение

В то время как потребители биологически активных добавок (БАД) привыкли искать «надежду в банке», многие теперь обращаются к «надежде в капсуле», поскольку глобальный интерес потребителей к биологически активным добавкам продолжает расти. Согласно исследованию 2017 года Совета, ответственного за изучение продуктов питания (от англ. Council for Responsible Nutrition Survey), 76% взрослых в Соединенных Штатах принимают пищевые добавки [1]. Среди БАД категория «косметологических» добавок, в частности, испытала всплеск популярности. В социальных сетях и в розничных магазинах они продаются с использованием большого количества описательных терминов, таких как «бросьте вызов возрасту», «против истончения волос», «для кожи, волос и ногтей» и другие.

Пищевые добавки в косметологии – это большой бизнес. Хотя отчасти этот рост обусловлен повышением интереса потребителей, еще одним важным фактором является отсутствие надзора и регулирования в данной сфере. Так как нет необходимости показывать безопасность или эффективность БАД перед продажами, производители продолжают выходить на рынок. Согласно отчету Goldstein Research, в 2016 году мировой рынок косметологических добавок оценивался примерно в 3,5 миллиарда долларов, а к концу 2024 года этот рынок будет оцениваться уже в 6,8 миллиарда долларов.

Хотя косметологические БАД чрезвычайно популярны, многие потребители не понимают научные аспекты и специфику индустрии пищевых добавок. Некоторые БАД в правильной дозе в определенной популяции действительно могут быть потенциально полезными. Одним из примеров является обнадеживающее исследование использования никотинамида в профилактике немеланомного рака кожи (от англ. non-melanoma skin cancer, NMSC) у пациентов с высоким риском [3]. Однако для большинства пищевых добавок данных недостаточно. Фактически, доказательства вреда БАД общеизвестны и хорошо задокументированы, доказательств их пользы гораздо меньше. Поэтому чрезвычайно важно изучить влияние БАД с научно обоснованным подходом.

Научно обоснованная оценка БАД для кожи, волос и ногтей представляет ряд проблем. Огромное количество доступных пищевых добавок является серьезной проблемой. Врачам, не говоря уже о потребителях, очень сложно знать всю необходимую информацию обо всех ингредиентах в БАД, не говоря уже о безопасности, эффективности и потенциальных взаимодействиях каждого из них. Согласно анализу Consumer Reports, проведенному в 2010 году, независимая организация Comprehensive Database Natural Medicines перечислила более 54 000 видов пищевых добавок [4]. Из них 12% были связаны с проблемами в области безопасности или качества.

Еще большее беспокойство вызывает то, что у многих БАД просто отсутствует информация о безопасности и эффективности. В том же анализе около двух третей перечисленных веществ не имели никакой информации о безопасности и эффективности, что подтверждается научными данными. Это подчеркивает проблемы, с которыми сталкиваются врачи при консультировании пациентов, особенно в связи с тем, что они стремятся получить четкие рекомендации относительно того, являются ли определенные добавки безопасными и эффективными в случае их проблем кожи. Врачи должны подчеркивать, что их ответы связаны с имеющимися доказательствами. А, учитывая ограниченное количество исследований многих пищевых добавок, составление рекомендаций также не предоставляется возможным.

В этой статье мы рассмотрим имеющуюся научную доказательную базу в области дерматологических БАД. Важно изучить каждую добавку с точки зрения принципа PPIES: чистота, активность, взаимодействие, эффективность и безопасность (Таблица 1). При рекомендации добавок также важно указывать конкретные бренды, так как были продемонстрированы большие различия в качестве. Наконец, потребители должны быть предупреждены о том, что добавки следует использовать осторожно и только тогда, когда это рекомендуется, в связи с возможными побочными действиями и взаимодействием лекарств.

 Таблица 1: Принцип PPIES: требования к биологически активным добавкам

Определение

Разнообразие биологически активных добавок чрезвычайно велико. С нормативной точки зрения FDA признает диетические добавки в качестве пищевых продуктов [5]. С практической точки зрения эта категория включает такие разнообразные вещества, как витамины, минералы и травы. Она также включает растительные или пищевые экстракты, такие как бета-каротиновые добавки или капсулы с рыбьим жиром. Также включает живые микроорганизмы, как в пробиотиках.

Кроме того, может включать гормоны, такие как мелатонин. А может включать и белковые порошки, ферменты или железистые экстракты. Сюда также входят комбинации всего вышеперечисленного.

Можно использовать множество различных составов и форм выпуска. К ним относятся таблетки, капсулы, жидкости, порошки, гелевые капсулы, таблетки с замедленным высвобождением, жевательные таблетки, жевательные резинки и другие.

Регулирование производства и маркетинг

Несмотря на большую популярность БАД, существует проблема недостаточного контроля и научной строгости в производстве и маркетинге добавок. Во многом это связано с нормативно-правовой базой.

Существует значимые различия в законах, регулирующих фармацевтические препараты по сравнению с теми, которые регулируют добавки. В случае фармацевтических препаратов, производители должны предоставить доказательства безопасности и эффективности для FDA до продажи. В случае добавок это почти полярная противоположность.

В 1994 году был принят Закон о здоровье и изучении пищевых добавок (от англ. Dietary Supplement Health and Education Act, DSHEA) [6]. DSHEA юридически признал пищевые добавки в качестве пищевых продуктов, а не лекарств. Это различие имеет множество последствий. Прежде всего, производители БАД не должны подтверждать безопасность, эффективность или качество перед продажей. Добавки, которые включают комбинацию нескольких ингредиентов, не должны демонстрировать отсутствие взаимодействия между ингредиентами.

Ожидается, что производители будут использовать текущую надлежащую производственную практику, но никаких предварительных испытаний не требуется. На самом деле, FDA может проверять лишь небольшую часть производственных аспектов, несмотря на то что при этом отчеты показывают частое несоблюдение требований. Как показывает информация, полученная в соответствии с Законом о свободе информации, FDA в 2016 году проинспектировало только 583 предприятия по производству пищевых добавок, причем 61,5% проверенных предприятий в США получили замечания о несоответствии [7].

Consumer Lab, независимая организация по тестированию, сообщила о множественных проблемах в области качества добавок. Их результаты показывают, что в целом около 1 из 5 добавок считаются некачественными, а добавки с растительными ингредиентами еще выше - в 39%. Задокументированные проблемы варьируются от очень некачественных ингредиентов или отсутствия ингредиентов вовсе до неадекватного распада действующих веществ.

Оценка конкретных добавок

Для оценки конкретных добавок требуется нескольких различных аспектов. Первый относится к первичному активному ингредиенту, такому как витамин D. Также важно рассмотреть конкретный состав добавки, который включает форму выпуска (например, капсула, таблетка, жевательная резинка), неактивные ингредиенты и любые другие активные ингредиенты (например, поливитамины, комбинированные добавки). Наконец, необходимо оценивать конкретный бренд.

Относительно каждой добавки мы рекомендуем применять подход PPIES. Важно оценить каждую конкретную добавку на предмет ее чистоты, активности, взаимодействия, эффективности и безопасности.

Качественный «чистый» состав биологических добавок является серьезной проблемой, так как во многих публикациях описывается загрязнение микробной флорой или тяжелыми металлами, а также фальсификация с помощью рецептурных лекарств [9-11]. С точки зрения активности проблемы заключаются в неодинаковой дозировке в упаковках, а также дозы, которые или намного выше, или ниже, чем указано на этикетке [12]. Другая проблема заключается в определении безопасной и эффективной дозы.

Что касается взаимодействий, многие добавки могут взаимодействовать с пищевыми продуктами, лекарственными средствами или другими добавками, и такая информация на этикетке не указывается [13]. Вопросы эффективности также очень неоднозначны. Производителям не нужно доказывать эффективность, и поэтому исследований, проверяющих добавки крайне мало. Однако даже тогда, когда их проводят, то только для узкого спектра показания в определенной популяции, [14] в то время как у других препаратов есть методологические ограничения [15].

Наконец, отсутствие данных по безопасности является главной проблемой. Потребители часто ошибочно полагают, что «натуральные» добавки полностью безопасны, несмотря на доказательства вреда от таких природных веществ, как витамин А, железо, бета-каротин, витамин В6 и многие другие.

В таблице 2 приводится краткое изложение важных аспектов, которые пациенты должны учитывать при рассмотрении вопроса о применении добавок.

Таблица 2. Общие рекомендации для пациентов

Чистота

Качественный «чистый» состав биологических добавок является важным фактором, так как во многих публикациях сообщается о загрязнениях добавок микробной флорой или тяжелыми металлами. Все это является большой проблемой. Бактериальное загрязнение было продемонстрировано как в жидких [19], так и в травяных добавках [9].

Наличие микробной флоры также было описано в «цельных продуктах» или «экологических» порошках и таблетках, например, сделанных из пшеницы или листовых овощей [20], в то время как загрязнение патогенными грибами было задокументировано в пробиотиках для детей [21].

Что касается тяжелых металлов, в пятой части аюрведических препаратов, приобретаемых через Интернет (как американских, так и индийских), был обнаружен свинец, ртуть или мышьяк [10].

Фальсификация или подмешивание других ингредиентов в добавки также вызывает беспокойство. За 9 лет FDA выявило 776 фальсифицированных добавок. Большинство из них относились к категориям, снижающим вес, повышающие сексуальное влечение, для наращивания мышечной массы. Наиболее распространенные добавки – это силденафил, сибутрамин и синтетические стероиды.

Активность

С точки зрения фармакологической активности существуют две основные проблемы. Первая – это обеспечение того, чтобы способ доставки активного вещества содержал дозу, указанную на этикетке, и чтобы дозы были одинаковыми во всех упаковках. Вторая проблема заключается в определении правильной дозы с точки зрения эффективности и безопасности для конкретного медицинского показания.

Обеспечение точности и согласованности дозирования является важным фактором, поскольку во многих отчетах зафиксированы серьезные ошибки. В одной из публикаций пациент потреблял дозу витамина D, превышенную в 1000 раз, в следствие серьезных нарушений при изготовлении и маркировке добавки американского производства [22].

В другой публикации серии клинических случаев поливитамины содержали в 200 раз больше заявленной дозы селена, что привело к предупреждению от FDA, которые описали пациентов со «значительным выпадением волос, мышечными спазмами, диареей, болью в суставах и усталостью» [12]. В другом исследовании 71% упаковок с мелатониновым препаратом не соответствовали фактическому количеству. Некоторые из них содержали более чем в четыре раза больше мелатонина, чем указано на этикетке.

Другая проблема заключается в правильно подобранной дозе для каждого пациента. При добавлении полезных микроэлементов, принцип «чем больше, тем лучше» не работает. Более правильно считать, что лучше «необходимая» пациенту доза. Хорошо известно, что многие микроэлементы должны поддерживаться в пределах определенного терапевтического диапазона. Например, добавки даже с низким содержанием железа могут привести к перегрузке железом, если принимать их в течение длительного периода времени [16].

Даже наличие «натуральных» антиоксидантов (АО) может вызывать беспокойство. Например, как у курящих мужчин, которые имеют более частую распространённость рака легких после приема бета-каротина [17].

Исследования, касающиеся АО, особенно информативны в области изучения пищевых добавок. Данные испытания первоначально показались очень многообещающими, так как многочисленные исследования на животных и в лаборатории показали, что добавки с АО снижают канцерогенез. В исследованиях с участием людей население с более высоким потреблением богатых антиоксидантами фруктов и овощей продемонстрировало более низкий уровень некоторых видов рака [24].

Однако в клинических исследованиях, проведенных с участием людей с высокими дозами именно пищевых добавок, содержащих АО (в отличие от приема АО с пищей), было показано, что добавки не помогают и даже могут в некоторых случаях способствовать канцерогенезу [25].

Одно из возможных объяснений сосредоточено на «принципе Златовласки» (от англ. the Goldilocks principle). Другими словами, потребление АО следует поддерживать в идеальном диапазоне: не слишком низком, но и не слишком высоком. Это связано с тем фактом, что процесс окисления является тонко сбалансированным процессом, и в больших дозах некоторые АО могут проявлять прооксидантные эффекты.

Поэтому врачи должны настаивать на индивидуальном подходе, чтобы поддерживать уровни питательных веществ у каждого пациента в оптимальном диапазоне. Данный подход включает изучение пищевого поведения пациента, изучение пищевого разнообразия, а также в некоторых ситуациях могут понадобиться лабораторные исследования. При приеме добавок необходимо по возможности знать исходный уровень веществ в организме. Например, прием витамина D пациентами с атопическим дерматитом и низким уровнем витамина D в сыворотке может быть полезно, но прием данной добавки не всегда эффективен у пациентов с исходным нормальным уровнем витамина D [26].

Также было отмечено, что пациенты, потребляющие достаточное количество селена с продуктами питания, могут легко превысить рекомендуемый верхний предел концентрации, если дополнительно употреблять добавки с селеном [12]. Это вызывает ряд опасений, поскольку селен является частым компонентом добавок «от выпадения волос» [27].

Взаимодействия

Хорошо известно, что пищевые добавки могут взаимодействовать с медикаментами, продуктами питания и другими добавками. Как сообщают авторы одного обзора литературы, пищевые добавки на основе с травами могут «имитировать, усиливать или противодействовать эффекту лекарств» [13]. Поэтому всем пациентам, принимающим добавки, требуется тщательный анализ всех принимаемых ими лекарств, включая все рецептурные и безрецептурные препараты, а также все другие пищевые добавки.

В литературном обзоре задокументированных взаимодействий между лекарственными средствами и травами / биологически активными добавками авторы выявили в общей сложности более 1400 взаимодействий, включающих более 200 трав и добавок. Наибольшее количество задокументированных взаимодействий было с такими веществами как: магний, кальций, железо, зверобой и гинкго билоба [28].

Особую настороженность следует проявлять тем пациентам, кто принимает лекарства, влияющие на время кровотечения, и тем, у кого в анамнезе были проблемы с сердечной проводимостью. Например, saw palmetto (карликовая пальма) содержится в некоторых БАД от выпадения волос, и, как сообщается, увеличивает время кровотечения [29].

В одном исследовании по изучению приема БАД среди пожилых людей, было обнаружено: 63% пожилых людей использовали БАД, и примерно у 15% наблюдались потенциально значимые взаимодействия между лекарственными средствами, отпускаемыми по рецепту, безрецептурными препаратами и другими пищевыми добавками [30].

Повышенный риск кровотечения был связан с одновременным приемом варфарина и БАД, содержащих рыбий жир (омега-3) или чеснок.

Также БАД влияют на результаты лабораторных исследований. Было установлено, что биотин влияет на ряд лабораторных тестов, включая тропониновый тест (используется для диагностики инфаркта миокарда) и тесты на функцию щитовидной железы.

Эффективность

Вопрос эффективности БАД весьма сложен. Для пациентов важно подчеркнуть, что рекомендации врачей даются настолько полно, насколько позволяют имеющиеся научные данные. Что касается БАД, то некоторые из их производителей практически вовсе не публикуют научные исследования. Есть немного научных исследований, но они имеют много ограничений, начиная от плохой методологии и заканчивая отсутствием систематики.

Начнем с того, что добавки, которые были эффективны у животных или в лабораторных исследованиях, могут не работать на людях, как в случае множественных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований высоких доз АО, не показавших эффективности в профилактике немеланомного рака кожи [25].

Даже в тех случаях, когда имелись клинические испытания на людях, имелось множество аспектов. Для всех исследований важно учитывать качество доказательств и производителя, который проводит это исследование. В отношении некоторых добавок были проведены клинические испытания, но существует риск ошибки в правильности проведения испытания, как в исследованиях добавок, содержащих коллаген, в которых нет плацебо-группы [15] или которые спонсируются производителем.

Даже публикация результатов в рецензируемом медицинском журнале не приравнивается к высокой степени доказательности. Например, добавка, содержащая «экстракт зеленого кофейного зерна», стала очень популярной как средство для похудения, и результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования были опубликованы в рецензируемом журнале. Однако последующие исследования выявили ряд проблем: исследование включало только 16 пациентов, и все данные были собраны в Индии и затем отправлены американскому исследователю, которому производитель заплатил за написание статьи [34].

Через два года статья была отозвана, поскольку спонсоры исследования не могли гарантировать достоверность данных [35].

В случае добавок, содержащих биотин, эффективность была показана только в исследованиях, проведенных для узкого спектра показаний (ломкие ногти) [14] или в узкой популяции, т.е. у кого выпадение волос связано с унаследованным или приобретенным дефицитом биотина [36].

К сожалению, неправильно полагать, что эффективность в определенных ситуациях будет распространяться и на другие состояния, другие группы людей. Несмотря на отсутствие доказательств при других показаниях, многие «косметические» добавки содержат биотин и рекламируют его применение для улучшения состояния кожи, волос и ногтей.

В связи с наличием исследований у пациентов с «дефицитным состоянием», многие производители, пользуясь этим, рекламируют БАД и для пациентов без дефицита тех или иных веществ. Например, добавки против выпадения волос часто содержат ингредиенты, такие как витамин А. Несмотря на то, что люди, у кого дефицит витамина А, могут отмечать выпадение волос, нет никаких доказательств того, что данные БАД полезны для людей с нормальным уровнем витамина А. Кроме того, высокий уровень витамина А может вызвать выпадение волос [27].

Наконец, небольшое исследование сравнило эффективность приема добавок и полноценное питание. Продукты питания содержат в своем составе большое количество различных веществ, в отличие от БАД. Исследования, проведенные на сегодняшний день, не продемонстрировали, что вне дефицитных состояний добавки неизменно лучше, чем полноценное питание.

Безопасность

Поскольку закон не требует указывать различные сведения о БАД на упаковке, потребитель должен быть насторожен. Даже при высоком качестве и в соответствующих дозах многие «натуральные» добавки имеют хорошо известные и задокументированные побочные эффекты, начиная от аллергических реакций, расстройств желудочно-кишечного тракта и заканчивая седацией и другими.

В основном имеющиеся исследования изучают безопасность за короткий промежуток времени, а долгосрочная безопасность остается неизвестной. Данный факт заставляет волноваться, поскольку добавки, имеющие небольшое количество побочных эффектов в краткосрочных исследованиях, могут привести к плохим последствиям в долгосрочной перспективе. Один из лучших примеров – это добавки с бета-каротином. Хотя в краткосрочной перспективе они хорошо переносились, курящие мужчины, которые принимали эти добавки в среднем 6,1 года, имели повышенный риск развития рака легких [37].

В другом примере длительное использование высоких доз витамина В6 и В12 в обычных дозах, ассоциировались с повышенным риском развития рака легких у мужчин [18], а курильщики, которые принимали добавки с высокой дозировкой витамина B6 в течение 10 лет, продемонстрировали трехкратный повышенный риск.

Также важно учитывать популяцию пациентов. Мало исследований было сделано для обеспечения безопасности у беременных или кормящих женщин. Одним из хорошо известных примеров является риск врожденных дефектов после приема высоких доз витамина А. Аналогичные проблемы могут возникнуть у детей, пожилых людей и людей с нарушениями функции печени или почек.

Еще одной серьезной проблемой является распространение многокомпонентных добавок. Рассматривая такую ??добавку, важно спросить, какие исследования были проведены, чтобы гарантировать, что данные ингредиенты могут быть безопасно комбинированы.

Источники

С точки зрения «чистоты» и фармакологической активности, оценка независимыми экспертными лабораториями является самым убедительным доказательством. Если на упаковке стоят печати от таких лабораторий, значит их состав был проверен и совпадает с тем, что написано на этикетке БАД. Кроме того, это значит, что добавка содержит указанные ингредиенты в указанных дозах. Такие свидетельства также подтверждают, что продукт не загрязнен микробной флорой или тяжелыми металлами.

Независимые лаборатории, проводящие такие проверки, включают Consumer Lab, US Pharmacopeia, NSF International (National Sanitation Foundation), and UL (Underwriters Laboratories) [53].

К сожалению, при оценке взаимодействий, эффективности и безопасности такой «печати одобрения» не существует. К каждой добавке нужно подходить индивидуально. Необходимо учитывать активный ингредиент, рецептуру, все вспомогательные ингредиенты и конкретную марку БАД. Также важно учитывать дозу, группу пациентов, в которой добавка применяется, и медицинские показания.

Для получения дополнительной информации о взаимодействиях веществ существует служба, которая предоставляет собой большую базу данных с возможностью поиска взаимодействий – Comprehensive Database Natural Medicines (www.NaturalDatabase.com) [54]. ConsumerLab.com является еще одним полезным ресурсом. Этот сайт публикует сравнения различных брендов БАД с информацией о чистоте, активности и стоимости. Служба также предоставляет обзоры научных исследований определенных БАД.

Заключение

Несмотря на растущую популярность биологически активных добавок для кожи, волос и ногтей, многие потребители не знают о потенциальных проблемах, связанных с их использованием. Поскольку производители не должны предоставлять каких-либо доказательств безопасности, эффективности или даже качества перед продажей, крайне важно, чтобы потребители относились ко всем добавкам с настороженностью. Основанный на научных данных подход к использованию пищевых добавок должен включать исследования по принципу PPIES: чистота, активность, взаимодействия, эффективность и безопасность.