Являясь наиболее распространенным в популяции новообразованием, базальноклеточный рак кожи ассоциирован с значительной заболеваемостью и затратами на медицинское обслуживание. Продолжающиеся исследования позволили освежить наши представления о течении заболевания, пересмотреть подходы к диагностике и лечению БКР. В данном обзоре, состоящем из двух частей, приводятся современные данные о различных аспектах базальноклеточного рака. Во второй части данного обзора рассматриваются вопросы диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Ключевые положения

1. Золотым стандартом диагностики базалиомы является выполнение биопсии подозрительного новообразования.

2. Дерматоскопия является новым неинвазивным методом диагностики, позволяющим распознать БКР до выполения биопсии.

3. Золотым стандартом диагностики базалиомы является выполнение биопсии кожи. Тактика лечения во многом определяется гистологическим вариантом новообразования. К основным преимуществам бритвенной биопсии относят скорость выполнения процедуры, низкую стоимость, минимальную кровоточивость. Однако, после проведения бритвенной биопсии в окружности образования может сформироваться вторичная эритема, края новообразования могут быть клинически сомнительными. Панч-биопсия также является приемлемым методом подтверждения диагноза, не обладающим перечисленными выше недостатками. Также, при получении материала путем выполнения панч-биопсии у патоморфолога появляется возможность оценить гистологические структуры, располагающиеся в глубине тканей.

4. Выполнение бритвенной биопсии позволяет получить более объемный участок тканей для исследования, что снижает вероятность ошибки.

По данным различных исследований, вероятность правильного распознавания гистологического варианта новообразования составляет около 80%. В одном из исследований производилась оценка точности гистологической диагностики 174 базалиом, удаленных в периорбитальной области. Производилось сравнение результатов диагностической биопсии и последующей эксцизионной биопсии. При этом, совпадение диагнозов наблюдалось в 54% случаев. Наибольшая точность в постановке диагноза отмечалась для нодулярной формы базалиомы. Для агрессивно протекающего БКР точность гистологической диагностики не превышала 48%. В другом ретроспективном анализе 243 первичных базалиом было обнаружено совпадение диагнозов в 60,9%(первичный — при выполнении диагностической биопсии, вторичный — при выполнении хирургического удаления новообразования). Панч-биопсия может определить агрессивный тип БКР до 84,4% случаев.

Дерматоскопия увеличивает точность диагностики БКР, в ряде случаев позволяет дифференцировать базалиому с другими неоплазиями и воспалительными дерматозами, а также различить формы БКР до выполнения гистологического исследования.

Точность метода варьирует от 95 до 99%. Особенно важно оценить сосудистые структуры и наличие фиброза (рис 1, А-D). Дерматоскопия позволяет дифференцировать БКР с другими пигментными новообразованиями кожи(рис 2). Присутствие структур по типу «кленового листа»(рис 3А), коротких тонких телеангиоэктазий (рис 1С), отсутствие древовидно-ветвящихся сосудов(рис 1А), серо-голубых овоидных структур ( рис 3B), изъязвления говорит в пользу поверхностной формы БКР с чувствительностью 81,9% и специфичностью 81,8%. Пигментная форма БКР в ряде случаев трудноотличима от меланоцитарных новообразований, может сопровождаться коричневыми, черными глобулами, точками, наличием структур типа бело-голубой вуали, отсутствием древовидно ветвящихся сосудов.

Новые неинвазивные методы диагностики

Ключевые положения

• Конфокальная отражательная микроскопия и оптическая когерентная микроскопия являются неинвазивными методами диагностики БКР.

Для диагностики БКР применяются новые неинвазивные методики. Конфокальная отражательная микроскопия позволяет получить изображения тонких срезов кожи человека in vivo. Лазерное излучение, близкое к инфракрасному диапазону, отражается от определенного участка в пределах исследуемой зоны и улавливается детектором. В ряде статей приводятся наиболее характерные признаки БКР, обнаруживаемые при конфокальной микроскопии.(рис 4 А-С)

При проведении испытаний на 800 клинических случаев БКР чувствительность конфокальной микроскопии составила 100%, специфичность — 88,5%. В мета-анализе, оценивавшем возможности конфокальной микроскопии на 3602 новообразованиях, чувствительность и специфичность составили 91,7% и 91,3% соответственно. Предполагается, что совместное применение конфокальной микроскопии и дерматоскопии позволит производить диагностику базалиомы без выполнения биопсии.

К ограничениям метода относят ограниченную глубину визуализации и возможность неправильной трактовки полученного изображения. Оптическая когерентная микроскопия обеспечивает неинвазивную диагностику кожи в режиме реального времени путем проникновения инфракрасного излучения, отражающегося от структур кожи с различными оптическими характеристиками. В когортном исследовании чувствительность и специфичность метода составила 87% и 80% соответственно. Точность оптической когерентной микроскопии увеличивалась(87.4%) при совместном применении с дерматоскопией.

Продолжается оптимизация методов конфокальной микроскопии и оптической когерентной микроскопии для улучшения визуализации и упрощения использования приборов. Основными барьерами для широкого внедрения данных методов диагностики в практику является необходимость дополнительного обучения специалистов, а также высокая стоимость приборов. Стоимость коммерчески доступных приборов VivaScope 1500 и 3000 systems (Caliber I.D., Rochester, NY), одобренных US Food and Drug Administration, варьирует от £62,300 до £90,224. К сильным сторонам конфокальной микроскопии относят высокое разрешение изображения, недавно разработанные термины для описания и интерпретации изображений.

К недостаткам метода относят ограниченную глубину проникновения излучения, а также ограниченную способность оценки опухолевой инвазии и глубину краев. К преимуществам оптической когерентной микроскопии относят возможность получения изображения поперечных срезов и поверхности кожи, способность к более глубокому проникновению в слои кожи. К ограничениям метода относят отсутствие общепринятой терминологии, ограниченное применение в диагностике пигментных новообразований. К другим неинвазивным методам, требующим дальнейших исследований, относят Рамановскую спектроскопию, ультрасонографию высокого разрешения, Тгц-излучения.

Стандарты лечения первичных новообразований кожи

Ключевые положения

• В зависимости от индивидуальной клинической картины, для БКР низкого риска рекомендуется выполнение радиоволновой хирургии и кюретажа, а также стандартное хирургическое удаление с послеоперационным исследованием краев новообразования. С наименьшим риско рецидивов при БКР высокого риска связано применение микрографической хирургии по Моосу.

В зависимости от индивидуальной клинической картины, the National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) рассматривает 2 возможных метода удаления новообразования в случае БКР низкого риска: выполнение электодиссекции и кюретажа, а также стандартное хирургическое удаление с послеоперационным исследованием краев новообразования. В случае новообразований высокого риска рекомендуется использование микрографической хирургии по Моосу. К дополнительным методам терапии относят топические препараты, внутриочаговую химиотерапию, криотерапию, фотодинамическую терапию, лазерную терапию, радиотерапию.

Определение риска новообразования. Для лечения БКР существует достаточное количество методов, при этом рекомендуемые варианты лечения подбираются на основании отнесения новообразования к определенной группе риска — низкого или высокого, согласно рекомендациям NCCN. Риск новообразования зависит от факторов, влияющих на возможность рецидива новообразования — локализацию опухоли, размер, границы, первичное новообразование или рецидив, гистологическое строение, индивидуальные особенности пациента.

Клинические факторы. Анатомическая локализация является хорошо известным фактором риска рецидива БКР. Согласно рекомендациям NCCN, выделяют три наиболее важных участка кожи для оценки риска по первичной локализации новообразования. Область Н (кожа лица) относят к группе наиболее высокого риска (рис 5). Размер новообразования и размытые края являются независимыми факторами риска рецидива. Показатели критического размера различны для определенных анатомических локализаций.

Индивидуальные особенности пациента. Значимым фактором риска является иммуносупрессия на фоне трансплантации органов, химиотерапии, продолжительного применения ПУВА-терапии, проведение локальной радиотерапии. Тем не менее, риск рецидива БКР у реципиентов органов и тканей, а также пациентов, получающих ПУВА-терапию, не превышает риск рецидива для контрольной группы. Тем не менее, согласно рекомендациям NCCN, пациенты с иммуносупрессией все же находятся в группе высокого риска на основании отдельных клинических наблюдений рецидивов БКР.

Гистологические факторы риска. Риск рецидива повышается при наличии периневральной инвазии, а также у пациентов с агрессивными гистологическими подтипами, например, микронодулярным, инфильтративным, морфеаподобным. Важным ограничением диагностики, основаной на гистологическом строении БКР, является возможность неполной эксцизиии образования, а также неполной оценки новообразования. В одном из ретроспективных исследований было обнаружено, что до 18% всех рассмотренных случаев БКР были неправильно идентифицированы, при этом сложность заключалась в определении агрессивного гистологического подтипа. До 24% базалиом при пересмотре препаратов оказваются более агрессивными, нежели при первичной оценке патоморфолога. До 50% базалиом при пересмотре препаратов диагностируются как смешанный гистологический вариант, характеризующийся более агрессивным течением, что связано с недостаточной эффективностью лечения.

Периневральная инвазия при БКР встречается редко, частота варьирует от 0,18% до 10% случаев. Схожей патоморфологической картиной обладает фиброз, окружающий опухоль, периневральное воспаление, артефакты, образующиеся при приготовлении препарата. Новообразования, сопровождающиеся периневральной инвазией, требуют большего количества этапов микрографической хирургии по Моосу, чаще рецидивируют. Периневральная инвазия может распространяться от середины лица до основания черепа. При возникновении периневральной инвазии возможно поражение центральной нервной системы. Для оценки распространенности процесса требуется выполнение МРТ. Настороженность в отношении периневральной инвазии должны вызывать такие симптомы, как боль, онемение, нарушения работы мимических мышц.

Для пациентов, имеющих клинические симптомы периневральной инвазии с установленным диагнозом новообразования кожи, а также признаки периневральной инвазии на МРТ, пятилетняя выживаемость составляет от 50% до 60%, в то время как при отсутствии изменений на МРТ показатель пятилетней выживаемости составляет от 86% до 100%. Возникновение периневральной инвазии более вероятно при диаметре новообразования более 2 см, наличии агрессивных гистологических подтипов, локализации на коже губ, ушных раковин, лба, волосистой части головы, тыле кистей.

Тактика лечения. Стандартная эксцизия

Стандартная хирургическая эксцизия с последующим гистологическим исследованием краев новообразования является методом выбора в терапии БКР низкого риска с уровнем доказательности I по рекомендациям Oxford Centre for Evidence Based Medicine (OEBM). Для новообразований диаметром до 2 см достаточным отступом считается 3-4 мм от края новообразования.

По рекомендациям NCCN отступ должен составлять 4 мм для новообразований низкого риска. Вероятность рецидива после стандартного хирургического удаления, как правило, невысокая. По данным литературы, рецидивы возникают в 0,7%-5% случаев. Реконструкция тканей должна выполняться в виде линейного соединения краев раны либо заживать вторичным натяжением. При репозиции тканей происходит нарушение нормального анатомического строения пораженной области, что может доставлять трудности в диагностике и лечении при возникновении рецидива.

При необходимости репозиции тканей необходимо выполнить интраоперационное гистологическое исследование краев новообразования для того, чтобы убедиться в полной эрадикации новообразования. У отдельных пациентов с новообразованиями низкого риска возможно применение нехирургических методик. Радиотерапия может быть рекомендована пациентам, не являющимся кандидатами для проведения хирургического вмешательства, однако, должна применяться с осторожностью у пациентов старше 60 лет. Другие методы нехирургического вмешательства рекомендуются лишь при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или радиотерапии.

Микрографическая хирургия по Моосу. Наиболее оптимальным методом удаления новообразований высокого риска является хирургическое удаление с интраоперационным гистологическим исследованием краев новообразования. Риск рецидива БКР при удалении новообразования методом Мооса составляет от 1% до 5,6%, в то время как при стандартном хирургическом удалении риск составляет от 10,1% до 17,4%. По данным ретроспективного контролируемого исследования, пятилетний риск рецидива БКР кожи лица (оценивалось 408 случаев) при стандартном хирургическом удалении составил 4,1%, при удалении по методу Мооса — 2,5%.

Mosterd и коллеги при 10-летнем наблюдении за пациентами установили, что риск рецидива после стандартного хирургического удаления составляет 12,2%, в то время как при удалении по методу Мооса — 4,4%. В 2012г были разработаны критерии для отбора пациентов, которым требуется удаления новообразования методом микрографической хирургии. Согласно рекомендациям NCCN, хирургическое удаление новообразования с интраоперационным исследованием замороженных срезов является методом выбора при БКР высокого риска. Альтернативой может служить стандартное хирургическое удаление с более широким иссечением.

Радиоволновая хирургия и кюретаж. Радиоволновая хирургия является экономически-выгодным удобным методом лечения БКР. К основным недостаткам метода относят отсутствие возможности проведения патоморфологического исследования края удаленного новообразования, невозможность применения на участках с терминальными волосами, так как метод не позволяет удалить опухолевые клетки, распространяющиеся в глубину фолликулярной единицы.

При достижении подкожной жировой клетчатки требуется переход на стандартное хирургическое удаление новообразования с последующим патоморфологическим исследованием границ новообразования для исключения возможности глубокого прорастания новообразования. По данным литературы, безрецидивный пятилетний период у пациентов низкого риска при данном методе удаления новообразования составляет от 91 до 97%. Существуют данные о более высоком риске рецидива — от 19 до 27%, что зависит от исходного состояния пациента.

Топическая терапия. Разрешенными US Food and Drug Administration топическими препаратами для лечения БКР являются 5-фторурацил 5% и крем имиквимод 5%. По данным рандомизированных контролируемых исследований 12-недельного применения имиквимода, было обнаружено 100% гистологическое выздоровление на 6 неделе терапии. По данным других исследований, пятилетний безрецидивный период для поверхностной формы БКР составил от 77,9% до 80,4%. Узловая форма БКР характеризуется схожими результатами, при этом выздоровление к неделе 12 отмечалось у 76% пациентов.

По данным рандомизированного контролируемого исследования, пятилетняя безрецидивная выживаемость на фоне терапии имиквимодом при поверхностной и узловой форме БКР составила 82,5%, в то время как при стандартном хирургическом удалении — 97,7%. Косметические результаты применения имиквимода являются более приемлимыми. Препарат может применяться при синдроме базальноклеточного невуса.

Дополнительным методом лечения БКР является применение топического 5-фторурацила. По данным литературы, эффективность топического 5-фторурацила при лечении поверхностной формы БКР сопоставима с имиквимодом. По данным других исследований, трехлетняя безрецидивная выживаемость при применении имиквимода составляет 79.7%, при использовании топического фторурацила - лишь 68.2%. Таким образом, данные об эффективности топического 5-фторурацила ограничиваются описанными в литературе клиническими наблюдениями. Обоснованных рекомендаций по назначению препарата для лечения БКР на сегодняшний день нет. В литературе описано применение ряда других топических препаратов, однако, доказательная база для них недостаточна.

Внутриочаговая терапия. Проникновение топических препаратов ограничивается проницаемостью эпидермального барьера. Альтернативой может служить доставка препарата путем выполнения внутриочаговых инъекций. В ряде исследований изучалась эффективность различных химиотерапевтических агентов в отношении эффективности при инъекционном введении в очаг БКР. Побочные эффекты при таком методе лечения наблюдаются редко и являются, как правило, дозозависимыми. К наиболее частым проявлениям относятся локальные реакции в месте введения препарата, а также гриппоподобные симптомы.

Криотерапия. Другим альтернативным методом является криотерапия. По данным проспективных исследований, частота рецидивов варьирует в достаточно широких пределах (1-39%), что объясняется различиями в исследуемых группах пациентов( соматический статус пациента, тяжесть БКР, время наблюдения, методика удаления новообразования). По данным разных исследований, пятилетний безрецидивный период после криотерапии новообразования составляет до 99%.

Криотерапия отличается менее приемлимыми косметическими результатами по сравнению со стандартным хирургическим вмешательством. Применение данной методики противопоказано на волосистой части головы из-за риска возникновения рубцовой алопеции, а также на коже голеней из-за риска изъязвления. Также, криотерапия не рекомендуется при крупных размерах новообразования, агрессивных гистологических формах новообразования, в случае рецидива, фиксации к подлежащей костной ткани, глубокой инвазии.

Фотодинамическая терапия. ФДТ является еще одним альтернативным методом лечения БКР. Дказана равная эффективность таких фотосенсибилизаторов как метиламинолевулинат и аминолевуленовая кислота. Оба препарата одобрены US Food and Drug Administration для лечения актинического кератоза лица и волосистой части головы. Отмечено, что метиламинолевулинат лучше работает с лучами красного спектра, в то время как аминолевуленовая кислота — с лучами синего спектра. По данным мета-анализа с участием 1583 пациентов, применение фотодинамической терапии позволяет достичь излечения заболевания у 86,4% пациентов, эффективность хирургических методик при этом составляет 98,2%.

Несмотря на более низкую эффективность по сравнению с хирургическими методиками, фотодинамическая терапия характеризуется более приемлимыми косметическими результатами. Фотодинамическая терапия может применяться в качестве неоадьювантной, с целью уменьшения опухолевой массы, а также для снижения риска рецидива новообразования.

Лазерная терапия. Лазерная терапия исследовалась в качестве монотерапии, а также в качестве дополнения к основной терапии БКР. По данным ретроспективного исследования, применение СО2 лазера для лечения поверхностной и узловой формы БКР привело к 100% гистологическому излечению, а также отсутствию рецидивов в течение трехлетнего периода наблюдения. По данным ретроспективного исследования 2719 базалиом, удаленных в области лица при помощи неодимового лазера, частота рецидивов составляет около 1,8% (в период от 3 месяцев до 5 лет). К побочным эффектам относят реактивную гиперемию, отек, риск рубцевания, болезненность. Новым вариантом терапии БКР является фотодинамическая терапия с применением лазерного излучения.

По данным двух рандомизированных контролируемых исследований, отмечается более низкая частота рецидивов БКР при применении комбинации фотодинамической терапии(аминолевуленовая кислота) с алюмо-иттриевым гранатом легированным ионами эрбия по сравнению с монотерапией(ФДТ либо лазер).

Радиотерапия. Целью лучевой терапии является тотальная эрадикация новообразования с максимальным сохранением интактных тканей. Для лечения БКР применяется два типа лучевой терапии — дистанционная терапия и брахитерапия. Выбор метода облучения обусловлен харатеристиками новообразования, размером, глубиной инвазии, анатомической локализацией.

В проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях оценивалась эффективность лучевой терапии по сравнению с другими методами лечения БКР. При сравнении криотерапии с поверхностной лучевой терапией было обнаружено, что частота рецидивов при проведении лучевой терапии составила 4%, в то время как при криотерапии этот показатель достигал 39%( в исследовании участвовало 93 пациента). Некроз новообразования, серьезный дискомфорт были зарегестрированы лишь в 2% случаев. Косметический эффект как для криотерапии, так и для лучевой терапии был «умеренным». В другом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность топического имиквимода 5% с поверхностной лучевой терапией в лечении базалиомы век. Ответ на терапию во всех группах пациентов (27 пациентов) составил 100% спустя 6 недель от начала лечения, рецидива в течение 24 месяцев наблюдения не отмечалось.

Также, в ряде рандомизированных контролируемых исследований сравнивалась эффективность лучевой терапии с хирургическим удалением базалиом, локализующихся на коже лица. Большинству пациентов(55%) была проведена локальная лучевая терапия с низкой дозой облучения, в то время как дистанционная лучевая терапия проводилась лишь 12% пациентов. Всего в исследовании приняло участие 173 пациента. Частота рецидивов спустя 4 года после проведенного лечения была минимальной в случае хирургического удаления новообразования(0,7%), в группе лучевой терапии — 7,5%.

Подходы к терапии «сложных» клинических случаев

Ключевые положения

1. При глубокой опухолевой инвазии требуется проведение адьювантной лучевой терапии(при наличии опухолевых клеток в краях новообразования при гистологическом исследовании операционного материала, клинически значимой периневральной инвазии).

2. При резистентности к другим методам лечения возможно проведение лучевой терапии.

3. При отсутствии ответа на лучевую терапию, наличии метастазов, возможно проведение химиотерапии.

Базалиома не всегда поддается хирургическому удалению. При обнаружении опухолевых клеток в краях новообразования при гистологическом исследовании операционного материала, для снижения риска рецидива новообразования может потребоваться проведение лучевой терапии. Риск пятилетнего рецидива при неполном удалении новообразования составляет до 39%, однако, проведение адъювантной лучевой терапии снижает риск до 9%. Не у всех пациентов с неполным удалением новообразования развиваются клинически значимые рецидивы БКР. Назначение адъювантной лучевой терапии происходит в индивидуальном порядке и показано не всем пациентам. Также, лучевая терапия может являться эффективным методом лечения нерезектабельных новообразований (стадия T3/T4)

Таким образом, для лечения новообразований в продвинутой стадии не всегда требуется радикальная хирургическая операция. При наличии отдаленных метастазов, невозможности хирургического удаления новообразования или проведения лучевой терапии, необходимо назначение системной химиотерапии. Ингибиторы сигнального пути Hedgehog pathway висмодегиб и сонидегиб одобрены US Food and Drug administration для лечения продвинутой стадии БКР, а также БКР, сопровождающегося метастазами.

Эти препараты приводят к значительному улучшению локализованного и системного процесса.(рис 6 A-D) Висмодегиб был одобрен после проведения нерандомизированного исследования с двумя когортами пациентов, принимавших препарат в дозе 150 мг ежедневно для метастатического БКР (33 пациента) или неоперабельного БКР (63 пациента). Ответ на терапию составил 33.3% и 47.6%, медиана продожительности ответа — 9,5 и 7,6 месяцев соответственно. Данные других исследований показали схожие результаты. У большинства пациентов зарегистрированы такие побочные эффекты как мышечные спазмы, алопеция, потеря вкуса, снижение аппетита, слабость, тошнота, диарея.

Серьезные побочные эффекты отмечались в 30%-50% случаев. По данным одного из исследований, у пациентов, получавших висмодегиб по поводу БКР, в дальнейшем повышался риск развития плоскоклеточного рака кожи. Первичная рефрактерность к препарату встречается примерно в половине случаев. Около 20% пациентов, ответивших на терапию, в дальнейшем становятся рефрактерными — отмечается рецидив или прогрессия заболевания.

В отношении сонидегиба также проводилось рандомизированное исследование(число пациентов 381) в котором сравалась эффективность двух различных доз у пациентов с резистентным к терапии метастатическим БКР либо БКР поздних стадий(неоперабельная базалиома, пациенты с противопоказаниями к лучевой терапии). Ответ на терапию был схожим(доза 200 мг/сут и 800 мг/сут) — 32% и 34%, при этом более высокая доза была ассоциирована с выраженными побочными эффектами.

Наиболее часто отмечалось повышение уровня креатинкиназы и липазы до степени 3 и 4. Ингибиторы сигнального пути Hedgehog также могут применяться в качестве адъювантной терапии. В клиническом исследовании при участии 15 пациентов с крупными базалиомами, получавшими висмодегиб в течение 4 ± 2 месяцев было обнаружено уменьшение размеров новообразования на 27%. Четверо пациентов не завершили курс терапии из-за развившихся побочных эффектов терапии. В фазе 2 клинического исследования, сравнивавшего различные режимы назначения висмодегиба при операбельном БКР наилучший ответ на терапию с полным гистологическим выздоровлением (44% пациентов) наблюдался при нескольких курсах в режиме 8 недель приема/ 4 недели перерыва. Также, была проведена фаза 1 исследования саридегиба, нового ингибитора сигнального пути Hedgehog.

К сожалению, пациенты, получавшие ранее висмодегиб, не ответили на препарат.

Известно, что итраконазол также способен ингибировать сигнальный путь Hedgehog. В исследовании с участием 19 пациентов, которым по поводу БКР назначался итраконазол, обнаружено снижение пролиферации клеток, активности сигнального пути Hedgehog и площади новообразования на 45%, 65% и 25% соответственно. Среди побочных эффектов отмечалась слабость, сердечная недостаточность.

Стабилизация течения опухолевого процесса отмечалась при использовании комбинации итраконазола и парентерального триоксида мышьяка в случае метастатического БКР, устойчивого к висмодегибу, у 3 из 5 пациентов, однако, регресса новообразования не наблюдалось. Описаны случаи успешного лечения БКР при помощи химиотерапии — карбоплатин/паклитаксель, цисплатин/паклитаксель, доксорубицин.

Качество жизни. Лечебная тактика у пожилых пациентов. Наблюдение за пациентами. Профилактика.

Ключевые положения

1. К важным вопросам, касающимся качества жизни пациентов с новообразованиями кожи, является тревожность по поводу диагноза, рубцы после удаления новообразования, страх рецидива и возникновения новых опухолей.
2. Частота встречаемости БРК в США растет по мере старения населения.
3. С профилактической целью пациентам может назначаться никотинамид, ретиноиды — препараты с разной степенью клинической эффективности.

К факторам, влияющим на качество жизни пациентов с новообразованиями кожи, относится тревожность, страх рецидива новообразования и возникновения новых опухолей, рубцы и деформации тканей после удаления новообразования. Традиционно, целью терапии новообразований кожи является минимизация риска рецидива и осложнений. При проведении лечения необходимо учитывать и мнение пациента. К наиболее остро стоящим вопросам лечения новообразований кожи, по данным исследований качества жизни, относится страх пациентов перед образованием рубцов, обезображивающих деформаций ткани, что часто не учитывается врачами.

Важно отметить тенденцию к постепенному старению населения США. Ожидается, что удельный вес жителей в возрасте старше 85 лет значительно вырастет к 2050г. Частота диагностики новообразований кожи в данной возрастной группе значительно выше. Существует необходимость пересмотра тактики лечения пациентов данной возрастной группы, что связано с большим количеством коморбидностей и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни. При выборе тактики лечения важно учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, функционального статуса больного, возможности социальной поддержки.

Трехлетний кумулятивный риск развития БКР у пациентов с базалиомой в анамнезе составляет 44%, частота развития БКР de novo в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией. Как правило, второе новообразование возникает вскоре после удаления первого. Помимо этого, пациенты с БКР в анамнезе относятся к группе высокого риска по развитию других новообразований кожи, в том числе меланомы.

По данным исследований ВОЗ, основным фактором, определяющим тактику лечения, является размер новообразования, поэтому ранняя диагностика базалиомы наиболее предпочтительна. Клинические рекомендации NCCN предлагают производить полный осмотр кожи пациента каждые 6-12 месяцев в течение первых пяти лет наблюдения после удаления БКР, а в дальнейшем — один раз в год. Важно разъяснить пациенту необходимость применения фотозащиты, регулярного осмотра кожи, в том числе самостоятельного, а также предоставить ссылки на информационные ресурсы о новообразованиях кожи.

У пациентов с повышенным риском новообразований кожи отмечается эффективность применения никотинамида с профилактической целью. Механизм действия препарата основан на предупреждении деплеции АТФ, гликолитической блокады и иммуносупрессии, индуцированных УФО.

В фазе 3 рандомизированного контролируемого исследования 12-месячного приема никотинамида в дозе 500 мг два раза в день отмечалось снижение частоты немелономного рака кожи на 23%. Системные ретиноиды применяются у пациентов с иммуносупрессией, а также у генетически предрасположенных лиц в качестве профилактики. По данным исследований, препарат эффективен в отношении ПКР, однако, для профилактики БКР данные неоднозначны.