ВВЕДЕНИЕ

Анетодермия-это редкое кожное заболевание, характеризующееся появлением участков дряблой кожи из-за утраты эластических волокон. Исходя из этиологии, анетодермию можно разделить на 2 формы.

Первичная анетодермия (ПА) развивается в клинически неизменённой коже (тип Швенингера-Буцци) или после неспецифического воспалительного процесса (тип Ядассона-Пеллиццари), тогда как вторичная анетодермия возникает в результате влияния аномальных репаративных механизмов, на фоне предшествующих кожных заболеваний (1, 2).

Анетодермия связана с различными иммунологическими заболеваниями, начиная от серологических изменений и заканчивая четко определенными патологиями, например, красной волчанкой (2).

Хотя связь может быть не столько с системной красной волчанкой (СКВ), сколько с наличием антифосфолипидных антител (АPА) (3), были описаны пациенты с обоими состояниями (анетодермия и СКВ) в отсутствие АPА (4, 5).

Кроме того, патофизиология, а также временная связь между АPА, развитием СКВ и началом анетодермии не были достоверно установлены.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У 43-летнего мужчины в течение 1 года наблюдались постепенно распространяющиеся, не вызывающие зуда поражения кожи, которые появились на туловище и левой руке.

Что касается его предыдущего анамнеза болезни, то была диагностирована СКВ 8 лет назад после появления эритемы после пребывания на солнце, дискоидных поражений лица, язв ротовой полости и положительных серологических реакций (антинуклеарные антитела (АНА) >1/640 и анти-двухцепочечные антитела (dsДНК)> 1/10).

В анамнезе не было тромбоза сосудов, неврологических нарушений или пороков сердечных клапанов. Его лечили гидроксихлорохином в течение 3 лет. Поскольку заболевание стало протекать бессимптомно, он решил отказаться от лечения далее не наблюдался.

Физикальный осмотр показал хорошо очерченные, эритематозные округлые бляшки с морщинистой кожей по периферии на левой руке и верхней и нижней части спины. Эти поражения развились на ранее здоровой коже в соответствии с данными предыдущих осмотров пациента (рис. 1).

Лабораторные исследования не выявили никаких отклонений, за исключением персистирующей лимфопении (лимфоциты <1200/мм3).

Иммунологические исследования выявили отрицательную реакцию на экстрагируемые ядерные антигены (ENA), низкие сывороточные уровни С3 (80 мг/дл, нормальный диапазон 88-201 мг/дл) и отрицательный APA. Серологические тесты, в том числе на ВИЧ, сифилис и боррелиоз, также оказались отрицательными.

Биопсия кожи из очага поражения на спине показала поверхностный и глубокий периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат без тромбов в кожных кровеносных сосудах.

Окрашивание по Вирхову-ван Гизону свидетельствовало об истощении и фрагментации эластических волокон, что было более заметно в верхней части дермы (рис. 2).

Прямое иммунофлуоресцентное исследование (DIF) выявило гранулярные отложения IgG (+++), IgM (++) и C3 (+++) в базальной мембране и кровеносных сосудах пораженной кожи. Эти данные подтвердили диагноз анетодермии у больного СКВ.

Исходя из ассоциации анетодермии с APA, пациентку тестировали на APA с 6-месячной периодичностью. Через год были получены положительные результаты теста на волчаночный антикоагулянт (отношение времени разбавления яда гадюки Рассела (DRVVT) >1,2) и антитела к бета-2-гликопротеину 1 (IgG> 46,7 МЕ, положительный> 20 МЕ).

В связи с отсутствием критериев антифосфолипидного синдрома пациенту было рекомендовано не курить и не набирать вес, а гидроксихлорохин был назначен повторно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анетодермия – это эластолитическое расстройство, характеризующееся локализованными участками морщинистой или дряблой кожи из-за уменьшения количества нормальной эластической ткани (5, 6).

Это состояние классически было связано с аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ или волчаночные синдромы (2, 3).

Однако наиболее последовательной ассоциацией анетодермии в спектре аутоиммунных состояний является наличие APA, распространенность которого при СКВ значительно выше (3, 4, 7).

Следовательно, анетодермию можно рассматривать как кожное проявление антифосфолипидного синдрома (8), хотя не у всех пациентов с этой ассоциацией развиваются протромботические состояния (9, 10).

Поиск в PubMed в англоязычной медицинской литературе с использованием ключевых слов “системная красная волчанка” и “анетодермия” дал 16 отчетов, включающих 22 пациента, с обеими нозологиями (таблица SI) (1-16).

Учитывая все зарегистрированные случаи положительного APA (19/23 случая), только 6 пациентов соответствовали критериям антифосфолипидного синдрома.

Что касается взаимосвязи между анетодермией и APA, то было описано, что эти антитела могут вызывать дермальные микротромбозы, которые могут привести к очаговой ишемии и последующему разрушению эластической ткани (9).

Поскольку микротромбозы были обнаружены только в 6 из 23 биопсийных образцов, они не обязательно могут вызывать анетодермию. Тем не менее, по крайней мере 7 зарегистрированных случаев были описаны с более чем 4-летним продолжающимся поражением.

Таким образом, невозможно узнать, действительно ли микротромбозы имели место, или же этот факт не был замечен из-за промежутка времени между началом поражения и биопсией (10).

Некоторые авторы полагают, что эластические волокна могут быть мишенью антител против общих эпитопов между фосфолипидами (вероятно, бета-2-гликопротеином 1) и эластином (5).

С другой стороны, обязательное наличие APA для развития анетодермии может быть поставлено под сомнение, так как 4 пациента имели СКВ-А и были протестированы отрицательно на APA.

Интересно, что один из этих пациентов продемонстрировал иммунные отложения в пораженной коже, поддерживая в некоторых случаях роль дополнительных иммунологических механизмов.

Относительно немногочисленные исследования DIF поражений анетодермии у пациентов с СКВ, выполненные на сегодняшний день, показали положительные результаты в 85% случаев, из которых положительный волчаночный тест был наиболее распространенным.

В 1990 году Bergman et al. (17) описали 9 пациентов с положительными линейными или гранулярными отложениями вдоль дермоэпидермального соединения на пораженной ПА коже.

Хотя ни один из пациентов в этой группе не соответствовал минимальному числу критериев СКВ, они пришли к выводу, что некоторые пациенты с ПА имели результаты, неотличимые от результатов при СКВ, что также может подтвердить гипотезу о первичном иммунологическом влиянии.

Временная связь между анетодермией, СКВ и APA не была достоверно установлена. Примечательно, что у 2 пациентов с СКВ, у которых развилась анетодермия, позже был обнаружен APA, что может поставить под сомнение их причинное влияние на возникновение анетодермии.

Поскольку по крайней мере 7 пациентов с СКВ-А были одновременно диагностированы как положительные на APA, совпадение этих проявлений не может быть случайным. Более того, со временем СКВ стала проявляться у некоторых пациентов с ПА, которые ранее не соответствовали критериям этого диагноза (7, 13).

Таким образом, это редкое эластолитическое расстройство может быть частью широкого спектра аутоиммунных заболеваний, поскольку эластические волокна являются одной из потенциальных тканей-мишеней.

При диагностике пациентов с анетодермией и отрицательным APA возникают сомнения в окончательной причинно-следственной связи между этими образованиями, и поэтому во всех случаях следует проводить системный поиск аутоиммунных нарушений и длительное наблюдение.