Инфекция COVID-19, унесшая с конца 2019 года более 6 миллионов жизней, остается одной из наиболее значимых проблем здравоохранения. По данным Европейской Академии Дерматовенерологии, дерматологические поражения в рамках коронавирусной инфекции встречаются приблизительно в 30-35% случаев [1].

Дети представляют собой уникальную группу пациентов, ввиду того, что COVID-19 у них часто протекает бессимптомно, в легкой или атипичной форме. Кожные проявления у детей могут быть основным или единственным признаком. В то время как некоторые дерматологические признаки у детей совпадают с таковыми у взрослых, другие проявления со стороны кожи встречаются чаще у детей и могут указывать на мультисистемные последствия [2].

Наиболее частыми проявлениями новой коронавирусной инфекции у детей являются ознобления. Согласно испанскому консенсусу 2020г., «псевдо-обморожения» были зарегистрированы у 19% пациентов с кожными проявлениями COVID-19.

Такое поражение чаще возникает у детей и подростков без сопутствующих заболеваний, и редко наблюдается у детей младше 10 лет. Высыпания в 74–100% случаев появляются на стопах, а также и на кистях.

Описаны эритематозные, фиолетовые или пурпурные пятна, сопровождающиеся отечностью и инфильтрацией.
Обычно поражаются зоны вокруг ногтевых пластинок. У пациентов с озноблениями инфекция SARS-CoV-2 проявлялась нетяжелым течением. Во всех случаях отмечался благоприятный исход со спонтанным регрессом поражений [3].

К патофизиологическим механизмам поражения кожи при COVID-19, исходя из данных литературы, правомочными считаются несколько теорий. M. Sachdeva и соавторы считают, что вирус SARS-CoV-2 вызывает развитие лимфоцитарного васкулита, который индуцируется циркулирующими иммунными комплексами, активирующими цитокины, а иммунный ответ на инфекцию SARS-CoV-2 вызывает активацию клеток Лангерганса, что, в свою очередь, приводит к вазодилатации и спонгиозу [4].

I.F. Manalo и соавтры значимую роль отводят развитию микротромбозов, приводящих к уменьшению притока крови к системе кожных микроциркуляторных сосудов, гипоксии и к связанному с ней накоплению дезоксигенированной крови в венозных сплетениях [5].

Согласно C. Magro и соавторам, возможна активация каскада гемокоагуляции с развитием инфекционно-опосредованного ДВС-синдрома [6].

Частыми проявлениями детского мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с SARS-CoV-2 являются: не экссудативный конъюнктивит, полиморфная сыпь, десквамация кожи лица или промежности, эритема и твердое уплотнение на коже кистей и стоп [7].

Развитие экзантемы Н.Н. Потекаев и соавторы связывают с ответом на воздействие возбудителя, токсинов и метаболитов возбудителя в виде реализации нескольких механизмов: расширение капилляров; стаз крови, повышение сосудистой проницаемости с развитием отека и геморрагий; некроз эпидермиса и более глубоких слоев кожи; дистрофические изменения клеток (баллонная дистрофия); формирование воспаления (серозного, гнойного, серозно-геморрагического) [8].

Отечественная классификация кожных проявлений COVID-19 включает: ангииты кожи, обусловленные непосредственно коронавирусной инфекцией, на фоне которой происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с инфекционными (вирусными) антигенами; акроваскулиты, где акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей гипоксией на фоне обширного поражения легких; токсидермии, которые напрямую не связаны с коронавирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов; крапивница – в зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий характер.

С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником начала инфекции COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами.

С другой стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае относится к одним из клинических проявлений токсидермий. Акральное расположение волдырей на фоне инфекции COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при этом вирусном заболевании; артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица) являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции; папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай представляют собой инфекционно-аллергические поражения кожи, ассоциированные с COVID-19 инфекцией.

Клинической особенностью розового лишая при коронавирусной инфекции является отсутствие «материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза); кореподобные сыпи и инфекционные эритемы при COVID-19 инфекции напоминают по своим клиническим характеристикам высыпания, возникающие при кори и указывают на патогенетическую близость к остальным вирусным экзантемам; папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы) возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. В отличие от классического течения милиарии характеризуются обширностью поражений кожных покровов [8].

Плотникова И.А и соавт. наблюдали клинические проявления впервые возникших острых дерматозов у детей на фоне COVID-19: шелушение кожи на дистальных фалангах пальцев, очаговая алопеция, онихолизис (6%), острая крапивница, васкулопатия пальцев нижних конечностей по типу обморожения, а у детей с атопическим дерматитом: усиление зуда, появление волдырных элементов на туловище, мелких везикул и папул на ладонях, появление новых петехиальных элементов, пятен, морфологически соответствующих микротромбозам [9].

Согласно данным О.Б. Немчаниновой и Е.П. Симоновой, в 10 % случаев дерматологические симптомы манифестировали в острый период COVID-19, даже иногда предшествуя появлению респираторных признаков коронавирусной инфекции, кожные проявления заболевания могут служить индикатором инфекции, способствуя ее своевременной диагностике [10].

За 12 месяцев 2023 года в стационарах Донецкой Народной Республики было пролечено 801 больной ребенок COVID-19, судя по статистике госпитализаций, SARS-Cov-2 чаще стал вызывать заболевание у детей, уровень госпитализации детей младше года вырос в 10 раз (421 ребенок грудного возраста).

По наблюдениям в стационарах Донецкой Народной Республики, SARS-Cov-2 у детей намного реже вызывал пневмонии, а одним из основных симптомов вместо потери обоняния стали тонзиллит, ларингит, экзантема и желудочно-кишечный синдром.

Кожные симптомы у 20% больных были единственным симптомом заболевания, у 15% больных сыпь была первым симптомом болезни, благодаря которому удалось обнаружить вирус на ранней стадии.
Наиболее частые дерматологические проявления наблюдались у 35 % детей: крапивница (6%), ознобления (9%), пятнисто-папулезная сыпь (15%), везикулярная экзантема (3%), токсикодермии (8%), многоформная экссудативная эритема (2%).

Учитывая важнейшее значение кожных проявлений при постановке диагноза детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2 (ДМВС), ниже приводим собственное наблюдение.
Больной 9 лет, поступил в ОТИдДсИП ЦГКБ №1 г. Донецка с жалобами на повышение температуры тела до 39,7°С, одышку, однократно жидкий стул, покраснение склер, гиперемия ладоней и стоп, мелкоточечные высыпания в околопупочной области, единичные на туловище и спине, вялость, отсутствие аппетита.

Анамнез жизни: рос и развивался здоровым ребенком. Привит по календарному плану. На «Д» учете не состоит. Туб., вен. заболевания, гепатиты в семье отрицают. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, бронхиты. Из эпидемиологического анамнеза – в школе 8 дней назад контактировал с больным COVID-19.

Аллергологический анамнез не отягощен. Анамнез заболевания: ребенок заболел остро, с повышения температуры тела до 39°С, тошноты.
Родители самостоятельно давали активированный уголь, вызвали СП: в/м введен анальгин, на следующий день осмотрен участковым врачом сделан тест на COVID-19 (отр.), госпитализирован в ДИО ЦРБ г. Снежное, где получал лечение: иммуноглобулин 1 доза в/м, регидрон, Цефтриаксон 500 мг х 2р/сут (3 дня без динамики), затем – Цефепим 500 мг х 2р/сут, на 7-й день болезни добавлен Амикацин 150 мг х 2р/сут, лактофильтрум 1т хЗр/сут, энтерол 100 мг х 3 р/сут, в/в капельно: физ р-р, осетрон 2 мл, глюкоза 5% -200, аспаркам 2мл, Вит С, Вит В, дексаметазон 12мг/сут, клексан п/к - 0.6 х 2р|cут, инфулган 35мл в/в. Консультирован хирургом: хирургической патологии не выявлено.

По линии РЦЭМПиМК ребенок доставлен в ОИТдДсИП ЦГКБ№1 г.Донецка. Объективный статус при поступлении: общее состояние тяжелое. Явления дыхательной недостаточности, умеренная одышка смешанного характера в покое, интоксикационный и гипертермический синдром. Ребенок в сознании, контакту доступен, ориентирован в пространстве, личности и времени. Вял, адинамичен, сонлив. Очаговой симптоматики, менингеальных знаков нет. Выраженный склерит, конъюнктивит. Тургор мягких тканей и эластичность сохранены. Кожные покровы бледные. В околопупочной области, на туловище и конечностях элементы полиморфной, до 5-7 мм в диаметре, пятнисто-папулезной сыпи, которая исчезает при надавливании.

Гиперемия ладоней и стоп. Следы от подкожных инъекций с образованием мелких гематом в околопупочной области.
Время капиллярного заполнения Capillary refill time <3 секунд. Незначительный цианоз носогубного треугольника. Акроцианоз. Гиперемия перианальной области.
Язык влажный, обложен желто-белым налетом. Слюна густая вязкая. Задняя стенка глотки, небные дужки, миндалины слегка гиперемированы. Умеренная «зернистость» задней стенки глотки. Миндалины гипертрофированы 2 ст., разрыхлены. Налетов нет. Лимфоузлы по типу микрополиадении. Носовое дыхание затруднено. Из носовых ходов отделяемого нет. При беспокойстве появляются втяжения податливых мест грудной клетки (яремной вырезки, межреберных промежутков, грудины).

Над легкими перкуторно: притупление в межлопаточной области, в задненижних, боковых отделах; аускультативно: жесткое дыхание, единичные крепитации в нижних отделах. При дыхании атмосферным воздухом, SpO2 в пределах 93-96%. Перкуторно границы сердца в пределах возрастной нормы.

Деятельность сердца ритмичная, тоны умеренно приглушены, систолический шум в 1 и 5 точке. Тахикардия. АД- 98/46 mmHg; Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перистальтика кишечника прослушивается, петли кишечника «урчат» в подвздошных областях, больше справа. Печень + 1,5 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Стул и диурез не изменены.

На рентгене ОГК – на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента слева в язычковых сегментах, справа в проэкции средней доли имеются участки снижения прозрачности за счет перибронхиальной инфильтрации, верхушки срезаны, корни структурны, диафрагма на 5 ребре, синусы свободны. Сердце без особенностей.

Выводы: двусторонняя бронхопневмония. ЭКГ – вариант нормы. Кал на кишечную группу – Pseudomonasaeroginosa 108 чувствительная к мероненем, гентамицин, азтреонам, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим. Мазок из зева на флору и чувств. к АБ от 17.12.2021 – выделены грибы рода Candida albicans 106 чувствительные к амфотерицину, нистатину, устойчивые к кетоконазолу, клотримазолу, флуконазолу, итроконазолу.

Лабораторные данные с выраженными изменениями острофазных маркеров воспаления (повышение СРБ – 275мг/л, D-димера – 2495нг/мл, ИЛ-6 – 46,7пг/мл, ферритина – 496нг/мл, прокальцитонина – 9,93нг/мл), высокий титр IgG к SARS-CoV-2, отсутствие РНК SARS-CoV-2 в мазках из носо/ротоглотки методом ПЦР у ребенка с длительной лихорадкой, поражением кожи и слизистых оболочек, лимфаденопатией, двусторонней внегоспитальной пневмонией, ДН 2 ст., позволили верифицировать клинический диагноз.

Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2 (мелкопятнистая сыпь, конъюнктивит, отек кистей, гастроэнтерит, пневмония), развившийся в позднем периоде течения COVID-19. Сопутствующий: ОКИ, вызванная Pseudomonas aeroginosa 108, кандидоз ротоглотки.

Проведенная терапия: инфузионная – натрия хлорид 0,9%, глюкоза 10%, Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): Привиджен 0,5 г/кг №3,Системные глюкокортикостероиды (ГКС): Дексаметазон 10 мг/м²/сут в/в (3 дня) с последующим снижением дозы, Антикоагулянты: Гепарин в/в титрованно 500 Ед/кг/сут,

Антибактериальная терапия: меропенем в/в 480 мг 3 р/сут (10 дней), ванкомицин в/в 240 мг на натрия хлориде титрованно 4 р/сут (10 дней), цефоперазон/сульбактам 1 г 2 р/сут (10 дней), Аугментин 457/5мл по 5 мл х 2 р/д (10 дней) поочередно, Антимикотик: медофлюкан 200 мг per os 2/3 таб 1 сутки, затем 1/3 таб 1 р/сут.

На фоне терапии состояние ребенка улучшилось: регрессировал кожно-слизистый синдром, склерит, конъюнктивит, экзантема, пастозность кистей и стоп, купированы симптомы интоксикации, нормализовалась температура тела и исчезли гастроинтестинальные симптомы. При дыхании атмосферным воздухом SpO2 в пределах 97-99%. Одышка смешанного типа с втяжением межреберных промежутков в покое выражена минимально.

Над легкими перкуторно: ясный легочный звук укорочение в задненижних, боковых отделах; аускультативно: жесткое дыхание. Деятельность сердца ритмичная, тоны умеренно приглушены, систолический шум. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Аппетит сохранен, пьет. Рвоты не было. Мочу выделяет. Стул оформлен. Уровень острофазовых маркеров воспаления и коагулограмма на фоне лечения имели тенденцию к снижению и нормализации с положительным клиническим эффектом к 14-му дню лечения.

Для дальнейшего наблюдения и лечения пациент был переведен в реабилитационное отделение и через 10 дней в удовлетворительном состоянии ребенок был выписан из больницы под наблюдение врача-педиатра, инфекциониста, аллерголога и ревматолога в поликлинике по месту жительства.
Выводы:

1. Дерматологическая симптоматика часто сопровождает течение новой коронавирусной инфекции.
2. Основанные на анализе литературных описаний клинических наблюдений дерматологических симптомов у больных COVID-19, а также на собственном опыте: поражения кожи могут быть первыми признаками начала COVID-19.
3. Прямой связи экзантемы при COVID-19 с аллергологическим анамнезом не выявлено.
4. Кожные стигмы COVID-19 у детей имеют определенные клинические признаки.
5. Основные механизмы развития экзантемы связаны с воспалительной реакцией сосудов кожи: расширение капилляров, стаз крови, повышение сосудистой проницаемости с развитием геморрагий и отека, некроз эпидермиса и дермы, дистрофические изменения клеток.
6. Применение системных глюкокортикостероидов способствовало купированию экзантемы.
7. Повышение осведомленности врачей-педиатров об изменениях кожи, связанных с COVID-19, позволит более эффективно обнаруживать инфекцию и оказывать помощь детям.

Список литературы

1. Freeman EE, McMahon DE, Fitzgerald ME, et al. The American Academy of Dermatology COVID-19 registry: Crowdsourcing dermatology in the age of COVID-19. //J Am Acad Dermatol. 2020; 83:509.
2. Neale H, Hawryluk EB. COVID-19 Pediatric Dermatology. Dermatol Clin. 2021 Oct;39(4):505-519. DOI: 10.1016/j.det.2021.05.012.
3. Galván Casas C., Català A., Carretero Hernández G. et al. Classifi ation of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br. J. Dermatol. 2020;183(1):71-77. DOI: 10.1111/bjd.19163.
4. Sachdeva M., Gianotti R., Shah M. et al. Cutaneous manifestations of COVID-19: Report of three cases and a review of literature. J. Dermatol. Sci. 2020;98(2):75- 81. DOI: 10.1016/j.jdermsci.2020.04.011.
5. Manalo I.F., Smith M.K., Cheeley J., Jacobs R. A dermatologic manifestation of COVID-19: transient livedo reticularis. J. Am. Acad. Dermatol. 2020;83(2):700. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.04.018.
6. Magro C., Mulvey J.J., Berlin D. et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Transl. Res. 2020;220:1-13. DOI: 10.1016/j.trsl.2020.04.007.
7. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, Bonifazi E, Chiriac A, Colmenero I, et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 3.//Clin Exp Dermatol. 2021 Apr; 46(3): 462-472. DOI:10.1111/ced.14483.
8. Потекаев Н.Н., Жукова О.В., Проценко Д.Н. и др. Клиническая характеристика кожных проявлений при новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной SARS-CoV-2. //Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(3):271 286. DOI: 10.17116/ klinderma202019031271  
9. Плотникова И.А, Зеленцова В.Л, Лаврик И.Г, Егоров А.А, Нахратова С.А. Особенности клинического течения и поражения кожи, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией у детей. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2022; 1: 27- 33. DOI: 10.53529/2500-1175-2022-1-27-33
10.  Немчанинова О.Б., Симонова Е.П. Дерматологические проявления, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией в остром и постостром периоде COVID-19. Journal of Siberian Medical Sciences. 2023;7(1):7-17. DOI: 10.31549/2542-1174-2023-7-1-7-17.