Экзема – широко распространенное острое или хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением везикул на эритематозном фоне и развивающееся при изменении реактивности кожи[fn]Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С. Клиническая дерматовенерология. М.: Гэотар- Медиа, 2009; 2: 921.[/fn]. Экзема является наиболее часто встречающимся дерматологическим заболеванием, распространенность которого в разных странах составляет около 5 – 20% всех обращений по поводу жалоб на состояние кожи[fn]Schram M. E. et al. Is there a rural/urban gradient in the prevalence of eczema? A systematic review. British journal of dermatology. 2010; 5: 964-973.[/fn],[fn]Simpson E. L., Thompson M. M., Hanifin J. M. Prevalence and morphology of hand eczema in patients with atopic dermatitis. Dermatitis. 2006; 3: 123-127.[/fn].

Одним из клинических вариантов экземы является дисгидротическая, локализующаяся на ладонной поверхности кистей, боковой поверхности пальцев и подошвенной поверхности стоп. Заболевание получило свое название потому, что ранее предполагалась его связь с обтурацией потовых желез, однако на данный момент доказано, что потовые железы при дисгидротической экземе функционируют нормально[fn]Потекаев Н.С. Экзема: аспекты истории и современные представления. Клиническая дерматология и венерология 2006; 4: 102-107.[/fn]. Дисгидротическая экзема, в основном, наблюдается у мо­лодых людей, чаще у женщин (возраст варьирует от 20 до 40 лет) и развивается, как правило, в пубертатном и послеродовом периодах.

Для дисгидротической экземы характерно наличие неспецифической патологической реакции кожи, проявляющейся воспалением в эпидермисе и дерме, для которой ти­пично наличие очагового отека шиповатого слоя эпидермиса — спонгиоза. Такая реакция традици­онно называется экзематозной и принимает участие в формировании клинической картины многих неинфекционных за­болеваний кожи. В результате интенсивного расчесывания при дисги­дротической экземе может присоединяться вторич­ная инфекция, вызванная бактериальной или/и микотической флорой[fn]Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С. Клиническая дерматовенерология. М.: Гэотар- Медиа, 2009; 2: 921.[/fn]. 

В тех случаях, когда после элимина­ции этиологического фактора проявления заболева­ния разрешаются полностью, говорят о контактном аллергическом дерматите. Факторами, которые могут спровоцировать обострение аллергического дерматита, являются очаги хронической инфекции (в том числе микробное обсеменение кожи), сухость кожи или, наоборот, чрезмерное потоотделение, стрессы, неблагоприятные факторы окружающей среды (в том числе ингаляционные, пищевые и лекарственные аллергены), контактные раздражители[fn]Мокроносова М.А. Аппликационный тест с химическими аллергенами в диагностике этиологических факторов экземы рук. Лечащий врач. 2008; 4: 16.[/fn]. Чаще всего вызывают контактные реакции ионы металлов (никель, хром, кобальт), мазевые компоненты (ланолин, местные анестетики, ароматизирующие вещества, парабены), краски, резина, профессиональные аллергены. В боль­шинстве случаев после устранения аллергена прояв­ления заболевания разрешаются. При длительном и частом воздействии провоцирующего фактора симптомы заболевания не проходят полностью, а характер его течения стано­вится хронически рецидивирующим. В дальнейшем в качестве провоцирующих обострение болезни вы­ступают различные факторы, действующие как не­посредственно на кожу, так и на организм в целом. В таких случаях в России принято говорить об экзе­ме как самостоятельной нозологической единице. Однако за рубежом экзему рассматривают обычно как синоним термина «дерматит». Такой подход отражен, в част­ности, в руководствах по клинической дерматологии[fn]Wolff K. et al. Fitzpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology. – McGraw-Hill Medical, 2009;156.[/fn], а также в справочниках для практикующих врачей[fn]Мэшфорд М.Л., Фишер Г., Маркс Р. и др. Дерматология. Справочник практикующего врача. Пер. с англ. А.Н. Редькин. Науч. ред. рус.изд. Н.Н. Потекаев. 2005; 129-141,204-206.[/fn].

Единого понимания термина «экзема кистей» не существует. Заболевание описывают как хроническое поражение кожи кистей, проявляю­щееся экзематозной реакцией, для которого харак­терна поливалентная чувствительность, т.е. разви­тие рецидивов и обострений болезни связывается с различными воздействиями как непосредственно на кожу, так и на организм в целом. Однако этиологический и патогенетический аспекты развития экземы, освещённые в современных научных изданиях, остаются не до конца изученными.

По данным А.А. Кубановой и соавторов экзема является мультифакторным заболеванием, развивающимся на основе генетической предрасположенности, сенсибилизации к различным аллергенам, измененной структуры кожи, иммунологических отклонений и при участии эндогенных и экзогенных триггеров[fn]Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С. Клиническая дерматовенерология. М.: Гэотар- Медиа, 2009; 2: 921.[/fn]. Однако до сих пор окончательно не определены механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных при развитии различных форм экземы[fn]Барабанов, А. Л. Возможность оптимизации лечения экземы. Медицинская панорама. 2007; 2: 113-118.[/fn]. Поэтому необходим комплексный подход к изучению патогенеза экземы[fn]T. L. Diepgen, T. Agner, W. Aberer et al.. Management of chronic hand eczema. Contact Dermatitis. 2007; 4: 203-210.[/fn].

В период с 1988 по 1999 годы ведущими механизмами развития дисгидротической экземы считали изменения клеточных мембран, метаболизма, иммунного статуса, гемо­стаза и микроциркуляции. Нарушения баланса про- и антиоксидантной системы организма тесно связаны с патологией клеточных мембран и играют важнейшую роль в патогенезе кожных заболеваний воспалительного генеза (Schmidt-Schonbein H., 1997). Они оказывают выражен­ное влияние на реологические свойства крови, приводят к патологическим изменениям агрегации и деформируемости клеток и снижают их устойчи­вость к осмотическому стрессу[fn]Schmid-Schönbein H. et al. Synergetic Interpretation of Patterned Vasomotor Activity in Microvascuiar Perfusion: Discrete Effects of Myogenic and Neurogenic Vasoconstriction as well as Arterial and Venous Pressure Fluctuations. International Journal of Microcirculation. 1997; 6: 346-359.[/fn]. Усиление процессов перикисного окисления липидов приводит к активации факторов протромбинового комплекса и угнетению фибринообразования и фибринолиза, нарушению полно­ценности структуры фибринового сгустка. Описан­ные процессы обусловливают гиперкоагуляционные изменения крови[fn]Муранов К.О. Молекулярные механизмы действия антиоксидантов на функциональные свойства тромбоцитов. Автореферат дис. канд. мед. наук. АН СССР Институт химической физики им. Н.Н. Семенова. 1990; 23.[/fn], что является важ­ным фактором патогенеза экземы. Наряду с дисба­лансом между перекисным окислением липидов и активностью антиоксидантной системы у больных экземой опи­саны изменения со стороны микроциркуляторного русла (Прохоренков В.И., 1988). У больных выявлены расширение и извистость капилляров, венул, замедление в них кровотока; снижение цир­куляции тканевой жидкости между эпидермисом и дермой; падение фильтрации тканевой жидкости, из интерстициального пространства дермы в кро­веносные и лимфатические капилляры[fn]Прохоренков В.И., Устинович Л.П., Яковлева Т.А. О патогенезе аллергических дерматозов. Метаболические аспекты действия на организм индустриальных химических соединений: Сб. научных трудов..- Красноярск, КрасГМИ. 1988: 23-26.[/fn].

Существенную роль в развитии экземы ки­стей в настоящее время отводят нарушению кожно­го барьера, что подтверждается, в частности, поло­жительным результатом использования средств ба­зового ухода за кожей[fn]Огородова Л. М. и др. Роль нарушений структурно-функционального статуса поверхностной липидной пленки кожи в патогенезе атопического дерматита у детей. Аллергология.2003; 2: 17-20.[/fn],[fn]Lebwohl M., Herrmann L. G. Impaired skin barrier function in dermatologic disease and repair with moisturization. Cutis. 2005; 6: 7-12.[/fn]. При воспалении в коже нарушаются продукция и секреция липидов кератиноцитами. Следствием этого является увеличение межклеточных промежутков, снижение эластично­сти кератиноцитов, что приводит к повышению проницаемости кожного барьера и проникновению в кожу как аллергенов, так и ирритантов, еще более усили­вающих воспаление. Формирующийся «порочный круг» обеспечивает хронизацию кожного процесса.

Для развития данного дерматоза также имеют значение генетические факторы. У 50% больных удается выявить наследственную предрасположенность к аллергиче­ским заболеваниям. Установлена положительная ассоциация антигенов системы гистосовместимости (HLA) В22 и CW1 у больных истинной экземой[fn][fn]Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С. Клиническая дерматовенерология. М.: Гэотар- Медиа, 2009; 2: 921.[/fn][/fn],[fn]Бутов Ю.С., Родина Ю.А.Клинико-иммунологические параметры у больных идиопатической экземой и их коррекция с использованием тимодепрессина. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007; 3: 33-37.[/fn],[fn]Jarvikallio A Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. A. Jarvikallio, I. T. Harvima, A. Naukkarinen. Arch. Dermatol. Res. 2003; 1: 2-7.[/fn].

Значительную роль в патогенезе экземы играют изменения состояния простагландинов и циклических нуклеотидов, которые занимают центральное место во внутриклеточных регуляторных механизмах, опосредуют нейроэндокринную информацию, превращают ее в специфический ответ клетки и реализуют нормальные и патологические реакции организма[fn]Warshaw E. M. Therapeutic options for chronic hand dermatitis. E. M. Warshaw. Dermatol.Ther. - 2004; 17.[/fn]. У больных экземой установлено повышение концентрации простагландина F2а в плазме крови[fn]C. R. Simpson, J. Newton, J. Hippisley-Cox et al.. Trends in the epidemiology and prescribing of medication for eczema in England. J. R. Soc. Med. 2009; 3: 108-117.[/fn],[fn]Дегтяр Ю. С. Роль дисбиотических нарушений в развитии микробной экземы у жителей крайнего Севера. Ю. С. Дегтяр, Л. П. Лисишникова, Ж. В. Пономарева, А. В. Лейхтер. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005; 2: 37-39.[/fn]. Простагландин F2а стимулирует синтез цГМФ, который активирует выработку гистамина, серотонина и других медиаторов аллергии, способствует развитию аллергических и воспалительных реакций, повышению проницаемости сосудов[fn]Veien N. K. Treatment of Hand Eczema. N. K. Veien, T. Menne. Skin. Ther.Lett. 2003; 5: 4-7.[/fn]. Недостаток содержания простагландина Е1, нарушение его соотношения с содержанием простагландина F2a приводит к недостаточной стимуляции синтеза циклического аденозинмонофосфата, подавляющего формирование аллергических и воспалительных реакций, выработку медиаторов аллергии[fn]N. H. Nielsen, A. Linneberg, T. Menne et al. The association between contact allergy and hand eczema in 2 cross-sectional surveys 8 years apart. Contact dermatitis. 2002; 2: 71-77.[/fn].

В литературе имеются указания на обострение дисгидротической экземы кистей после внутривенной терапии иммуноглобулином G[fn]Gerstenblith M. R. et al. Pompholyx and eczematous reactions associated with intravenous immunoglobulin therapy. Journal of the American Academy of Dermatology. 2012; 2: 312-316.[/fn], что может быть связано как с реакцией на быстрый рост уровня иммуноглобулина G в крови[fn]Kurata M. et al. Pompholyx as a clinical manifestation suggesting increased serum IgG levels in a patient with drug?induced hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. British Journal of Dermatology. 2015.[/fn], так и с реакцией на наполнители и консерванты, содержащиеся в препарате[fn]Brazzelli V. et al. Pompholyx of the Hands after Intravenous Immunoglobulin Therapy for Clinically Isolated Syndrome: A Paediatric Case. International journal of immunopathology and pharmacology. 2014; 1: 127-130.[/fn].

Одновременно с состоянием иммунной недостаточности у больных экземой констатируют функциональные изменения в деятельности ЦНС, преобладание активности безусловных рефлексов над активностью условных рефлексов, нарушения равновесия между деятельностью симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы, изменения функционального состояния рецепторов кожи в виде диссоциации кожной чувствительности[fn]Jarvikallio A Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. A. Jarvikallio, I. T. Harvima, A. Naukkarinen. Arch. Dermatol. Res. 2003; 1: 2-7.[/fn]. Одним из основных факторов риска манифестации и обострения экземы является психогенное воздействие, при котором в схему иммуновоспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейропептидов, что в итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление[fn]Sezer E. et al. Comparison of the efficacy of local narrowband ultraviolet B (NB?UVB) phototherapy versus psoralen plus ultraviolet A (PUVA) paint for palmoplantar psoriasis. The Journal of dermatology. 2007; 7: 435-440.[/fn].

Одним из современных взглядов на патогенез экземы кистей является иммунологический. По данным разных авторов дисгидротическая экзема кистей рассматривается как разновидность “истинной экземы”. В то же время у значительного количества паци­ентов имеются указания на проявления атопического дерматита в раннем детском возрасте и на внекожные проявления атопии (атопическая бронхи­альная астма, аллергический ринит, поллиноз)[fn]Кочергин Н.Г., Африкян А.А. Атопический дерматит кистей. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 2: 10-13.[/fn]. По-видимому, в таких случаях корректнее говорить об экземе как об ограниченном варианте взрослой формы атопического дерматита. Нередко в международной литературе дисгидротическую экзему называют атопической экземой кистей, и у части больных при комплексном обследовании и наблюдении  выявляют признаки и характеристики, весьма близкие к атопическому дерматиту[fn]Grönhagen C. et al. Hand eczema and atopic dermatitis in adolescents: a prospective cohort study from the BAMSE project. British Journal of Dermatology. 2015; 5: 1175-1182.[/fn],[fn]Apfelbacher C. Onset and severity of atopic dermatitis, atopy and hand eczema in adolescents. British Journal of Dermatology. 2015; 5: 1121-1122.[/fn].

При этом в настоящее врем как среди де­тей, так и среди взрослых, выделяется подгруппа больных атопическим дерматитом, имеющих клинические проявления, которые укладываются в классические клинические пред­ставления о данном заболевании, но не связаны с гиперчувствительностью к ал­лергенам и обнаруживают нормальный уровень сывороточных IgE-антител[fn]Potaczek D. P. et al. The Relationship between Total Serum IgE Levels and Atopic Sensitization in Subjects with or without Atopic Dermatitis. Allergology International. 2014; 3: 485-486.[/fn]. В их анамнезе от­сутствуют указания на другие атопические заболе­вания, такие как аллергическая астма и риноконъюнктивит. Указанные различия в патогенетических механизмах, приводящие к развитию атопиформного (неаллергического, с низким уровнем IgE-антител) и истинного (аллергического, с высоким уровнем IgE-антител) типов атопического дерматита, остаются не­достаточно изученными[fn]Ott H. et al. Total serum IgE as a parameter to differentiate between intrinsic and extrinsic atopic dermatitis in children. Acta dermato-venereologica. 2009; 3: 257-261.[/fn].

В целом в результате многочисленных иссле­дований сегодня установлены основные компонен­ты иммунопатогенеза атопического дерматита как заболевания с четко выраженной Т-хелперной зависимостью, характе­ризующейся в большинстве случаев доминировани­ем Т-хелперов 2-го типа и гиперпродукцией IgE-антител (экзогенный тип). При этом, однако, из всей массы больных четко выделяются те, что имеют IgE-независимый тип иммунного реагирования (эн­догенный тип)[fn]Seidenari S. et al. Frequency and intensity of responses to mite patch tests are lower in nonatopic subjects with respect to patients with atopic dermatitis. Allergy. 2003; 5: 426-429.[/fn]. Несмотря на данную иммунопатогенетическую гетерогенность, другие характери­стики заболевания, такие как основные клинические черты или, что немаловажно, нейроиммунологические взаимосвязи, остаются малодифференцированными и общими практически для всех паци­ентов и по-прежнему представляются веду­щими при построении терапевтических программ.

Попытки классификации аллергических реакций и развивающихся вследствие  развития этих реакций заболеваний предпринимались практически с появления самого термина “аллергия”. На данный момент известно четыре типа аллергичских реакций: IgE-зависимые, цитотоксические, иммунокомплексные и замедленные, Т-клеточные[fn]Новиков П.Д., Новикова Н.Д. Диагностика аллергии в реакции выброса миелопероксидазы под влиянием аллергена. Иммунопатология, аллергология, инфектология 2002; 1: 63-68.[/fn]. Наиболее принципиальным отличием между этими проявлениями аллергии являетcя то, что только для атопических заболеваний характерна четко прослеживающаяся наследственная предрасположенность, тогда как в случае лекарственной и инсектной аллергии таковой связи, как показано последними исследованиями, не существует. Кроме того, атопические заболевания проявляются в самом раннем возрасте, и для их развития характерна определенная последовательность — прогрессирование различных проявлений аллергии, начиная от младенчества и далее получило название “аллергического марша”, а в последнее время предложен термин “аллергический марафон”, в то время как  IgE-опосредованные проявления лекарственной и инсектной аллергии проявляются в зрелом возрасте. Таким образом, назрела необходимость пересмотра существующих подходов к классификации и номенклатуре аллергии.

Современная классификация и номенклатура аллергии была разработана группой ученых по заданию Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI)[fn]Johansson S. G. O., Hourihane J. O’B, Busquet J. et al. A revised nomenclature for allergy.An EAACI position statement from EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824.[/fn] и позднее доработана при участии Всемирной организации аллергии (WAO, World Allergy Organisation)[fn]Johansson S. G. O., Bieber N., Dahl R.et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the nomenclature review committee of the World Allergy Organisation, October 2003.Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 113: 832-836.[/fn]. Важным моментом в номенклатуре аллергии является определение гиперчувствительности, под которой понимают проявления и симптомы, развивающиеся при воздействии определенных стимулов в дозах, не вызывающих этих проявлений у нормальных индивидуумов. Это понятие объединяет все виды гиперчувствительности, в том числе опосредованную иммунологическими механизмами аллергию, в отличие от неаллергической гиперчувствительности (псевдоаллергия). У большинства больных аллергические проявления ассоциированы с антителами IgE-класса, в связи с чем они отнесены к IgE-опосредованной аллергии. Однако далеко не все IgE-опосредованные реакции развиваются по атопическим механизмам. Термин “атопия” относится только к генетической предрасположенности развивать IgE-опосредованную сенсибилизацию к самым обычным аллергенам окружающей среды, при контакте с которыми у большинства популяции сенсибилизации не развивается.

При этом подчеркивается, что диагноз атопической экземы можно ставить лишь в случаях IgE-опосредованной сенсибилизации, подтвержденной кожными пробами или определением IgE-антител к аллергенам. Во всех остальных случаях ставят диагноз неатопической экземы. Дифференциальная диагностика между этими двумя вариантами экземы имеет в том числе и важное прогностическое значение: у детей с атопической экземой возможность развития бронхиальной астмы в подростковом возрасте существенно выше, чем у больных неатопической экземой.

До сих пор окончательно не определены механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных. Различия в патогенетических механизмах, приводящие к развитию IgE-зависимого и IgE-независимого типов дисгидротической экземы, остаются недостаточно изученными, что ведет к недооценке, либо переоценке факторов атопии. Необходим новый подход к классификации атопических состояний, направленный на совершенствование диагностики и лечения.

Таким образом, можно отметить, что в настоящее время не существует единой общепризнанной теории возникновения экземы. Несмотря на большое количество исследований, патогенез дисгидротической экземы и её место в структуре патологии кожи остаются не до конца изученными.