Считается, что псориатический артрит - аутоиммунное заболевание, подобно ревматоидному артриту. Механизмы развития и эффективность лечения этих заболеваний похожи. Все 3 утверждения будут пересмотрены, считает профессор К.Т. Ричлин, директор центра иммунологических исследований Университета Рочестера (Нью-Йорк).

Почему? Рассмотрим аутоиммунный механизм. В основе развития ревматоидного артрита лежит аутоиммунный механизм, с вовлечением комплекса гистосовместимости (МНС) II класса. Наоборот, псориатический артрит - это МНСI-зависимое заболевание. Различны фокусы воспаления в суставах: при ревматоидном артрите воспаление вовлекает синовиальную оболочку, при псориатическом артрите – помимо синовия, поражаются энтезисы и костный мозг. Различны поражения костной ткани: при ревматоидном артрите ее ремоделирование идет по катаболическому пути, появляются эрозии и остеопения, при псориатическом артрите резорбция и формирование участков окостенения происходят одновременно. Различны внесуставные проявления: ревматоидный артрит сочетается с васкулитами, синдромом Шегрена, псориатический артрит – с псориазом, увеитом, воспалительными заболеваниями кишечника, которые обнаруживают у 15-30% больных без абдоминальной симптоматики.

«У меня было три больных псориатическим артритом, хорошо ответивших на этанерцепт. Затем у них появилась лихорадка, плохое самочувствие, они похудели. Через несколько недель у них развилась болезнь Крона. Я связался с коллегами-ревматологами, оказывается и они сталкивались с этим феноменом. Когда мы контролируем воспаление в суставах, оно проявляется в кишечнике», - говорит д-р Ричлин.  

При псориатическом артрите имеются модифицируемые факторы риска: тяжелый псориаз кожи, дистрофия ногтей, переезд на новое место жительства, травма с медицинским вмешательством, вакцинация от краснухи, ожирение. «Псориатический артрит не истинно аутоиммунное заболевание, он в большей степени обусловлен факторами врожденного иммунитета», - предполагает д-р Ричлин. Различия в механизмах развития. Т-лимфоциты несомненно играют ведущую роль в патогенезе ревматоидного артрита. При псориатическом артрите наиболее важными оказываются моноциты. Увеличение количества циркулирующих клеток-предшественников остеокластов характерно для и ревматоидного артрита, и для псориатического артрита.

Роль IL-17 в иммунопатогенезе ПА до конца не ясна. Клинический эффект блокаторов IL-17 изучался в 3 больших клинических исследованиях. В одном из них применяли моноклональные антитела к рецептору IL-17, он был эффективен у больных псориатическим артритом, но не ревматоидным артритом. Два других были фазой III исследования устекинумаба. Их результаты помогут нам понять патогенез псориатического артрита.

Эффективность лечения? Эффективность классических болезнь-модифицирующих препаратов в замедления "рентгенологической прогрессии" у больных псориатическим артритом не доказана. Эффективность метотрексата, широко применяемого для лечения псориатического артрита, не доказана. Последние исследования показали, что абатацепт и ритуксимаб (биологические препараты, эффективные при ревматоидном артрите) не эффективны при псориатическом артрите.

В британском исследовании MIPA эффективность метотрексата не превышала таковую для плацебо, поэтому он не рекомендуется для лечения псориатического артрита. Дизайн MIPA имел недостатки, что повлияло на достоверность, но д-р Ричлин считает, что подобных исследований все равно больше не будет.

Больным ревматоидным артритом, получающим метотексат, необходимо контролировать функции печени. Обычно для этого достаточно трансаминаз крови, иногда берут биопсию печени. Д-р Ричлин считает, что у больных псориазом и диабетом 2 типа и/или ожирением риск развития фиброза печени выше, поэтому им необходима биопсия печени 1 раз в 2 года. Готовится фаза III клинических исследований апремиласта, это новый оральный ингибитор фосфодиэстеразы-4. У данного препарата мало побочных эффектов.

В качестве терапевтической мишени при псориатическом артрите рассматривается RANKL и JAK/STAT сигнальный путь. Ингибиторы фактора некроза опухоли сегодня наиболее изученные препараты для лечения псориатического артрита. Фаза III исследования ингибиторов ФНО показала их эффективность в отношении суставного воспаления, антитела к ФНО эффективнее при кожном процессе.

Д-ра Ричлина постоянно спрашивают, как лечить больных, не отвечающих на терапию ингибиторами ФНО. Он советует выбирать стратегию, направленную на область большего воспаления. Например, при распространенном кожном процессе он отправляет больного к дерматологу для подбора наружной терапии или фототерапии. Затем он пробует подобрать другой ингибитор ФНО или болезнь-модифицирующий препарат, например лефлуномид. Если терапия не эффективна, он назначает устекинумаб на основании успешно завершенной II фазы исследования.