Профессор из Университета Алабамы д-р B.E.Elewski на съезде Американской ассоциации дерматологов поделилась многолетним клиническим опытом ведения больных с микозами стоп и ногтей.
«Не лечите онихомикоз до того, как получите лабораторное подтверждение диагноза», – напутствовала коллег д-р B.E.Elewski. – «ШИК-реакция позволяет обнаружить элементы структур грибка, но окончательным подтверждением того, что грибок «поселился» в ногте является культуральное исследование. Также можно провести ПЦР, с реактивом Шиффа, KOH, или без них. Зачастую важно понимать, какой именно грибок вызвал заболевание».
В ожидании «ответа» лаборатории, д-р B.E.Elewski посоветовала дерматологам обратить внимание на три ключевых особенности клинической картины.
«Ищите грибок на ногтях пальцев ног», – поделилась первой премудростью д-р B.E.Elewski. – «Практически никогда не встречается такого, чтобы грибок поражал ногти на руках, а на ногах его не было».
Обратить внимание следует и на сами стопы:
«Нередко симптомы микоза стоп выражены не так ярко, и я задаю пациенту вопрос – лечили ли вы самостоятельно «стопу атлета»? Если больной сообщает о том, что нет, у него не было подобных жалоб, вероятно, у него нет и онихомикоза. Каким образом грибок «перескочит» с пола сразу на ноготь, миновав кожу стопы? Не бывает такого».
Третий тревожный признак – наличие дерматофитомы, «абсцесса из дерматофитов, заключенного в биопленку, который очень тяжело поддается лечению».
Чаще всего для лечения онихомикозов американские дерматологи обращаются к одному из трех системных препаратов – тербинафину, итраконазолу или флуконазолу. «Золотым стандартом» в терапии онихомикозов д-р B.E.Elewski считает тербинафин, который обычно выписывает в дозировке 250 мг, №90.
«При назначении тербинафина я обычно оцениваю функцию печени, с учетом возраста пациента, коморбидности, общего состояния здоровья и принимаемых по другим поводам препаратов. Если пациенту 18 лет и он в остальном здоров, конечно, я этого не делаю», – сообщила д-р B.E.Elewski. – «Важно помнить, что 90 таблеток не исцелят каждого. Через 4 месяца я рекомендую пациенту обратиться на повторный прием – препарат остается в ногте в течение месяца после назначенного 90-дневного курса».
Другой вариант лечения онихомикоза – итраконазол, который д-р B.E.Elewski назначает в дозировке 200 мг/сут в течение 12 недель или в качестве пульс-терапии – 400 мг каждый день на протяжении недели (одна неделя в месяц) – и так четыре месяца подряд.
«Здесь я тоже обычно оцениваю функциональное состояние печени. Не всегда это нужно – но для некоторых пациентов это целесообразно», – заметила д-р B.E.Elewski.
Итраконазол нельзя принимать одновременно со статинами из-за риска развития рабдомиолиза, поэтому, если пациент принимает статины, д-р B.E.Elewski консультируется с их лечащим врачом и уточняет, безопасно ли прекратить прием статинов за несколько дней до начала пульс-терапии итраконазолом (и возобновить его, соответственно, через несколько дней после завершения первой недели схемы пульс-терапии).
«Таким образом, в месяц пациент примерно неделю не будет принимать статины. С одобрения лечащего врача-терапевта можно и вовсе отменить их на все время приема итраконазола».
Флуконазол же д-р B.E.Elewski обыкновенно назначает в дозировке 200 мг/сут один или два раза в неделю до вырастания здорового ногтя.
«Я предлагаю пациентам мнемоническое правило для запоминания дня недели, когда им нужно принять препарат. «Противогрибковая пятница», например», – рассказала д-р B.E.Elewski.
Также д-р B.E.Elewski обратила внимание коллег-дерматологов на то, что показатели эффективности антимикотиков, представленные на вкладышах-инструкциях в упаковках препаратов, не в 100% случаев основаны на результатах после стандартного курса лечения.
«Не стоит ориентироваться на стандартный курс», – посоветовала д-р B.E.Elewski. – «Наша цель – уничтожить грибок. Курс до полного исцеления!»
Напоследок д-р B.E.Elewski обратила внимание коллег к проблеме резистентности дерматофитов.
«Прекращение курса терапии до того, как грибок полностью уйдет из ногтя, вносит свой вклад в появление резистентных штаммов грибка», – предупредила д-р B.E.Elewski, в клинической практике которой было не менее двух дюжин пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом резистентных микозов. – «Нам нужно быть начеку – резистентные дерматофиты уже здесь, и мы не должны допустить их распространения».
Д-р B.E.Elewski сослалась на результаты исследования индийских ученых, посвященного резистентным дерматомикозам, которое показало, что у большинства пациентов (92%) клиническое излечение не наблюдалось после четырехнедельного курса, более чем у половины – даже спустя восемь недель.
«В последнее время я придерживаюсь более агрессивной тактики лечения», – поделилась д-р B.E.Elewski. – «Тербинафин некоторым пациентам назначаю минимум на полгода, а если этого оказывается недостаточно – продлеваю курс. Иногда на тербинафин ответа нет – грибок резистентен. Наилучший антимикотик в таком случае – итраконазол, но здесь важно держать в уме возможные побочные эффекты, в частности, межлекарственные взаимодействия».