L52 УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА (еrythema nodosum, эритема нодозная, dermatitis contusiformis, erythema contusiforme, subacute migratory panniculitis of Vilanova and Piñol) является одним из наиболее частых клинико-патологических вариантов панникулита (воспалительное расстройство подкожной жировой ткани), который поражает 1-5 человек из 100 000 населения в год. Считается реакцией гиперчувствительности к антигенам. Название «узловая эритема» было введено в 1807г. британским дерматологом Робертом Вилланом (Robert Willan), который является автором классической монографии по эритемам, опубликованной в том же году. В 1860 г. F.Hebra расширил клинические характеристики процесса, описал цветовые изменения при развитии повреждений, предложив для названия узловой эритемы термин «контузиформный дерматит» (dermatitis contusiformis), и отнес его к острым лихорадочным заболеваниям. Возраст: может развиваться в любом возрасте, но чаще всего болеют люди от 20 до 40 лет. Пол: женщины болеют в 3-6 раз чаще, хотя до наступления пубертата, половых различий в частоте развития нет. ЭТИОЛОГИЯ: бактериальные инфекции – вызванные стрептококками группы А, первичный туберкулез (редко и только у детей), иериниоз, микоплазменная, пситтакоз, бруцеллез, кампилобактериоз, шигеллез, сальмонеллез, проказа (лепрозная узловатая эритема), лептоспироз, туляремия, венерическая лимфогранулема; болезнь кошачьих царапин (Cat scratch disease); грибковые инфекции - кокцидиоидоз, бластомикоз, гистоплазмоз, споротрихоз, дерматофитоз; паразитарные инфекции – аскаридоз, амебиаз, гиардиоз; вирусные инфекции – гепатит С, вирус Эпштейна-Барра; лекарственные препараты – препараты, содержащие сульфонамидную группу, пероральные контрацептивы, бромиды, йодиды, миноциклин, золото, пенициллин, салицилаты, вакцина против гепатита В, изотретиноин; злокачественные новообразования – неходжкинская лимфома, карциноидные опухоли,лейкемия, панкреатический рак, рак почки; прочие причины – саркоидоз ,воспалительное заболевание кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Бехчета, синдром Свита, ревматические заболевания, аутоиммунными нарушения, беременность (встречается в 4,6 - 6% всех случаев). Саркоидоз может манифестировать с узловой эритемы и двухсторонней хиларной аденопатии (синдром Лофгрена). Часто кожные проявления проявляются через 2-3 недели после ангины и сопровождаются повышением уровня титров антистрептолизина О. В 30-50% случаев узловой эритемы причину установить не удается и устанавливается диагноз идиопатической узловой эритемы. КЛИНИКА. Жалобы: боль и болезненность различной степени выраженности как при надавливании, так и спонтанно; артралгии у половины пациентов. Типичны отек в области лодыжек и боль в ногах. Общее состояние: лихорадка, недомогание. Элементы сыпи: узлы. Размер: 1-6 см в диаметре. Количество: до 8-10, реже более. Форма: овальная, круглая, дугообразная, полушаровидная. Границы: нечеткие, расплывчатые. Расположение: беспорядочные, обособленные элементы в глубоких отделах дермы и в подкожной клетчатке, несколько возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи; бывает билатеральное расположение. Локализация: двусторонняя, но не симметричная на передненаружной поверхности голеней (чаще всего), коленях, бедрах, предплечьях (разгибательная поверхность), изредка – на лице (край век) и шее; могут появляться в любом месте тела. Цвет: сначала – насыщенный красный, затем фиолетовый, потом бурый и наконец желто-зеленый (узел ведет себя как кровоподтек). Пальпация: узлы теплые на ощупь, уплотненные, болезненные. Регрессия: без язвообразования, рубцов и атрофии. Изъязвления узлов являются редкостью, и они разрешаются без рубцов, но могут оставлять гиперпигментацию (эритема contusiformis).В некоторых случаях на месте узлов остаются временная пигментация и шелушение. Продромальные явления нередко предшествуют появлению сыпи и длятся от нескольких дней до недели: лихорадка, недомогание, слабость, боли в суставах и мышцах, диарея, головная боль, конъюктивит и кашель. Быстро достигнув определенной величины, узлы далее не увеличиваются в размерах и, хотя иногда располагаются фокусно, не проявляют склонности к слиянию. Могут быть эписклеральные поражения и фликтенулезные коньюктивиты. Реже манифестация узловатой эритемы протекает с лимфоаденопатией, гепатомегалией, спленомегалией и плевритам. ОБСЛЕДОВАНИЕ: мазок из зева на стрептококки группы А, кал на Yersinia spp., рентгенография грудной клетки для исключения саркоидоза, интрадермальный туберкулиновый тест, ), титр антирептолизина-O, С-реактивный белок, полный анализ крови, на сывороточный ангиотензин-превращающий фермент, биопсия и ПГИ при неопределенном диагнозе. ТЕЧЕНИЕ: самостоятельно разрешается обычно в течение 2-3 (до 6-8) недель, персистирование в течение месяцев или лет и рецидивы бывают редко. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: другие формы панникулита, целлюлит, инфицированные укусы насекомых, небольшая травма, пурпура Шенлейна-Геноха, поверхностный и глубокий тромбофлебит, васкулит, индуративная эритема Базена (Erythema Induratum Bazin), лепроматозная проказа (Lepra Lepromatosa), гуммы третичного сифилиса (Tertiary Lues), болезнь Бехчета (Behçet's Disease), лимфома (Subcutaneous T-Cell Lymphoma), лейкемия (Leukaemia), Recurrent Palmoplantar Hidradenitis, узловатый полиартериит Куссмауля-Мейера (Panarteritis Nodosa Kussmaul-Maier), узловатый васкулит Монтгомери-О'Лири-Баркера (Vasculitis Nodularis Montgomery), Drug Eruption, синдром Свита (Sweet's Syndrome), синдрома Ротманна-Макаи (Rothmann-Makai Syndrome), холодовой панникулит (Panniculitis Cold), Перниоз (Perniosis). Сначала узелки бывают ярко-красного цвета и несколько приподнимаются над кожей. Через несколько дней, они становятся плоскими, бледными или розовыми. Далее они бледнеют до желто-зеленых оттенков, часто имеют вид глубоких ранок. Такое изменение цвета повреждений является основной характеристикой узловатой эритемы и позволяет быстро поставить диагноз, особенно на поздних стадиях высыпаний. ЛЕЧЕНИЕ: постельный режим, давящая повязка на голени, аспирин, НПВС (индометацин, напроксен), системные кортикостероиды (при инфекциях противопоказаны), этанерцепт. Можно назначать аспирин для снятия болезненности и воспаления. При длительной клинике сыпи, показано применение йодида калия по 400 - 900 мг в сутки в течение 2-4 недель, или раствор йодида калия по 2 – 10 капель, растворенных в воде три раза в сутки. Сообщается об эффективности при лечении УЭ оксифенбутазона в дозе 400 мг / день и индометацина по 100-150 мг / день, напроксена 1000 мг / день в течение 2-3 недель. Можно применять внутриузелковые инъекции кортикостероидов, в центр узелка по 5 мг/мл. Другие лекарственные средства, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF)-α, колхицин, и гидроксихлорохин относят к препаратам с доказанной эффективностью при лечении УЭ. Бывает проявления эритемы рассасываются самостоятельнов течение 3-6 недель и постельный режим является достаточной терапией. Рекуррентная форма существует, а у детей это связано с повторными инфекциями со стрептококком. Лечение должно быть сосредоточено на основной причине.