Абстракт: Акне – одно из наиболее распространенных заболеваний в современном мире, часто оно протекает с формированием вторичных повреждений кожи – рубцов. Конечно, оптимальным способом борьбы с таким осложнением, которое приносит моральные и физические страдания пациентам, является их предотвращение. Однако, зачастую, даже при максимальных усилиях, невозможно предотвратить образование рубцов. Данный обзор посвящен обзору многочисленных подходов к терапии пост-акневых рубцов, как медикаментозных, так и хирургических и физиотерапевтических. Целью обзора является повышение уровня общих знаний врачей относительно существующих методов лечения, для выработки более индивидуальной и эффективной стратегии терапии для каждого пациента, даже в очень тяжелых случаях. АКНЕ Акне характеризуется многочисленными изменениями и является результатом, в том числе: активности бактерий Propionibacterium acnes; повышенной продукции кожного сала; андрогенной стимуляции; фолликулярного гиперороговевания; лимфоцитарной, макрофагальной, нейтрофильной воспалительных реакций; а также активации цитокинов. Многочисленные исследования и обзоры проводились с целью установить точную распространенность акне. Наиболее известное, широкомасштабное исследование NHANES-1,2 проводилось в 1978 г и включило в обзор более 20 749 граждан США в возрасте от 1 года до 74 лет. Результаты этого исследования показали, что распространенность акне составляет 68 на 1000 человек обоего пола, а также 70.4 на 1000 мужчин и подростков и 65.8 на 1000 женщин и девушек. Цистные акне были обнаружены у 1.9 на 1000 человек обоего пола, из них у 3.3 на 1000 мужчин и мальчиков и у 0.6 на 1000 женщин и девушек. Наиболее частое осложнение акне – рубцы отмечалось у 1.7 на 1000 человек обоего пола, из них у 2.0 на 1000 мужчин и мальчиков и у 1.3 на 1000 женщин и девушек. Около 80% девушек и 90% юношей начали страдать акне в подростковые годы. Пик заболеваемости у девушек составляет 14 -17 лет, а у юношей 16 - 19 лет. Более того, среди опрошенных в возрасте от 11 до 30 лет, 80% имели акне, разной степени активности. Несмотря на такое широкое распространение заболевания, пациенты чаще всего не обращаются к врачам за точным диагнозом и лечением. Из опрошенных пациентов с акне, только 16% обратились к врачам за терапией, а 74% более года занимались самолечением. Кроме всего прочего, промедление терапии повышает вероятность развития вторичных осложнений акне в виде рубцов. Для снижения этого риска, необходимо широкое обучение и врачей и пациентов о важности профилактических мероприятий и необходимости начала терапии как можно раньше. РУБЦЫ ОТ АКНЕ Две основные причины формирования рубцов от акне можно классифицировать как либо результат гиперпролиферации тканей либо, и это наиболее частая причина, - потеря или повреждение тканей. Примером излишнего роста тканей являются – гипертрофические рубцы и келоиды. Гипертрофические рубцы ограничены пределами первичного повреждения. Такие рубцы развиваются чаще всего в течение первых нескольких месяцев после повреждения кожи, и, в отличие от келоидов, имеют тенденцию к нормальному созреванию с периодическими спонтанными регрессиями. Однако, некоторые рубцы не регрессируют, а ухудшаются, что начинает беспокоить пациентов и они обращаются за лечением, необходимость в котором зависит от степени тяжести рубца. Келоиды – феномен, характерный только для людей, характеризуется диспропорциональным образованием и расположением коллагена с распространением вне границ первоначального повреждения. Чаще всего такие шрамы образуются на спине, груди, плечах и ушах. Такие рубцы имеют упорное течение, обычно встречаются одинаково как у мужчин, так и у женщин, реже у очень молодых или очень пожилых людей. В нормальной коже гистология показывает расслабленные волокна, равномерно выровненного коллагена. В гипертрофических рубцах и в келоидах, гистологически отмечается утолщенный, в большом количестве очагами собранный коллаген, с напряженными и выровненными по образцу эпидермиса волокнами. Специфично при гипертрофических рубцах находят островки коллагеновых волокон дермы, небольшую васкуляризацию и фибробласты вокруг. Предполагаемая патофизиология включает преобразование ростового фактора-бета -I, фактора роста тромбоцитов, металлопроиназ, интерлейкина-I-альфа, самих фибробластов, повреждение микрососудистого восстановления, выброс гистамина, карбопептидазы А, простагландина D2, и триптазы. Келоиды, с другой стороны, характеризуются открытыми областями ретикулярной дермы с островками, лишенными клеток, в большей степени, чем гипертрофические рубцы. Келоиды и гипертрофические рубцы имеют в 5 – 15 раз большую распространенность у Афро-Американцев и в 3 – 5 раз большую у Азиатов в сравнении с Кавказской расой. Другая причина рубцов, потеря или повреждение ткани, проявляется 3 видами рубцов (по Jacob et al20): icepick (твердые сколотые), rolling (мягкие сколотые), and boxcar (вагонного типа). Твердые сколотые рубцы обычно маленького диаметра, (<2 мм) и очень глубокие с протоком, ведущим к дерме или подкожным тканям. Хотя выходное отверстие меньше и более ограниченное в сравнении с другими рубцами, у такого рубца может быть очень широкое основание, с вовлечением множества элементов кожи. Чаще всего такие рубцы локализуются на щеках. Терапия заключается в точечных разрезах и наложении швов на дефекты внутри кожи. Фиброзные «вагонные» рубцы описываются как неглубокие (<0.5 мм) или глубокие (>0.5 мм), от 1.5 до 4 мм в диаметре. Они имеют острые края с крутыми, практически вертикальными стенками. Терапия узких рубцов заключается в восстановлении поверхности кожи в основном хирургическим путем (рассечение, поднятие более глубоких слоев). Мягкие сколотые рубцы могут быть круглые или линейные, чаще всего превышают 4 мм в диаметре и характеризуются мягкими наклонными краями, окруженными нормальной кожей. Могут быть дермальные или эпидермальные спайки, поэтому терапия чаще всего заключается в иссечении. Выделяют еще атрофические рубцы, которые характеризуются слегка морщинистой текстурой и пигментацией, из-за нарушенного сосудистого питания. Терапия часто заключается в абразии, рассечении или поднятии ткани при действии кремов или пилингов. При осмотре рубцов необходима объективная оценка. Чаще всего применяется шкала оценки рубцов, подходящая для повседневного применения, которая была введена в практику в 2006 г. - ECCA (echelle d’evaluation clinique des cicatrices d’acne – поэтапная оценка клинических повреждений пост-акневых рубцов) 24. С помощью этой шкалы, можно дать качественную оценку рубцу, оценить его тип, далее в связи с выставленным качественным баллом (0-4) определяются полукачественные показатели, умноженные на фактор веса (15-50) дают в сумме индекс клинической тяжести, в целом получается определенное число баллов от 0 до 540. Существует также много других классификаций для оценки рубцов. Например, многие врачи предпочитают применять простую систему, где выделяется 4 стадии заболевания: (1) макуларная, (2) легкая, (3) средней тяжести и (4) тяжелая. Макуларная стадия делится на эритематозную, гиперпигментированную или гипопигментированную. А остальные стадии от легкой до тяжелой делятся на атрофическую и гипертрофическую. Далее включается число вовлеченных косметических единиц: А – для фокальных или единичных повреждений, В – для множественных или 2, 3 повреждений. ТЕРАПИЯ РУБЦОВ Терапия настоящих рубцов от акне должна отражать все аспекты, включая стоимость лечения, тяжесть повреждений, цели, поставленные врачом, ожидания пациента, профиль побочных эффектов, психологические и эмоциональные аспекты. В зависимости от этих аспектов выбирается монотерапия или комбинация разных методов лечения. Таблица 1 Медикаментозная терапия: Ретиноиды Топические/инъекционные стероиды Силиконовые повязки Различные другие топические или инъекционные препараты Медикаментозная терапия Существует много медикаментозных подходов к терапии рубцов. Гипертрофические рубцы, келоиды и пигментированные изменения являются обычно объектом медикаментозной терапии, тогда как другие типы рубцов чаще всего требуют других подходов к терапии. В таблице 1 перечислены только некоторые из наиболее часто употребляемых групп препаратов. Конечно, необходимо помнить еще и о таких топических или инъекционных методах терапии как применение витамина А, витамина Е, витамина С, цинка, колхицина, гиалуронидазы, циклоспорина, меда, экстракта лука, 5-флюороурацила, блеомицина, ретиноидов, верапамила, пепсина, соляной кислоты, формалина и еще многих других медикаментов. Ретиноиды – специфично и эффективно применяются в терапии келоидов, гипертрофических рубцов и поверхностных рубчиков. Они повышают эластичность дермального коллагена, улучшают его депонирование и выравнивают волокна. Один из популярных методов лечения гипертрофических рубцов и келоидов являются кортикостероидные препараты. Глюкокортикостероиды (мометазон, триамсинолон, гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон) обладают иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами. Они снижают выработку цитокинов, молекул клеточной адгезии и других энзимов воспаления. Точный механизм их действия в данном случае неизвестен, но предполагается, что он прямо связан с противовоспалительными свойствами, снижает количество коллагена, глюкозамингликанов и фибробластов, с последующим замедлением роста в области рубца. Применяются топически либо открыто, либо под повязку. А также являются препаратами первой линии в терапии гипертрофических и келоидных рубцов инъекционно внутрь повреждения. Но при этом обладают наиболее высоким риском развития побочных эффектов. Чаще всего – это развитие кожной атрофии, также могут развиться непереносимость, некрозы, аллергические реакции, нарушения пигментации, телеангиэктазии и т.д. Еще одним вариантом терапии гипертрофических рубцов и, хотя менее эффективно, келоидов являются силиконовые повязки. Хирургические методы терапии Наиболее частые подходы к терапии. Основные хирургические методы терапии перечислены в таблице 2. Таблица II. Хирургические подходы к терапии рубцов: Рассечение ямок Эллиптическое иссечение Поднятие ямок Кожные трансплантанты ‘ ‘Подсечение тканей’’ Резекция Физиопроцедуры Эти процедуры описаны отдельно от хирургических методов терапии, хотя некоторые из них пересекаются. Две основные процедуры в лечение рубцов пост-акне включают криохирургию и электрокоагуляцию. Эти процедуры в основном показаны при наличии выраженных краев у рубцов, особенно при фиброзных «вагонных» рубцах. Еще одним методом терапии является фокусированное облучение, применяется в терапии гипертрофических рубцов и келоидов. Локальный химический пилинг в основном применяется для лечения поверхностных рубчиков. УДЛИНЕНИЕ/УВЕЛИЧЕНИЕ ТКАНИ Этот метод является еще одной альтернативой в терапии рубцовых повреждений при акне. Заключается в применении различных вариаций и композиций наполнителей. В таблице 3 перечислены только некоторые из большого количества филлеров, применяемых в США: Таблица III. Наполнители ткани: Ксенографтс, аутографтс, Хомографтс Зидерм Изолаген (Великобритания и Австралия), Аллодерм Эндопласт-50, Космодерм ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рубцы являются одним из самых тяжелых осложнений акне. Для адекватного контроля акне, необходимо осознавать все глубоколежащие механизмы акне в ходе терапии. Однако, если превентивные меры оказываются не эффективными, также необходимо глубокое понимание всех подходов к терапии рубцов. Существует множество вариантов и способов лечение, необходимо, чтобы стратегия терапии выбиралась индивидуально, исходя из особенностей данного пациента, переносимости им препаратов, целей терапии и возможностей врача.