Рекомендации по ведению Псориатического Артрита

Guidelines Issued for Management of Psoriatic Arthritis CME/CE

"Растущая распространенность заболевания, а также более тяжелое течение, характерное для современного течения ПА, является серьезной проблемой для практикующих клиницистов," отмечает Д-р Christopher T. Ritchlin, MD, Университет Рочестера, Медицинский Центр, штата Нью-Йорк, представитель Группы по Исследованию и Оценки Псориаза и Псориатического Артрита (GRAPPA). "Решение о выборе терапии должно основываться на тщательной оценке всех вовлеченных в патологический процесс областей, включая кожу и ногти. Надо заметить, что отрицательное совокупное воздействие распространенного воспаления различных областей может преумножаться, приводя к выраженному ухудшению состояния пациента, включая его качество жизни".

Целью настоящей работы являлась разработка терапевтических рекомендаций по ведению различных клинических форм ПА, на основании анализа и обзора литературных данных и консенсусных рекомендаций экспертов разных стран мира.

Члены Группы по Оценке Псориаза (GRAPPA) проанализировали и опубликовали обзор всех представленных в литературе подходов к терапии основных вариантов клинической манифестации ПА, включая периферические артриты, с вовлечением кожи и ногтей, аксиальную болезнь, дактилиты и энтезиты (воспаление энтезиса - места прикрепления сухожилия или связки к кости). Для каждой из перечисленных форм ПА, были сформулированы руководства по терапии, выработанные на основании обзора литературы и консенсусных соглашений. Он-лайн опросник позволил оценить уровень согласия всех членов Группы Исследователей в отношении отдельно взятых рекомендаций по терапии.

Из 19 терапевтических рекомендаций, разработанных для терапии периферического артрита, аксиальной болезни, псориаза, болезни ногтей, дактилита и энтезита, протекающих с проявлениями ПА, 16 рекомендаций получили согласие более 80% членов Группы. Для того, чтобы облегчить практикующим клиницистам проблему выбора терапии, ученые разработали специальную градационную шкалу тяжести заболевания для каждой отдельно взятой формы течения ПА.

"Терапевтические рекомендации для глобального контроля ПА были разработаны на основании обзора литературы и консенсусных мнений ведущих ревматологов и дерматологов," отметили авторы данных рекомендаций. "Кроме того, в помощь процессу принятия решения, была разработана шкала тяжести течения заболевания, в дальнейшем можно будет легко добавлять новые факты и данные в разработанную систему градации ".

Специфические рекомендации по диагностике Псориатического артрита (ПА):

Пациентам, отвечающим Критериям Классификации Псориатического Артрита - CASPAR (ClassificationcriteriaforPsoriaticArthritis), выставляется диагноз ПА. Критерии Классификации (CASPAR) включают воспалительное заболевание скелетно-мышечного аппарата плюс наличие, как минимум, трех следующих характеристик:

• Уже имеющийся псориаз (считается за 2 балла; все другие параметры считаются за 1 балл)
• Анамнез псориаза (если нет текущего псориаза)
  
  • Семейная история псориаза (если нет текущего псориаза или псориаза в анамнезе)
  • Изменения ногтей, дактилиты, свяхочно-суставные новообразования на рентгенограмме, отрицательный анализ на ревматоидный фактор.
• Воспалительное мышечно-скелетное заболевание может характеризоваться болью в суставах, спине и/или энтезии (места прикрепления связок к костям), в совокупности с покраснением, повышением местной температуры, отеком, а также выраженной скованностью по утрам и после отдыха.
• Дерматолог или специалист должен поставить или подтвердить диагноз псориаза.
• Ревматолог или специалист должен поставить или подтвердить диагноз мышечно-скелетного воспалительного заболевания.

Основная оценка ПА должна включать:

• Осмотр и оценка периферических суставов
• Боль (отмечается пациентом по визуально-аналоговой шкале – ВАШ боли)
• Пациент характеризует общую активность своего заболевания, возможность осуществления физической активности (напр., по Опроснику Оценки Здоровья)
• Оценка связанного со здоровьем Качества Жизни (QOL), по общему опроснику (напр., Малый формат, 36 вопросов) или по специальному опроснику по ПА (напр. опросник качества жизни при ПА - Psoriatic Arthritis QOL)
• Усталость, определяется пациентом с помощью специального теста (напр., Функциональный Тест Оценки Хронического Заболевания)
• Ревматические пробы (напр., уровень С-реактивного белка, или скорость оседания эритроцитов [СОЭ])
• Рентгенологическое исследование при наличии клинических симптомов и жалоб
• Поиск прогностических факторов тяжелого течения заболевания, а именно, предикторов прогрессирования патологии и повреждения периферических суставов, включая поли- и моносуставную патологию: повышенный уровень СОЭ; резистентность к предшествующей медикаментозной терапии; наличие выраженных повреждений клинических или рентгенографических; потеря функций; снижение Качества Жизни.

Специфические рекомендации по терапии псориатического артрита (ПА):

• При периферических артритах, варианты терапии включают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП), внутри-суставные инъекции глюкокортикостероидов, противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARDs), ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО).
• В терапии псориаза, системные кортикостероиды обычно не рекомендуются, из-за потенциального риска вызывать постстероидные вспышки псориаза и другие побочные эффекты. Их применение может быть рекомендовано только в особых случаях и не для постоянного или долговременного применения.
• В терапии ПА не рекомендуются к применению соли золота, хлорохин и гидрохлорохин.
• Хотя, противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARDs), могут теоретически сохранять целостность сустава и функции с одновременным предотвращением суставного разрушения, нет данных о том, что такие эффекты проявляются у пациентов с ПА на фоне терапии любым из доступных препаратов данной группы.
• При выборе препарата из группы DMARD, для каждого индивидуального пациента, учитывают относительную эффективность препарата, удобство введения, потребность, стоимость контроля и мониторинга, затраты на терапию, время до достижения ожидаемого результата, риск развития побочных эффектов
• В целом, имеющиеся данные дают возможность рассматривать препараты группы DMARDs в качестве терапии первого выбора: сульфосалазин, лефлюномид, метотрексат и циклоспорин
• При старте терапии препаратами группы DMARD, часто необходим и контроль ревматолога.
• Неудача терапии препаратами DMARD определяется следующим образом: Отсутствие эффекта на терапию, как минимум 1 препаратом из группы DMARD, в монотерапии или в комбинации, при адекватных клинических условиях, а именно, при периоде терапии не менее 3 месяцев, из которых, как минимум, 2 месяца пациент получал стандартные целевые дозы (если не было значительной непереносимости или токсичности, мешавших назначению целевых доз).
• Непереносимость или токсичность препарата группы DMARD определяется следующим образом: Отмена терапии в результате непереносимости или токсического действия препарата в течение первых 2 месяцев терапии или после, как минимум, двух месяцев лечения терапевтическими дозами.
• Нет данных об особых преимуществах комбинированной терапии. Однако, у пациентов с неудачей на терапию одним препаратом, или при продолжении прогрессирования патологии, несмотря на проводимое лечение, может применять комбинация 2 и более препаратов.
• Ингибиторы факторы некроза опухоли–α (анти-ФНОα) можно применять у пациентов с неудовлетворительным ответом, как минимум на 1 стандартный препарат из группы DMARD или у пациентов с плохим прогнозом, даже с хорошим ответом на модифицирующие препараты.

Ann Rheum Dis. Published online October 24, 2008. Краткое содержание: Псориатический артрит (ПА) является гетерогенным, хроническим, системным, воспалительным заболеванием, сопровождающийся развитием либо периферического артрита, либо аксиальной болезни, либо дактилита, энтезита, псориатических изменений кожи и ногтей. Проявления ПА различаются по тяжести состояния, но, независимо от степени выраженности, нарушают функциональные способности пациентов и значительно снижают качество их жизни. Несмотря на прогресс в области понимания глубоколежащих механизмов патогенезе ПА и возможных целей терапии, решение о выборе варианта лечения для каждого конкретного пациента с ПА является серьезной и сложной проблемой. Члены Группы по Оценке Псориаза (GRAPPA), провели аналитический обзор доступных методов диагностики и терапии различных клинических проявлений ПА и сформулировали основные рекомендации, с учетом предложений специалистов по ревматологии, дерматологии, а также самих пациентов с ПА. Основные пункты Рекомендаций:

• Специфические рекомендации по диагностике ПА:
  
  • Диагностика ПА основывается на критериях CASPAR - воспалительное заболевание скелетно-мышечного аппарата с наличием 3 или более пунктов из следующих критериев: текущий псориаз [2 пункта]; личная или семейная история псориаза (если нет текущего псориаза); изменения ногтей; дактилиты; внутрисуставные новообразования, выявленные рентгенологически; отрицательный анализ на ревматоидный фактор.
  • Дерматолог и ревматолог, или соответственно квалифицированный специалист должны поставить и/или подтвердить диагноз псориаза и/или воспалительного заболевания скелетно-мышечного аппарата, соответственно.
  • К предикторам неблагоприятного прогноза относятся полисуставное поражение в сравнении с моносуставным; высокий уровень СОЭ; неудачи предшествующей терапии; повреждения в суставах; снижение Качества Жизни.

• Специфические рекомендации по терапии ПА:
  
  • Фармакотерапия периферических артритов включает: НСПП; внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов; препараты из группы, модификаторов заболевания - DMARDs, и ингибиторы ФНО-альфа.
  • Системные кортикостероиды в принципе не рекомендуются к применению при псориазе, так как их применение чревато развитием постстероидной вспышки – обострения и развитием других побочных эффектов. Но их применение можно рассмотреть в особых случаях, индивидуально и на короткий период.
  • Соли золота, хлорохин и гидрохлорохин не рекомендуются к применению при ПА.
  • При выборе препарата из группы DMARD для каждого конкретного пациента, необходимо тщательно рассмотреть следующие критерии:

1. относительную эффективность выбранного препарата
2. удобство применения
3. необходимость и стоимость мониторинга, включая визиты врача и лабораторные тесты
4. общие затраты на терапию
5. промежуток времени до наступления ожидаемого эффекта
6. частоту и тяжесть возможных побочных эффектов

• К препаратам группы DMARDs, которые являются вариантами первого выбора, относятся: сульфосалазин, лефлюномид, метотрексат или циклоспорин
  
  • При старте терапии препаратом группы DMARD необходима консультация ревматолога.
  • Хотя еще не данных в поддержку преимуществ комбинированной терапии, 2 или более препарата могут назначаться пациентам с неудачей на предшествующую монотерапию, или с прогрессированием суставного разрушения, несмотря на проводимое лечение.
  • Терапия препаратами группы анти-ФНО-α может быть рассмотрена у пациентов, которые не ответили на терапию, как минимум 1 стандартным препаратом группы DMARD или для пациентов с плохим прогнозом, даже при эффективности стандартной терапии DMARD.