Q81 ЭПИДЕРМОЛИЗ БУЛЛЕЗНЫЙ (epidermolysis bullosa hereditaria, врожденная пузырчатка, наследственный травматический буллезный дерматоз (Hallopeau), механобуллезная болезнь, наследственная пузырчатка). Клиническую картину болезни первым описал Hutchinson в 1875 г.; как врожденное заболевание первым описал Goldscheider в 1882 г.; название врожденный буллезный эпидермолиз предложил Kobner в 1886 г. Hallopeau в 1896 г. выделил две формы эпидермолиза - простую и дистрофическую. Siemens в 1923 г. указал, что простой эпидермолиз наследуется аутосомно-доминантно, а дистрофический - аутосомно-рецессивно. Он допускал, что эти формы не относятся к единой клинической группе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА Основным клиническим признаком любой формы (подтипа) ВБЭ является появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех подтипов простого БЭ характерны полушаровидные, напряженные, целиком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травмирования. При пограничных и дистрофических подтипах пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множественные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблюдаться при любых подтипах заболевания, единичные – преимущественно при простых подтипах. При всех пограничных и дистрофических подтипах наблюдается длительное заживление эрозий. ПРОСТОЙ ИЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ (epidermolysis bullosa hereditaria simplex, ПБЭ, EBS) описан в 1886 г. Кебнером. Частота 1:50 000. Вспышка возникает в эпидермисе. Это самый распространенный тип ЭБ, который составляет 70% случаев и имеет тенденцию быть более мягким, чем другие типы. ГЕНЕИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ. Четыре основных типа ПБЭ могут быть результатом мутаций в гене KRT5 или KRT14, которые необходимы для создания белков, называемых кератином 5 и кератином 14. Мутации в гене KRT5 или KRT14 предотвращают сбор кератиновых белков в сильные сети, в результате чего клетки в эпидермисе становятся хрупкими и легко повреждаются. В результате кожа менее устойчива к трению и незначительной травме, что приводит к пузырям. В редких случаях не существует мутаций гена KRT5 или KRT14 у людей с одним из четырех основных типов ПБЭ. Мутации в другом гене, PLEC , были связаны с редким Ogna типом ПБЭ. Ген PLEC дает инструкции для создания белка, называемого плектином, который помогает прикрепить эпидермис к подстилающим слоям кожи. Исследователи работают над определением того, как мутации гена PLEC приводят к основным особенностям этого состояния. НАСЛЕДОВАНИЕ. ПБЭ обычно унаследован в аутосомно-доминантном образце, что означает, что одна копия измененного гена в каждой клетке достаточна, чтобы вызвать расстройство. Некоторые затронутые люди наследуют мутацию от одного пострадавшего родителя. Другие случаи возникают в результате новых мутаций в гене и происходят у людей без истории расстройства в их семье. В редких случаях ПБЭ наследуется в аутосомно-рецессивной схеме. Автосомальное рецессивное наследование означает, что условие возникает, когда две копии гена в каждой клетке изменяются. Родители человека с аутосомно-рецессивным расстройством обычно имеют одну копию измененного гена, но не показывают признаков и симптомов расстройства. Имеются наблюдения о передаче этого дерматоза в 8 поколениях подряд. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПБЭ. Заболевание начинается с рождения либо вскоре после него. На местах, подвергающихся механическому раздражению (трение, давление, ушиб), возникают тонкостенные пузыри с прозрачным серозным содержимым, редко бывают геморрагические пузыри. Воспалительные изменения в окружности пузырей отсутствуют. Располагаются они в области коленных, локтевых суставов, лодыжек, кистей, стоп, поясницы, волосистой части головы. После самостоятельного (или искусственного) вскрытия пузырей происходит быстрое заживление образовавшихся эрозий без атрофии и рубцов, но с временной пигментацией. Симптом Никольского отрицателен. Очень редко (у 2-3% больных) отмечается поражение слизистых оболочек. Ногтевые пластинки в процесс не вовлекаются. У 25% больных выявляется ладонно-подошвенный гипергидроз. Помимо кожных, других патологических изменений у них нет. Общее состояние больных не нарушено. Течение заболевания легкое, особенно у девочек. Умственное и физическое развитие ребенка не отстает. Обострение заболевания наблюдается в периоды, когда ребенок начинает ползать, а затем - ходить, а также после теплых ванн и в летнее время года. У взрослых пузыри образуются чаще летом, после длительной ходьбы. Ремиссии наступают зимой и учащаются к пубертатному периоду. КЛАССИФИКАЦИЯ простой формы буллезного эпидермолиза: супрабазальный тип – летальный акантолитический тип ПБЭ, ПБЭ с дефицитом плакофилина, поверхностный ПБЭ и базальный тип – локализованный ПБЭ (ранее ПБЭ , Weber-Cockayne), ПБЭ Dowling-Meara, генерализованный ПБЭ (ранееПБЭ Koebner), ПБЭ с пестрой пигментацией, ПБЭ с мышечной дистрофией, ПБЭ с пилорической атрезией, ПБЭ аутосомно-рецессивный, ПБЭ Ogna, ПБЭ мигрирующий кольцевидный. ПОДТИПЫ ПБЭ: локализованный и генерализованный. ПБЭ локализованный или летний (Вебера-Коккейна, Weber-Cockayne) является наиболее распространенной и самой мягкой формой ПБЭ. Пузыри локализуются исключительно на подошвах, реже ладонях. Симптомы обычно проявляются в раннем детстве(на 1-м или 2-м году жизни), хотя мягкие случаи могут не диагностироваться до ранней взрослой жизни. Первое появление пузырей наблюдается в ответ на трение, как правило, на стопах и ассоциировано с началом ходьбы, но может возникать и раньше, когда ребенок начинает ползать. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Многие пациенты имеют пузыри только на ногах. Покрышки пузырей более толстые, содержимое серозное, нередко серозно-геморрагическое. Раны заживают без рубцов, но может быть утолщение кожи на подошвах и ладонях. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов. Прогрессирование заболевания наблюдается до 4–5-летнего возраста, в дальнейшем регистрируется постепенное улучшение кожного процесса. Гиперкератоз подошв развивается до 10-летнего возраста, во время полового созревания появляется или усиливается гипергидроз и утолщение ногтей на стопах. При данной форме заболевания в младенчестве на слизистой оболочке полости рта могут возникать бессимптомные пузыри и эрозии. Поэтому периодически необходимо осматривать слизистую оболочку рта младенцев. Обострения наблюдаются только в жаркое время года, после теплых ванн, при ношении теплой обуви. Отмечено сочетание с адонтией, дистрофией волос и ногтей. Генерализованные формы разделяются на 2 подгруппы – герпетиформный буллезный эпидермолиз (Доулинг-Меара, Dowling-Meara) и негерпетиформный буллезный эпидермолиз (Кебнера, Koebner). При первой форме заболевания пузыри располагаются в виде групп, а при второй форме такой особенности нет. При буллезном эпидермолизе Dowling – Meara характерен значительный риск развития рака кожи, при буллезном эпидермолизе Кебнера риск развития рака минимален. ПБЭ тяжелый генерализованный (Кебнера) Заболевание начинается с рождения или первых месяцев жизни с появления множественных генерализованных пузырей. Первые пузыри возникают, как правило, на стопах, реже – на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах. Наиболее выраженные клинические проявления заболевания регистрируются в возрастном периоде до 1 года, в дальнейшем кожный процесс стабилизируется, его ухудшение наблюдается летом, значительное улучшение – в зимнее время года. В раннем детском возрасте у больных появляются гиперкератотические участки на подошвах и гипергидроз ладоней и подошв, сохраняющиеся и во взрослом возрасте. В период полового созревания и климакса наблюдается улучшение кожного процесса. Простой герпетиформный БЭ (Доулинг-Меара) является редкой атипичной и самой тяжелой формой ПБЭ. Множественные генерализованные пузыри на коже лица, туловища, конечностей и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3–6 месячного возраста больного. Прогрессирование заболевания наблюдается в возрастной период до 1 года, затем характерна стабилизация процесса и постепенное улучшение вплоть до полного прекращения появления пузырей или редкого их появления в связи с механической травмой. Часто происходит заполнение пузырей гнойным содержимым и образование слоистых желто-коричневых корочек. После разрешения высыпаний на коже выявляется стойкая пигментация. С 2-х летнего возраста больного становится отчетливой сезонность обострений – ухудшение летом и улучшение зимой, у некоторых больных регистрируется разрешение высыпаний во время лихорадки. Гиперкератоз на подошвах и изменения ногтей развиваются с первых лет жизни. Утолщенная кожа может вызвать мозоли, которые ограничивают или мешают движению. Также у больных наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых лиц может возникнуть базальноклеточный рак кожи. Широкое распространение процесса может привести к смерти в младенчестве, но обычно наблюдается значительное улучшение с возрастом. ПБЭ с пятнистой пигментацией характеризуется пятнами более темной кожи на туловище, руках и ногах, которые исчезают во взрослой жизни. Эта форма расстройства также включает в себя кожные высыпания с раннего детства, гиперкератоз ладоней и подошв и ненормальный рост ногтей. В дополнение к четырем основным типам, описанным выше, исследователи определили другое состояние кожи, связанное с ПБЭ, которое они называют типом Огны. Это вызвано мутациями в гене, который не связан с другими типами ПБЭ. Неясно, является ли тип Ogna подтипом ПБЭ или представляет собой отдельную форму буллезного эпидермолиза. Как диагностируется ПБЭ? В доминирующих подтипах ЭБ, где известно информативное генеалогическое древо, часто допускается, чтобы клинический диагноз был сделан дерматологом на основе предъявляющих признаков. Диагностические тесты включают иммунофлуоресцентное антигенное картирование (IFM) и / или просвечивающую электронную микроскопию (ЭМ) биопсии кожи новообразованного блистера. Мутационный анализ (анализ крови генов) также доступен в некоторых странах. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: приобретенный буллезный эпидермолиз, буллезная форма ихтиозиформной эритродермии, эпидемическая пузырчатка новорожденных, сифилитическая пузырчатка, вульгарная пузырчатка, пемфигоид, энтеропатический акродерматит, кожная порфирия, герпетиформный дерматит Дюринга, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, недержание пигмента, многформная экссудативная эритема, буллезный мастоцитоз, световая оспа, буллезное импетиго, эпидермофития дисгидротическая, эксфолиативный дерматит Риттера, токсический эпидермальный некролиз, токсическая экзантема, герпес новорожденных, эксфолиативный дерматит новорожденных, лекарстенная сыпь, буллезная форма красного плоского лишая, ограниченная врожденная аплазия кожи, линейный IgA дерматоз, врожденная атрихия.