B08.1 Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum, заразительный моллюск, эпителиальный моллюск, molluscum epitheliale, бородавчатый моллюск, контагиозная эпителиома, epithelioma contagiosum, акантома инфекционная) – это локализованная доброкачественная эпидермальная опухоль вирусной природы.

Впервые описал Bateman (1817г.), инфекционную природу доказал Paterson (1841г.), а вирусную природу Juliusburg (1905г.).

Этиология: вирус контагиозного моллюска (molluscum contagiosum virus) --  ДНК-вирус вирус, не культивируется в тканях куриного эмбриона и не патогенен для лабораторных животных; относится к семейству Poxviridae (от англ. pox – пустула, оспина), подсемейству Chordopoxvirinae, роду Molluscipoxvirus; известно четыре генотипа (MCV 1—4), самым распространенным из которых во всем мире является 1-й тип.  Причем у детей контагиозный моллюск, как правило, провоцируется ортопоксвирусом 1-го типа (MCV-1), а у взрослых — вирусом 2-го типа (MCV-2). Подобная ситуация обусловлена тем, что вирус 1-го типа передается в основном контактным и опосредованным путем, через общие предметы, а вирус 2-го типа — через половые контакты. Поражает только кожу и реже слизистые оболочки. Встречается во всем мире.

Возраст: может быть любой; дети (в основном младенцы и дети младше 10 лет, редко встречается у детей младше 1 года); подростки и взрослые, ведущие половую жизнь.

Пол: мужчины болеют чаще.

Факторы риска: длительное лечение кортикостероидами и цитостатиками; ВИЧ-инфекция. Применение топических кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина в связи с их иммуносупрессивным действием является одним из провоцирующих факторов в развитии заболевания у больных атопическим дерматитом.

Источник инфицирования контагиозным моллюском – больной или носитель.

Способы распространения: прямой контакт кожа к коже; косвенный контакт через загрязненные предметы домашнего пользования (постель, мочалка, полотенце); автоматическая инокуляция в другое место путем царапин или бритья; передача половым путем у взрослых. Передача контагиозного моллюска более вероятна во влажных условиях, например, когда дети купаются или плавают вместе.

Инкубационный период: от 2 недель до6 месяцев.

КЛИНИКА.

Элемент сыпи: папула, узел.

Размер: от 1-2 мм до 5-10 мм в диаметре; возможно слияние элементов в крупные неровные опухолевидные образования - гигантские моллюски (до1,5-3 см).

Цвет: жемчужно-белый, розовый, цвет нормальной кожи; полупрозрачные.

Форма: круглая, овальная, полусферическая.

Поверхность: гладкая и блестящая; с пупковидным вдавлением в центре крупных элементов, которое заполненное роговыми массами.

Количество: один элемент, но обычно множественные (нередко при сопутствующем атопическом дерматите).

Расположение: высыпания приподняты над поверхностью кожи; иногда располагаются на тонкой ножке (педикулярная форма); обособленные элементы, беспорядочно расположенные; небольшими группами, при аутоинокуляции появляются группы элементов на соприкасающихся поверхностях тела; возможно линейное в местах травматизации (псевдофеномен Кебнера); описаны генерализованные формы.

Локализация: лицо (лоб, нос, веки); шея; туловище, особенно подмышечные впадины; промежность, наружные половые органы, перианальная область; сгибательные поверхности конечностей, тыл кистей; кисти, подошвы и слизистые оболочки (губ, щек, конъюнктивы) - крайне редко.  

Множественные элементы на лице – типичный признак тяжелых нарушений клеточного иммунитета.

Консистенция: твердая, со временем становится мягче.

При надавливании из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная (творожистая) масса, состоящая из эпидермальных ороговевших клеток, жира и моллюсковых телец.

Когда папулы рассасываются, они могут воспаляться, быть окружены ободком гиперемии, покрываться коркой или шелушиться в течение недели или двух.

Гало-феномен: появление белого ореола вокруг папул, вероятно связанный с секрецией белка,который ингибирует воспаление вокруг элемента.

Феномен Мейерсона (моллюсковый дерматит): возникновение экзематозной реакции, вероятно представляющей собой иммунологически опосредованный ответ организма на вирус моллюска и предвестник регрессии.

При иммунодефиците возможен не только экзофитный рост элементов контагиозного моллюска, но и эндофитный.

Заживление происходит, как правило, без возникновения рубцов.

Элементы больших размеров легко травмируются, при этом возможно присоединение вторичной инфекции.

ВИЧ-инфицированные: появляются сотни мелких элементов или гигантские элементы на лице; заболевание не проходит самостоятельно и без лечения прогрессирует.

Атипичные моллюски: гигантские,генерализованные, сгруппированные, ороговевающие, кистозные, пустулезные,  эрозивные, изъязвленные, некротизирующиеся, волосистой части головы, губ, слизисьой рта, ареолы, подногтевые, подошвенные, на татуировке, фурункулоподобные, милиумподобные, акнеподобные, бородавкоподобные, педикулярные моллюски (расположенные на тонкой ножке).

Дерматоскопия: сосудистые паттерны в виде короны (72,34%), радиальные (54,25%) и точечные (20,21%); сочетание сосудистых паттернов в половине случаев;

элементы среднего размера часто имеют центральные многодольчатые бело-желтые аморфные структуры - шарики / комки (globules/clods), похожие на сегменты грейпфрута; розетки контагиозного моллюска; небольшие поражения могут иметь ограниченные дерматоскопические подсказки.

Микроскопия: при окраске по Романовскому-Гимзе, Граму, Райту или Папаниколау мазка, приготовленного из отделяемой роговой массы, видны внутриклеточные цитоплазматические включения – тельца контагиозного моллюска (тельца Хендерсона-Паттерсона).

Возможно измерение сывороточных антител с помощью фиксации комплемента, нейтрализации тканевой культуры, флуоресцентных антител и методов диффузии в гелевом агаре; однако они недостаточно стандартизированы и редко используются, за исключением протоколов исследований.

Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно использовать для обнаружения и классификации вируса контагиозного моллюска в поражениях кожи.

Патогистология: Грушевидные выросты эпидермиса вклиниваются в дерму. В кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения – моллюсковые тельца. В клетках базального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мелкие овальные эозинофильные структуры.

Углубление эпидермиса в дерму в форме чашки. Нисходящее разрастание ребер ретейта с охватом соединительной тканью образует кратер. В области углубления эпидермис кажется утолщенным (акантоз), возможно, в 6 раз превышающим толщину окружающей неповрежденной кожи, а ороговевший слой обычно разрушен. Поразительной особенностью является наличие внутрицитоплазматических, эозинофильных, зернистых включений в кератиноцитах базального, остистого и зернистого слоев эпидермиса. Эти включения, тела Хендерсона-Патерсона, могут иметь диаметр 35 мкм. Ультраструктурные исследования показали, что эти тела представляют собой мембранные мешочки, которые содержат многочисленные вирионы контагиозного моллюска. Вирусные частицы увеличиваются в размере по мере продвижения вверх к зернистому слою, вызывая сжатие ядра к периферии инфицированных кератиноцитов. Окружающая дерма относительно ничем не примечательна. В интактных поражениях воспалительные изменения практически отсутствуют. В непрототипных случаях контагиозного моллюска, при котором происходит внутрикожный разрыв тел моллюска, может наблюдаться интенсивный воспалительный дермальный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и случайных многоядерных гигантских клеток типа инородных тел. Редко может произойти метапластическая оссификация. В исключительных случаях воспалительный кожный инфильтрат может быть достаточно интенсивным, чтобы имитировать кожную лимфому (псевдолимфому).

Осложнения: вторичная бактериальная инфекция от расчесывания (импетиго); конъюнктивит при инфицировании века; диссеминированная вторичная экзема (примерно у 10% пациентов развивается вокруг очагов поражения, что связано с токсическими веществами, производимыми вирусом, или реакцией гиперчувствительности на вирус; спонтанно проходит после удаления); спонтанные рубцы с ямками; рубцы из-за хирургического лечения.

ТЕЧЕНИЕ: Воспалительные изменения приводят к нагноению, образованию корки и, в конечном итоге, к исчезновению поражения; эта воспалительная стадия обычно не является вторичной инфекцией и редко требует лечения антибиотиками. При нормальном иммунитете высыпания рассасываются самостоятельно через несколько месяцев (6-9 мес) или могут персистировать до 5 лет. Рецидивы возникают у 35% пациентов после первоначального очищения. Значение этих рецидивов неизвестно. Они могут представлять собой повторное инфицирование, обострение текущего заболевания или новые поражения, возникающие после длительного латентного периода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: милиа, закрытые комедоны, плоские бородавки, остроконечные кондиломы, простой герпес, вирус ветряной оспы, сирингома, гидроцистома, гиперплазия сальных желез, ювенильный папулезный дерматит (“дерматит песочницы”), красный плоский лишай, верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-Лютца, пиогенная гранулема, мягкая фиброма, дерматофиброма, эккринная порома, эпидермальная киста, гранулема инородного тела, жемчужные папулы полового члена, детский кератоз волосистый, ювенильная ксантогранулема, ксантома эруптивная, кератоакантома, невус Шпиц, плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи, саркома Капоши, имплантационная киста, аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз. Перфорационные расстройства (все очень редко у детей), которые следует учитывать: приобретенный реактивный перфоративный дерматоз почечной недостаточности, Kyrle disease, прободная серпигинозная эластома, прободный фолликулит, веррукозная перфорирующая коллагенома, перфорирующая кольцевидная гранулема.

ЛЕЧЕНИЕ. Антисептики, такие как крем с перекисью водорода или раствор повидона йода.

Бихлоруксусная кислота, трихлоруксусная кислота 25–40% раствор, салициловая кислота, молочная кислота, гликолевая кислота, гидроксид калия и нитрат серебра должны применяться в офисе врачом.

Кантаридин 7% р-р (экстракт жука-нарывника) разово.

Крем Efudix (5-FU) не лицензирован для лечения моллюска.

КОН 5-10% р-р (Молютрекс, Моллудаб) 1-2 раза в день 4-6 недель.

Подофиллотоксин 0,5% крем два раза в день 3 недели.

Имиквимод 5% крем ежедневно до 12 недель. В прошлом его использовали при контагиозном моллюске; тем не менее, крем с имиквимодом неэффективен при лечении контагиозного моллюска. В 2019 году небольшое исследование показало, что гель ингенола мебутата более эффективен, чем крем с имиквимодом.

Третиноин крем 0,025% или 0,05% ежедневно не менее 1 месяца при высыпаниях на лице.

Гипоаллергенная клейкая хирургическая лента на каждый очаг, пока он не вскроется (до нескольких нед).

Циметидин 40 мг/кг/день – спорно.

Отмечена эффективность местного цидофовира в лечении диссеминированного моллюска у пациентов с иммунодепрессией.

Сообщения предполагают, что подкожное введение интерферона-альфа внутри очага поражения может быть полезным у детей с ослабленным иммунитетом.

Эвисцерация (вылущивание) тонко изогнутым хирургическим пинцетом с последующей обработкой 5% раствором йода; метод позволяет получить материал для лабораторных исследований; может привести к аутоинокуляции.

Кюретаж после нанесения крема ЭМЛА (смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина) за 1-2 часа до процедуры под окклюзией; возможно возникновение мелких слегка западающих рубцов.

Криодеструкция: жидкий азот наносят тампоном или распылителем в течение 10-15 секунд; при сохранении высыпаний процедуру повторяют через неделю; процедура сопровождается болезненностью и образованием пузырей, после нее возможно нарушение пигментации кожи и формирование слабо выраженных рубцов.

Электрокоагуляция. В режиме фульгурации: игла электрокоагулятора доводится до моллюска на расстоянии до 1 мм и он разрушается искрой.

Лазерная терапия: удаление патологических элементов CO2 лазером или импульсным лазером на красителяхс характеристиками: длина волны 585 нм, частота 0,5–1 Герц, размер пятна – 3–7 мм, плотность энергии 2–8 Дж/см2, длительность импульса – 250–450 мс; при сохранении высыпаний повторную лазерную деструкцию проводят через 2-3 недели.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобрило ни один из местных или внутриочаговых агентов для лечения контагиозного моллюска

.tb_button {padding:1px;cursor:pointer;border-right: 1px solid #8b8b8b;border-left: 1px solid #FFF;border-bottom: 1px solid #fff;}.tb_button.hover {borer:2px outset #def; background-color: #f8f8f8 !important;}.ws_toolbar {z-index:100000} .ws_toolbar .ws_tb_btn {cursor:pointer;border:1px solid #555;padding:3px} .tb_highlight{background-color:yellow} .tb_hide {visibility:hidden} .ws_toolbar img {padding:2px;margin:0px}