Герпетиформный дерматоз Дюринга – кожное проявление глютеновой энтеропатии. Различные проявления этой энтеропатии можно выявить у 90% больных герпетиформным дерматитом при изучении биоптатов кишечника, однако, клинические проявления отмечаются только у 20% пациентов. На сегодняшний день доказано, что у большинства пациентов существует генетическая предрасположенность, обусловленная генотипом HLA класса DQ2 [7].

Герпетиформный дерматит Дюринга был открыт в 1884 году Луисом Дюрингом, врачом из Пенсильвании.

Клинически заболевание проявляется везикулами и экскориированными папулами на разгибательных поверхностях конечностей. На данных клинической картины провести дифференциальный диагноз между линеарным IgA дерматитом и герпетиформным дерматитом Дюринга невозможно, так как единственным их отличием является расположение IgA в сосочковой дерме при прямой иммунофлюоресценции (при дерматите Дюринга – глыбками, а при линейном IgA дерматите – линейно). Небольшим различием между этими дерматозами является возраст начала заболевания. Герпетиформный дерматит Дюринга, как правило начинается в молодом возрасте, а линейный IgA дерматит может возникать в результате токсического действия препаратов в старшем возрасте.

Основными патогенетическими звеньями герпетиформного дерматита Дюринга на сегодняшний день общепризнанны:

1.      Наследственная предрасположенность;

2.      Глютеновая энтеропатия;

3.      Гранулярное расположение IgA в сосочковой дерме;

4.      Инфильтрация сочков дермы нейтрофилами;

5.      Быстрый ответ на действие дапсона и ухудшение состояния при приеме препаратов йода [7].

Несмотря на то, что патоморфологические признаки герпетиформного дерматоза Дюринга были описаны еще в 1897 году К. Гилкристом и внесены в издание учебника по дерматологии Дюринга «Cutaneous Medicine: A Systemic Treatise on Diseases of the Skin», в 1980-х годах в русскоязычной медицинской литературе появляются сообщения о главенствующей роли эозинофилов.

Так, Скрипкин Ю.К. и Беренбейн Б.А. (1989, 1995) описывают диагностику герпетиформного дерматита Дюринга следующим образом:

«диагностика основывается на +++ эозинофилии пузыря и нередко крови» [2, 4].

Эти сообщения, опубликованные в большинстве учебников и монографий, привели к тому, что на сегодняшний день во всех диспансерах Беларуси используется ошибочный метод диагностики герпетиформного дерматоза Дюринга, а именно – обнаружение эозинофилов в мазках отпечатках пузырьков [1, 2, 4]. Этот метод также включен в протоколы обследования и лечения больных дерматологическими заболеваниями в Республике Беларусь [3].

Гистологическая картина герпетиформного дерматита Дюринга обусловлена отложениями нейтрофилов в сосочках дермы, вызванными скоплениями IgA. Лизосомальные ферменты нейтрофилов вызывают отслойку базальной мембраны и формирование субэпидермальных пузырьков (рис. 1).

Эозинофилы могут присоединяться вторично лишь при поздних высыпаниях герпетиформного дерматита, однако, патогенетической роли они не играют. По данным различных авторов частота встречаемости эозинофилов в пузырьках и инфильтрате различна. Одно из самых больших исследований инфильтрата 105 биоптатов кожи при герпетиформном дерматите Дюринга показало, что эозинофилы присутствуют в них лишь в 52% случаев [5].

Эозинофилы являются обязательным критерием гистологической диагностики буллезного пемфигоида, при котором формируются эозинофильные абсцессы [7, 8, 9]. Эозинофилия крови может отмечается у 50% больных буллезным пемфигоидом, а не дерматитом Дюринга [6, 7, 8, 9]. Однако, вследствие того, что эозинофилия крови является признаком многих процессов, считать этот признак диагностическим критерием нельзя. Поздние стадии герпетиформного дерматита Дюринга и буллезного пемфигоида при обычном гистологическом исследовании неотличимы, так как эозинофилы присутствуют в обоих случаях.

Таким образом, обнаружение эозинофилов в пузырьке ни в коем случае не может является критерием для диагностики герпетиформного дерматита Дюринга и не позволяет провести дифференциальный диагноз между этими заболеваниями. Наличие эозинофилов следует скорее считать признаком буллезного пемфигоида, хотя и это заключение только предположительно.

Мазок отпечаток возможно взять только со дна свежего вскрывшегося пузыря, наличие которых при герпетиформном дерматите Дюринга нехарактерно. Типичными высыпаниями для герпетиформного дерматоза Дюринга являются волдыри, папулы, бляшки и небольшие везикулы, взятие материала из которых практически невозможно. 

Правильная диагностика буллезных заболеваний кожи является необходимой, поскольку терапия данных заболеваний различна. Для лечения герпетиформного дерматита Дюринга используют сульфоновые препараты, а для буллезного пемфигоида – кортикостероиды. Вместе с тем, на основании неверного метода больным зачастую устанавливается диагноз «герпетиформный дерматит», а терапия дапсоном оказывается неэффективной, и дерматологи вынуждены использовать системные кортикостероиды, трактуя данный факт как «резистентность герпетиформного дерматита Дюринга к терапии дапсоном».

А ведь именно уменьшение зуда при действии дапсона является критерием правильности диагноза. Дапсон токсически действует на нейтрофилы и вызывает снижение зуда.  Действие препарата проявляется быстро. Если препарат не действует в течение 48-72 часов, то следует думать о неправильно установленном диагнозе. Антигистаминные и кортикостероиды являются препаратами выбора буллезного пемфигоида, так как действуют на другие звенья патогенеза. Доказательных данных об их применении в лечении герпетиформного дерматоза Дюринга нет, и положительный эффект от лечения кортикостероидами может расцениваться как косвенное доказательство неверного диагноза.

К сожалению, причин столь длительно существующей ошибки несколько. «Золотым стандартом» диагностики буллезных дерматозов является прямая и непрямая иммунофлюоресценция, которая отсутствует во всех диспансерах Беларуси.

Патоморфологическая служба в Беларуси при описании воспалительных заболеваний кожи является описательной и редко позволяет точно диагностировать заболевания. Причиной тому незнание четких гистологических критериев заболеваний и алгоритмического метода их диагностики. К сожалению, общие патоморфологи не знакомы с патогенезом кожных заболеваний, а ведущие зарубежные издания по дермопатологии являются малодоступными. На сегодняшний день общеизвестными критериями гистологической картины герпетиформного дерматоза Дюринга и буллезного пемфигоида являются (Таблица 1) [8, 9]:

Раннее патоморфологическое исследование кожи является обязательным, несмотря на то, что она позволяет лишь ориентировочно определить диагноз. Биопсия при подозрении герпетиформного дерматита Дюринга должна проводиться в области эритемы или же края везикулярного поражения. При обнаружении большого количества нейтрофилов диагнозом является герпетиформный дерматит Дюринга или линеарный IgA дерматоз, а при обнаружении эозинофилов – буллезный пемфигоид. Более точная диагностика может основана только на результатах прямой иммунофлюоресценции.

На сегодняшний день, к сожалению, ни один из установленных в Беларуси диагнозов герпетиформного дерматита Дюринга или буллезного пемфигоида, как, впрочем, и других буллезных дерматозов, не может считаться правомочным из-за отсутствия прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит Дюринга редки, заболеваемость по данным литературы не превышает 10 новых случаев на 1 000 000 населения, однако, вследствие сильнейшего зуда оба заболевания вызывают значительное снижение качества жизни, и поэтому своевременная их диагностика и терапия необходимы.

Литература:

1.      Адаскевич, В.П. Эозинофильные дерматозы / В.П. Адаскевич, О.Д. Мяделец. - М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд. - во НГМА, 2001. – 270 с.

2.      Беренбейн, Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней: руководство для врачей / Б.А. Беренбейн, А.А. Студницын и [и др.]; под. ред. Б.А. Беренбейна, А. А. Студницина. - 2 - е изд. - Москва: «Медицина», 1989. - с. 672.

3.      Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки, утвержденные приказом МЗ РБ № 142 от 25.02.2008 г. // Рецепт (специальный выпуск). – Минск, 2008.

4.       Кожные и венерические болезни: руководство для врачей: в 4 - х т. / под. ред. Ю.К. Скрипкина. - М.: Медицина, 1995. - Т. 2: Пузырные дерматозы / Б.А. Беренбейн. - 1995. - С. 247 - 341.

5.      Dermatitis herpetiformis / B.L. Connor at al. // Trans. St. Johns Hosp. Dermatol. Soc. – 1972. – Vol. 58. – P. 191.

6.      Lever`s histopathology of the skin. – 9th edition / ed. D.E. Elder et al. – PA: “Lippincott WW”, 2005. – 1229 p.

7.       Dermatology / J. Bolognia et al. – Mosby, 2003. – P. 2500.

8.      Histologic diagnosis of inflammatory diseases. An algorithmic method based on pattern analysis / B. Ackerman et al. – A. Shribendi, NY. – 2005. – 522 p.

9.      Histopathologie der Haut / H. Kerl et al. – Springer, 2003. – 956 s.