<p>Актуальность: после всплеска заболеваемости сифилисом в большинстве регионов России в 90-е годы ХХ века на фоне социально-экономического неблагополучия в настоящее время уровень распространенности сифилитической инфекции выглядит достаточно скромно. В то же время наблюдаются отдаленные последствия проводимого в те годы лечения, в том числе дюрантными препаратами, в виде поздних скрытых форм заболевания, а также позитивных трепонемных и нетрепонемных тестов на сифилис, выявляемых при различных видах скрининга. При этом данные специфического анамнеза сифилиса (или часть сведений о предшествовавшем заболевании) пациентами предоставляются некорректно, а часто просто скрываются.</p> <p>Цель: изучить подходы к определению состояний, характеризующихся положительными трепонемными тестами (ТТ) и нетрепонемными тестами (НТТ) в различные периоды жизни человека, выявленные во время обследований при неинформативных и некорректных данных анамнеза.</p> <p>Обсуждение и результаты. Регламентированный скрининг на сифилис с применением реакции микропреципитации (в ее различных модификациях), проводимый для общей популяции населения, не позволяет выявлять пациентов, имеющих сифилис в анамнезе или больных поздними формами сифилиса, тогда как использование диагностических тестов и специфических реакций на сифилис прописано только в определенных диагностических случаях. Трактовка и верификация возможных причин и обусловленности позитивности реакций затрудняется по вышеуказанным причинам.</p> <p>В разных регионах РФ встречаются случаи положительных результатов серологических исследований крови без диагноза сифилиса, т.к. пациенты (чаще пациентки) не предоставляют объективной информации о предшествующих заболеваниях в силу неисполнения правоприменительной практики (<a name="_Hlk42089510">ст.27 Федерального закона &laquo;Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации&raquo; от 21.11.2011 № 323-ФЗ</a>), согласно которой пациент обязан предоставить объективные и точные данные анамнеза лечащему врачу, чтобы он мог адекватно оценить анамнестические, эпидемиологические особенности, возможный врожденный характер заболевания.</p> <p>При обращении за медицинской помощью пациенты дают согласие на медицинское вмешательство, которое предполагает и его роль в определении достоверных данных для установления истинности характера состояния (болезни) и определения адекватной тактики лечения и динамического наблюдения (ведения) пациента до выздоровления. При этом пациенты часто не предоставляют выписки и заключения, которые им выдаются по окончании консультаций и курсов терапии дерматовенерологами или смежными специалистами.</p> <p>Стремление сменить полового партнера после лечения, вступить в новый брак, сменить регион проживания, чтобы скрыть факт заболевания в анамнезе, возможно, является неосознанным желанием переболевших таким образом социализироваться, начать жизнь &laquo;с чистого листа&raquo;.</p> <p>Попадая в многопрофильные или акушерско-гинекологические ЛПУ, пациенты нередко стараются ввести в заблуждение врачей. Чаще всего такие ситуации возникают, когда пациентка, имея факт лечения венерической инфекции в анамнезе, уже состоит в новом браке, и наступает беременность, требующая проведения скрининговых исследований на сифилис методом ИФА.</p> <p>Последующие консультации дерматовенеролога по результатам положительных скрининговых тестов в некоторых случаях имеют сходство с психолого-детективным поиском, что требует привлечения дополнительных ресурсов: специфических лабораторных методов дообследования пациентки для определения стадии сифилиса или факта лечения в анамнезе, создания громоздкой консультативной структуры в лице врача поликлиники, экспертного консилиума, врачебной комиссии, которые стараются выяснить детали скрываемого пациенткой анамнеза, убеждают в необходимости проведения специфического лечения, информируют о возможных последствиях и осложнениях, включая врожденный сифилис у будущего ребенка. При этом пациентки нарушают закон, дезинформируя медицинских работников, а затем иногда в обращениях и даже жалобах обвиняют врачей &laquo;в попытках установить диагноз сифилиса при отсутствии заболевания&raquo;.</p> <p>На примере трех клинических случаев рассмотрены ситуации с положительными тестами на сифилис у пациенток, отрицающих у себя сифилис, при отсутствии клинических проявлений.</p> <p>Пациентка Е., 1989 г.р., выявлена по положительному результату ИФА крови на сифилис при обследовании в женской консультации по беременности. При дальнейшем обследовании: ИФА пол. КП=2,2; РПГА 3+; РИФ 2+; РМП отр., иммуноблот с IgG положительный. Клинические проявления сифилиса на коже и видимых слизистых оболочках отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаянные между собой, при обследовании у врачей смежных специальностей патологии не выявлено. Муж 1985 г.р. и ребенок 2014 г.р. обследованы на сифилис, тесты отрицательные.</p> <p>Во время предыдущей беременности в 2014 году в другом регионе впервые была выявлена положительная кровь на сифилис, диагноз сифилиса не был установлен, результаты тестов были расценены, как ЛПР. Лечение пациентка не получала, ребенок профлечение также не получал.</p> <p>На основании положительных результатов РИФ и РПГА, положительного ИФА с низкой активностью по КП, положительного результата иммуноблота, отрицательных результатов нетрепонемных тестов, отсутствия клинических проявлений сифилиса на коже и видимых слизистых оболочках и специфической патологи со стороны внутренних органов, отрицательных результатов крови на сифилис у мужа консилиумом ГБУЗ ККВД пациентке установлен диагноз: Сифилис скрытый поздний. Рекомендовано провести специфическое и профилактическое лечение против сифилиса по беременности, новорожденного обследовать в соответствии с приказом МЗ РФ №291 от 2001 года.</p> <p>С выставленным диагнозом пациентка не согласна, после родов собирается &laquo;обратиться в суд&raquo;.</p> <p>Пациентка Б., 1984 г.р., обратилась в ГБУЗ ККВД по направлению из женской консультации на сроке беременности 9 недель в связи с положительными реакциями на сифилис. Брак второй.</p> <p>Со слов пациентки, в 2009 году впервые был выставлен диагноз: Ложно-положительные серореакции на сифилис в связи с сопутствующей соматической патологией: Ювенильный ревматоидный артрит. Проживала в другом регионе. В 2014 году обращалась в КВД на сроке беременности 26 недель, в связи с положительной реакцией на сифилис. Сифилис в анамнезе отрицает. При осмотре наружных проявлений сифилиса не выявлено. Результаты анализов крови&nbsp;в 2014 году: ИФА САТ пол, Ig М отр., IgG пол., титр 1/80; ЭМДС отр., РИФ₂₀₀ 1+, РИФ_абс 2+, РПГА 2+. Заключение ревматолога от 2013 года: Ювенильный ревматоидный артрит. Серо (-). Суставная форма. R ст 2. Синовиты суставов кистей, стоп. Хронический тонзиллит субкомпенсированный. ВИЧ-инфекция выявлена в 2014 году. Половой контакт (муж) не обследован, в связи с неявкой, пациентка от дальнейшего дообследования и лечения отказалась. На сроке беременности 30 недель сменила регион проживания на Краснодарский край.</p> <p>Клинических проявлений сифилиса при осмотре не выявлено. Серологические реакции: ИФА пол. КП =4,8; РПГА 2+, РИФ 2+, РМП отр. Муж и дети (сын от первого брака, 2004 г.р., и дочь от второго брака, 2014 г.р.) обследованы, тесты отрицательные.</p> <p>С учетом анамнеза, результатов обследования пациентки и данных конфронтации экспертным консилиумом ГБУЗ ККВД установлен диагноз: Сифилис скрытый поздний. Беременность 12 недель. Больная направлена в стационар ККВД, получила лечение и переведена на КСК.</p> <p>У пациентки Р., 1982 г.р., при обследовании в частной клинике перед пластической операцией выявлен положительный результат ИФА крови на сифилис, КП=1,0 при отрицательной РМП.</p> <p>Сопутствующее заболевание: спондилоартрит серопозитивный, ранняя стадия HLA В-27 с поражением суставов (синовиты левого коленного, проксимальных м/ф суставов левой кисти), илео-сакральных сочленений (правосторнний сакроилеит, симфизит, энтезиты), ФН 1 ФК.</p> <p>В связи с наличием аутоиммунной патологии терапевтом частной клиники дано заключение &laquo;о вероятных ложнопозитивных серологических реакциях на сифилис&raquo;.</p> <p>При обследовании в ККВД клинических появлений сифилиса не выявлено. Серологические реакции: РМП отр.; ИФА неопред. КП=1,1; РИФ 2+, РПГА 2+. При дальнейшем обследовании коэффициент позитивности нарастал: 1,1-1,7-1,8-2,4, результаты остальных реакций сохранялись на прежнем уровне, при дообследовании иммуноблот отрицательный. Патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. СРБ &ndash; 21,9 при норме до 8,2. Обследована на TORCH-синдром, обнаружено небольшое повышение антител к токсоплазмам, краснухе, вирусам простого герпеса 1 и 2 типа. Супруг обследован на сифилис, тесты отрицательные.</p> <p>Учитывая положительные результаты ИФА с увеличением степени позитивности в динамике, стойкую слабоположительную активность РПГА и РИФ, данные конфронтации, заключения смежных специалистов консилиумом ГБУЗ ККВД установлен диагноз: Сифилис скрытый поздний, рекомендован курс специфической терапии.</p> <p>Таким образом, вышеописанные случаи с большой долей вероятности могут свидетельствовать о наличии &laquo;иммунной памяти&raquo; у пациенток после встречи с возбудителем сифилиса и, возможно, даже качественно проведенной специфической терапии. Не секрет, что на пике заболеваемости сифилисом в стране лечение больных часто проводилось анонимно, без регистрации, но в соответствии с регламентами. Использование в качестве скрининга реакции Вассермана позволяло таким пациентам ускользать от диагноза. Косвенным признаком информированности данных пациенток о перенесенной сифилитической инфекции может служить их относительное спокойствие за будущих детей, активный поиск причин для ЛПР и абсолютная уверенность в отсутствии у них сифилиса.</p> <p>Поскольку сифилис является социально-значимым и социально-опасным заболеванием (согласно постановлению Правительства РФ от 1.12.2004 № 715), важной проблемой данного направления диагностики и дифференциальной диагностики остается выявление переболевших или больных поздними формами сифилиса пациентов, состоящих в последующих браках, путем получения положительных/отрицательных результатов ТТ и НТТ, в ситуации, когда новый партнер пациента не знает о предшествовавшем диагнозе сифилиса и о полученных ранее курсах лечения.</p> <p>Дерматовенерологи имеют четкий алгоритм, который предписывает проведение необходимых лабораторных исследований, и несмотря на то, что порой идет фактический обман врача со стороны пациентов, важно объективно оценивать результаты ТТ и НТТ в сочетании с данными анамнеза. Поскольку медицинское вмешательство является добровольным, у пациентов остается лазейка &ndash; они могут отказаться от лечения сифилиса. В настоящее время на примере туберкулеза, новой коронавирусной инфекции происходит частичный возврат к принудительному лечению. Врожденный сифилис является чрезвычайной ситуацией в дерматовенерологии, поэтому отказ беременной от лечения сифилиса &ndash; это тоже чрезвычайная ситуация, при этом ущемляются права медицинских работников, они не могут привлечь женщин к лечению против их воли, новорожденные оказываются под угрозой инфицирования, а врачи вынуждены оправдываться перед контролирующими органами.</p> <p>Выводы: при относительно низкой заболеваемости сифилисом дерматовенерологи нередко встречают случаи положительных тестов на сифилис, указывающих на факт инфицирования и лечения пациента в прошлом. Результаты тестов могут являться как проявлениями позднего сифилиса без поражения кожи и слизистых, так и свидетельствовать о факте лечения сифилиса в анамнезе, который некоторые пациенты пытаются скрыть в силу различных психологических причин и проблем коммуникации с супругами.</p> <p>Необходимо в дальнейшем развивать правоприменительную практику по выполнению обязанностей пациентами в отношении своего здоровья, в соответствии со ст.27 Федерального закона &laquo;Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации&raquo; от 21.11.2011 № 323-ФЗ, а также защищать права врачей и повышать их рейтинг для формирования безаппеляционного доверия к врачебному сообществу, что наглядно продемонстрировала пандемия коронавирусной инфекции.</p> <p>Литература:</p> <p><span style="font-size: 10pt;">1.</span><span style="font-size: 10pt;">&nbsp;&nbsp;&nbsp; </span><span style="font-size: 10pt;">Чеботарев В.В. Сифилис: монография /В.В. Чеботарев. &ndash; Ставрополь: Изд-во ООО &laquo;Седьмое небо&raquo;, 2013. 444 с.</span>&nbsp;</p>