Аннотация: Проведение биопсии кожи требует большого количества взаимодействий, технических мероприятий, участия людей и принятия решений. Каждый этап процесса имеет частоту ошибок >0. Для получения высочайшего качества помощи, дерматологи, выполняющие биопсию кожи, для минимизации ошибок должны следовать системе на своем рабочем месте. Это включает в себя предотвращение забора биопсии в неправильном месте, что в большинстве случаев требует точного извещения хирургов о правильном месте. Часть 2 данной CME-статьи описывает техники для улучшения оценки и планирования забора биопсии, предлагает простые меры по улучшению качества, что предоставляет дерматологам возможность улучшить различные аспекты биопсии кожи.

ВВЕДЕНИЕ

Биопсии кожи – это частая дерматологическая процедура, ежегодно в дерматологических кабинетах США выполняют 2,2 миллиона биопсий кожи (1). Исследования показывают, что подготовка к биопсии и выбор неправильного места забора – частые причины ошибок в дерматологической практике с возможными негативными лечебными и юридическими последствиями (2). Точное информирование хирурга о месте забора биопсии помогает предотвратить связанные с этим ошибки.

Считается, что с момента принятия решения о проведении биопсии до учета ее результатов при лечении, имеет место около 20 этапов (2). На любом их этих этапов может возникнуть ошибка. Несмотря на то, что вероятность ошибок, возникающих на любом этапе, невелика, вероятность полностью безошибочного процесса биопсии снижается из-за большого количества этапов. Например, в случае 20 этапов, надежность каждого из которых составляет 95%, общая надежность равна 36%; если надежность повысить до 99%, то общая надежность увеличится до 82% (2). Часть 2 этой CME-статье изучает, где могут произойти ошибки, как их выявить, обойти и исправить.

В случае возникновения ошибок сам дерматолог и медицинский персонал имеют возможность разобраться в их причинах. Иногда отдельные ошибки возникают из-за небрежности, но часто корень ошибок кроется в процессах, которые исходно должны служить гарантиями правильного исследования. Вероятность ошибок может быть снижена налаживанием этих процессов на вашем рабочем месте. Большое число государственных организаций обращало внимание на важность развития, успешного выполнения и регулярного контроля «культуры безопасности» (3-9). Это подразумевает выявление и решение организационных проблем, приводящих к небезопасному поведению, посредством индивидуальной ответственности и установления нулевой терпимости к беспечному поведению (10). Во многих дерматологических кабинетах данные подходы не всегда занимают должное место в выявлении и извещении об ошибках. Первый и наиболее важный шаг по улучшению качества – признание ошибок и создание этической культуры и способов извещения о них.

АНАЛИЗ ТИПОВ И ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗОВ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Ключевые понятия:

Тип отказа – ошибка на одном этапе, приводящая к ошибке всего многоступенчатого процесса.

Анализ типов и последствий отказов медицинского обслуживания используется на местах с целью выявления ошибочных путей общих процессов.

Анализ рисков проводится с целью выбора приоритета типа отказа, который должен быть решен в первую очередь.

Анализ возможных причин любой ошибки важен, но для многих лечебных учреждений он несвойственен. Когда ошибка уже произошла, дерматологи могут попытаться избежать стыда и позора посредством такого хода мыслей: «Если это не было моей ошибкой, то было твоей». И это вместо изучения причин, на каком этапе и почему данная ошибка произошла. С целью выявления и объяснения причин ошибки в медицине была перенята из промышленности и модифицирована аналитическая стратегия (анализ типов и последствий отказов – АТПО) (англ. failure mode and effect analysis - FMEA).

АТПО – проспективный и системный подход для выявления и понимания факторов, причин и последствий возможных ошибок в процессе, в системе или в производстве (11). Он возник в армии США (12) и применяется с 1960-ых на опасных, инженерных производствах, например в аэрокосмической отрасли (11). Например, АТПО проверяет чертеж каждой части реактивного двигателя, определяет воздействие отказа части двигателя на функцию всего двигателя, оценивает вероятность и последствия отказа, а затем предлагает мероприятия для уменьшения риска отказа, который может привести к серьезным или катастрофическим последствиям.

Анализ типов и последствий отказов медицинского обслуживания (АТПОМО) - модифицированная и валидная вариация АТПО, выполненная Ведомством по делам ветеранов Национального центра безопасности пациентов в 2001г. Она сочетает черты АТПО из промышленности наряду с анализом чрезвычайных ситуаций и критических контрольных точек – оценочный процесс, разработанный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) и Ведомством по делам ветеранов (13).

АТПОМО – 5-ступенчатый процесс (Табл.1), использующий мультидисциплинарную команду для проспективной оценки медицинского обслуживания (13). Он был создан для оценки медицинских процессов с высоким уровнем ранимости и угрозой безопасности пациентов (12). Т.к. АТПОМО начал вводится в здравоохранение в последние годы, его терминология может быть малознакома. Ошибка процесса – любое нарушение, ошибка или дефект, возникшие из-за неправильного выполнения манипуляции или ее несоответствия требованиям или стандартам. Тип отказа – что-либо, что может пойти не так на этапе процесса (14). Причины ошибки – все возможные механизмы или значения, которые приводят к ошибке процесса, и последствия ошибки – обычно некорректные результаты, получаемые конечным пользователем в результате типа отказа. Примеры этих терминов, применительно к биопсии кожи, содержаться в таблице 2.

АТПОМО был успешно применен в многочисленных медицинских процессах, включающих в себя переливание крови, стерилизацию хирургического инструментария, назначение лечения в онкологии и реанимации, назначение МРТ и др. (15-20), но никогда ранее в дерматологии. В вышеописанных процессах, применение принципов АТПОМО привело к уменьшению числа ошибок и, в некоторых случаях, снижению смертности. Специфические исследования данного метода, анализирующие снижение затрат (на практике, за рамками теории) или повышение эффективности, по нашим сведениям, не были завершены. В оставшейся части данной статьи мы будем использовать ключевые принципы АТПОМО для описания подходов по улучшению путей выполнения биопсии кожи.

ПРИМЕНЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ ПРИНЦИПОВ ПО УЛУЧШЕНИЮ ПРОЦЕДУРЫ БИОПСИИ КОЖИ

Ключевые пункты:

Все этапы выполнения биопсии должны быть определены и изучены до проведения анализа по их улучшению.

Ресурсы ограничены и поэтому важно определить, какой этап важнее всего улучшить.

Интервал между повторной оценкой важен для определения повышения качества работы.

Шаг 1: Определение темы. Оценка АТПОМО должна касаться процессов с высокой ранимостью и угрозой безопасности пациентов (12). Эта статья посвящена процедуре биопсии кожи.

Шаг 2: Сбор команды. Для максимального успеха процесс по улучшению качества должен проводиться в определенных рамках, например частный офис, дерматологическая клиника, отделение или институт. В случае использования классических методов АТПОМО в идеале команда должна состоять из 6-8 специалистов разных областей знаний, которые участвуют в процессе, и, как минимум, несколько специалистов, экспертов данных областей (12). Для дерматологических клиник участие столь большой команды не практично, и состав команды может варьироваться. Меньшее число участников, участвующих в биопсии кожи, таких как дерматолог и вспомогательный медицинский персонал, могут образовать необходимую команду по улучшению качества. Другие члены команды могут внести предложения неизвестные дерматологам, поэтому приветствуется создание даже небольшой группы. При рассмотрении процесса можно даже учитывать пожелания пациента, особенно в том случае, когда процесс должен улучшить впечатление пациента от оказанной помощи. Это может быть сделано и в других областях (17).

Шаг 3. Обзор и описание процесса. Для анализа весь процесс должен быть описан в виде блок-схемы, что обычно выполняется при т.н. «мозговом штурме». Команда медленно описывает все этапы от начала до конца. Примером такой блок-схемы основных этапов биопсии кожи является таблица 3. Далее каждый важный этап описывается в упрощённом варианте. Например, этап 6 в табл.4.

Шаг 4. Выбор этапа для улучшения. После того, как процесс определен, дерматолог должен определить, где может произойти сбой. Часто, в случае многоэтапного процесса, команда может выявить необходимость исправления нескольких этапов. Самые частые и значимые ошибки, которые делают начинающие, – слишком большое число одномоментных исправлений в сложном процессе или попытка исправить сложный процесс одним решением. Многочисленные мелкие постепенные вмешательства гораздо вероятнее принесут успех при исправлении всего процесса. Время и деньги не бесконечны, поэтому следующий шаг – фокусировка на усилиях по исправлению и выбор приоритетных шагов, на которые будут затрачены ресурсы. Во многих случаях дерматологи могут определить те специфические этапы биопсии, где чаще всего случаются ошибки на их работе. Для выбора приоритетного этапа в случае большого учреждения (отделение или больница) может быть проведен анализ рисков. Целью обычного анализа рисков АТПОМО является выявление наиболее важных компонентов сложного процесса, на которых нужно сфокусироваться и исправить. Для этого существует несколько последовательных шагов (12,13,21). Во-первых, команда составляет список всех возможных типов отказа. Каждый потенциальный тип отказа затем оценивается по степени тяжести (Что за воздействие он окажет на пациента?), частоте (Как часто он происходит?) и выявляемости (Насколько вероятно, что он будет выявлен прежде, чем вызовет негативный эффект?). Количественный коэффициент риска подсчитывается на основе произведения тяжести, частоты и выявляемости. Тип отказа с наибольшим числом будет оказывать наибольшее влияние на помощь пациенту.

Шаг 5: Определение действий и критерии оценки. При полном анализе АТПО (осуществляемом в большом масштабе отделения или больницы) – единственной причиной, когда тот или иной этап считается достойным продолжения, является предложение соответствующего курса действий при ответственности одного человека за реализацию и контроль того, что курс действия определен, и выбраны критерии оценки прогресса. Это может включать дополнительные требования к оснащению и ресурсами, принятие новых клинических этапов или изменение или отмена старых клинических этапов. Это может также включать выявление ключевых заинтересованных сторон, которые в настоящее участвуют и ключевых заинтересованных сторон, которые должны быть, но еще не вовлечены в процесс улучшения. После того, как изменение этапа будет реализовано, это изменение, а также его последствия должны быть записаны в офисных протоколах с целью фиксации успеха и стимуляции дальнейших улучшений. В таблице V показаны возможные, предпринимаемые действия, чтобы уменьшить количество ошибок на различных этапах биопсии кожи.

Шаг 6: Оценка изменений и их критика. После того, как действия и критерии оценки определены, проект вступает в стадию проведения вмешательств. Продолжительность времени данной стадии варьирует в зависимости от проекта, но она должна быть проведена настолько быстро, насколько это возможно для адекватного осуществления оценки изменений. Как правило, после вмешательства в ход биопсии выполняют ≥2 измерений, чтобы определить начальный и устоявшийся эффект от изменений. После каждой оценки и в завершении проекта, дерматолог и команда должны целенаправленно размышлять о результатах и делать соответствующие выводы. Иногда первоначальный план вмешательства бывает неполноценным, изменения в план могут быть внесены уже на стадии изменений. Также должны быть определены препятствия для успеха. Важно отметить, что неудачи могут быть также полезны, как улучшения. Также ценен и сам процесс по выполнению изменений.