КЛАССИФИКАЦИЯ ВИТИЛИГО

1. Акрофациальный: лицо, голова, руки и ноги, и предпочтительно включать периоральную область;
2. Слизистый: поражает оральные и половых слизистые оболочки. Кроме того, участки слизистой оболочки также могут быть затронуты у пациентов с акрофациальным типом, общая, или универсальных форма; когда речь идет только о поражении одной области слизистой это классифицируется как неопределенный;
3. Общий: Пятна часто симметричные;  могут располагаться на любой части покровов, в основном на руках, пальцах, лице и открытых участках.

4. Универсальный: поражение 80-90% поверхности тела, наиболее распространенная форма в зрелом возрасте. Обобщенная или распространенная форма обычно предшествует ей.
5. Смешанная: это сочетание сегментарного и несегментного витилиго. Чаще всего, форма сегментная предшествует несегментарному витилиго.
6. Редкие формы: витилиго точечное, незначительное и фолликулярное. Эти типы были также рассмотрены среди неклассифицируемых.

• Сегментное витилиго: вовлекает один, два или несколько сегментов Односегментарная форма является наиболее распространенной и состоит из одного или нескольких белых пятен на одной стороне тела, как правило,не пересекая средней линии тела, и с участием волос на теле (лейкотрихия), отличается быстрым началом. Реже вовлекаются два или более сегментов, и даже может наблюдаться двустороннее сегментарное расположение, начинающееся одновременно или последовательно.

• Неопределенные (неклассифицируемые) формы витилиго

1. Фокусная: Изолированные белый пятна без сегментного распределения. Эта форма может быть сегментарное или несегментарной.
2. Слизистая: когда с вовлечением только одной слизистой.

Гистопатология

Меланоциты происходят из клеток нервного зародышевого листка. Нейроны, глиальные клетки, сердечные клетки, черепно-лицевой ткани и мозговое вещество надпочечников также происходят от таких плюрипотентных клеток.  Предшественники меланоцитов, известные как меланобласты, мигрируют, пролиферируют и дифференцируются по пути к базальному слою эпидермиса и волосяным фолликулам. 

Эпидермальные меланоциты и кератиноциты образуют структурные и функциональные единицы, известные как меланоцитарная единица эпидермиса, в которой каждый меланоцит несет свои меланосомы через дендриты примерно к 36 связанным кератиноцитам.  Пигментация кожи – это результат тесного взаимодействия между меланоцитами, производящими меланосомы и кератиноцитами, получающими их.  Меланоциты находятся в базальном слое эпидермиса в соотношении один на каждые 5 базальных кератиноцитов. 

Поддержание этого баланса происходит путем контролируемой индукции деления меланоцитов.  Чтобы размножаться, меланоциты отсоединяются от базальной мембраны и от кератиноцитов, мигрируют через базальную мембрану и повторно прикрепляют себя к матрице и кератиноцитам, чтобы сформировать новую структуру для продукции эпидермального меланина. 

Кератиноциты оказывают влияние на меланоциты, производя несколько факторов, которые регулируют их выживание.  Они создают необходимую микросреду для пролиферации, дифференцировки и миграции меланоцитов. 

Фундаментальной гистопатологической разницей между кожей с нормальной окраской и кожей с витилиго является отсутствие функционирующих меланоцитов в последней.  Хотя меланоциты в измененной коже могут быть жизнеспособными, они, как правило, отсутствуют, что можно проверить окрашиванием по  Фонтана-Массон, специфической техники для меланина или дигидроксифенил аланина и для демонстрации тирозиназы.  Методы, идентифицирующие аутоантитела пигментного происхождения и электронная микроскопия, также показывают, что ахромичные пятна витилиго лишены меланоцитов.  По краям витилиго  меланоциты крупнее, часто вакуолизированы. 

ЛЕЧЕНИЕ ВИТИЛИГО

Лечение может быть разделено на фармакологическое, хирургическое и физическое, которые иногда могут быть объединены.

1. Фармакологические методы

Топическое

Системное

2. Физические методы
3. Хирургические методы

1. Фармакологическое лечение
   
   1. Местное лечение

Кортикостероиды

Топические кортикостероиды (ТГКС) считаются первой линией лечения витилиго, т.к. они недорогие и легко наносятся.  Их применение может ограничиваться риском местных побочных эффектов, таких как атрофия, стрии и телеангиэктазий и также системными побочными эффектами. Таким образом, использование топических кортикостероидов высокой потенции больше подходит для лечения небольших участков поражения, будучи более эффективными на лице, локтях и коленях, хотя некоторые авторы предпочитают использовать низкопотентные кортикоиды на лице и сгибательных областях. 

Мета-анализ показал, что ТГКС 3 класса имели более высокую эффективность в лечении локализованного витилиго, по сравнению с ТГКС 4 класса и внутриочаговое введение кортикоидов 4 класса показывало высокий уровень атрофии.

В ретроспективном исследовании сравнивали применение сильных и умеренных ТГКС у 101 ребенка: обе группы показали репигментацию в 64% случаев, стабилизацию у 24% и ухудшение у 11%. Никаких различий не было найдено между умеренными и мощными ТГКС), в т.ч. по частоте местных побочных эффектов.

Хотя исследования рекомендуют использовать сверхсильные ТГКС при локализованном витилиго, их использование должно быть ограничено 2-4 месяцами, а низкопотентные ТГКС или другие иммуномодуляторы следует рассматривать для того, чтобы снизить риск побочных эффектов. Если клинический ответ на ТГКС отсутствует в течение 3 -4 месяцев, их применение должно быть приостановлено. 

Ингибиторы кальциневрина

Первоначально использовались у пациентов после трансплантации. Ингибиторы кальциневрина (ИК) являются иммунодепрессантами, первый из которых, циклоспорин, не используется местно в связи с плохим проникновением к кожу. Впоследствии, такролимус,  пимекролимус и другие ИК, продемонстрировали хорошее проникновение в кожу при местном применении.

Кортикостероиды ингибируют синтез коллагена, что приводит к повышенному риску атрофии кожи, особенно при длительном использовании. Преимуществом ИК является отсутствие атрофии при их применении.

Топический такролимус контролирует деятельность Т-лимфоцитов за счет подавления провоспалительных цитокинов, блокируя транскрипцию генов ИЛ-2, которые важны для распространения цитотоксических Т-лимфоцитов, а также ингибирует транскрипцию и производство IL- 4, IL5, IL-10, IFN-γ и TNF-α.В ходе исследования, 42 пациента лечились с 0,1% такролимуса, два раза в день в течение 6 месяцев  с достижением различной степени репигментации в 76.09%.  Дети показали более высокие темпы реагирования, чем взрослые, а среди  клинических форм лучший ответ был при вульгарной и фокусной формах. 

В рандомизированном двойном слепом исследовании, использование 0,1% такролимуса было сопоставимо с 0,5% пропионата клобетазола  2 раза в день в течение 60 дней у детей. Оба вида лечения показали самые высокие темпы реагирования при очагах на лице и участках с высокой плотностью волосяных фолликулов. Атрофия и телеангиэктазии наблюдались только в группе  клобетазола.

В проспективном исследовании 1% пимекролимус сравнивали с 0,5% пропионата клобетазолом. Результаты не показали статистическую разницу в репигментации. 

Использование в лечении эксимерного лазера (308nm) в комбинации с 1% топическим пимекролимусом по сравнению с монотерапией лазером было заметно более эффективным.

ИК продемонстрировали эффективность, аналогичную ТГКС, без риска кожного атрофии при долгосрочном пользовании. 

Системное лечение

Системная терапия кортикостероидами

Системная терапия кортикостероидами используется в случаях распространенных повреждений витилиго с быстрым прогрессированием. Снижение комплемент-опосредованной цитотоксичности и уровня антител против меланоцитов были описаны у пациентов с нестабильной витилиго в ответ на системные кортикостероиды.Пульс-терапия по 5 мг бетаметазона / дексаметазона в течение 2 дней подряд 1 раз в неделю у пациентов с обширным витилиго и / или быстрым прогрессированием в период от 1 до 3 месяцев у 89% пациентов с прогрессирующей болезнью привела к стабилизации поражения и в период от 2 до 4 месяцев у 80% пациентов приводила к репигментации в разной степени.

29 пациентов с витилиго получали пульс терапию дексаметазоном по 10мг 2 дня подряд еженедельно  в течение максимум 24 недель со стабилизацией процесса у 88% пациентов и репигментацией у 72,4%.  Эти исследования подтверждают необходимость дальнейшего изучения этого вида лечения.

Физические методы лечения

Ультрафиолетовое (УФ) излучение, в частности UVA и UVB спектра, было использовано в лечении витилиго. Его действие еще ??не полностью изучено. Предполагается, что эффект УФ-излучения может быть связан с иммуносупрессией, приостанавливающей разрушение меланоцитов или стимуляцией увеличения их численности и миграционной способности. 

Узкая полоса UVB – NBUVB

Считается терапией первой линии для витилиго. Метод позволяет обходиться без орального псоралена, тем самым исключая у  пациентов глазные и желудочно-кишечные побочные эффекты.

В 1997 году при сравнительном исследовании среди пациентов, получивших PUVA репигментация была достигнута у 46%, тогда как при NBUVB - у 67%. В другом исследовании 50% репигментация была достигнута у 36% в группе ПУВА и 64% - в группе NBUVB.  В 4 случая витилиго лечили NBUVB в сочетании с афамеланотидом –синтетическим аналогом меланотропного гормона с достижением более быстрой репигментации по сравнению с монотерапией NBUVB.  Хотя необходимы дальнейшие исследования. 

Фототерапия с UVA и псораленом (ПУВА - терапия)

Фотохимиотерапия является терапевтическим методом, который состоит в использовании препарата, который усиливает эффекты света. Псоралены являются наиболее часто используемыми препаратами в лечении витилиго, в формах 8methoxypsoralen, 5-метоксипсорален или trimethylpsoralen, которые могут быть использованы перорально и местно.

Введенный в 1948 году, оральная ПУВА-терапия является довольно популярным средством для лечения витилиго и включает в себя применение UVA (320-400nm) и использование действия препарата, обычно 8 метоксипсорален перорально за 2 часа до применения света в дозе 0,6 мг / кг.

Наиболее частыми краткосрочными неблагоприятными событиями являются кожные и глазные фототоксические расстройства, тошнота и головная боль, а долгосрочными побочными эффектами - фотостарение и повышенный риск развития рака кожи, особенно дозозависимого плоскоклеточного рака.

Локальная ПУВА-терапия может быть использована при  локализованных формах витилиго у взрослых и детей старше 2 лет. В связи с более низкими дозами УФА и небольшим поглощением местного псоралена метод считается более безопасным вариантом.

Более высокие результаты, достигнутые при NBUVB, а также его больший профиль безопасности по сравнению с UVA фототерапией, сделали ПУВА менее востребованным методом при витилиго.

Монохроматический эксимерный свет

Используется монохроматический света эксимерного ксенона с длиной волны 308 нм. Есть две формы получения этого света:  эксимерлазерные лазеры, генерирующие сфокусированный и монохроматический свет и эксимерная лампа, которая производит ненаправленное и некогерентное излучение 308nm. Эти формы лечения отличаются от NBUVB по способу их применения, как применяемые в более локализованной форме в очагах поражения.

Сравнение эксимерного лазера и NBUVB  показало более быстрый ответ и большую площадь репигментации в лазерной группе. 

Исследования, сравнивающие эксимерный лазер по сравнению с лампами не обнаружили различий в частоте ответа, хотя лампы более трудоемки, чтобы обеспечить требуемую дозу, и этот период может быть довольно длинным у пациентов с распространенными поражениями.

Хирургическое лечение

Хирургическая трансплантация меланоцитов является важным методом лечения доступным для пациентов со стабильной болезнью, которые не отвечают на классические методы лечения.Он показан даже для традиционно резистентных случаев с поражением дистальных отделов конечностей, локтей, коленей, сосков, век и губ.Метод Punch Grafting  (PG) является самым простым по технике и дешевым, хотя он, как правило, предназначается для лечения небольших участков.  Большие трансплантаты часто производят косметически нежелательный эффект, известный как cobblestoning (булыжные проявления).  Метод пересадки способен производить отличную репегментация и хорошие косметические результаты. В проспективном исследовании с большим количеством пациентов, 74,55% из тех, подвергающегося PG достигнуто 90-100% репегментация.  Комбинация PG с фототерапией (узкополосная UVB) и топическими кортикостероидами может повысить терапевтические результаты. Культура клеток также используется как средство увеличения количества жизнеспособных клеток и позволяет лечить даже большие площади, используя меньше донорской ткани. Тем не менее, этот метод является дорогостоящим и требует лабораторной поддержки культуры тканей.  Кроме того, использование некоторых митогенов присутствующих в культуральной среде подняли вопрос о безопасности процедуры.