ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет считается современным эпидемическим заболеванием, которое поражает около 8,3% взрослых, что составляет 382 миллиона человек населения мира, и 46% случаев сахарного диабета, по оценкам, в настоящее время не диагностируется. Большей распространенности сахарного диабета способствуют растущая урбанизация с изменениями в рационе питания, снижение физической активности и другие изменениями в образе жизни, способствующие распространению среди населения избыточной массы тела. Кроме тяжелых почечных, сосудистых и офтальмологических осложнений кожа может быть скомпрометирована различными заболеваниями, непосредственно связанными с диабетом или с еще не полностью доказанными ассоциациями.

ЧЕРНЫЙ АКАНТОЗ (ACANTHOSIS NIGRICANS)

Черный акантоз характеризуется утолщенной, гиперпигмнтированной и бархатистой кожей с поражением в основном складок, особенно подмышечных (рис. 1). В настоящее время считается, что состояние вызывается гиперинсулинемией, которая способствует синтезу фактора роста инсулина 1 типа (IGF1), что приводит к эпидермальному акантозу. Кроме того, стигмами инсулинорезистентности могут быть кожные акрохордоны и папиломатоз. Заболевание может также быть связано с некоторыми злокачественными новообразованиями, такими как рак желудка и с высокими дозами ниацинамида, но в большинстве случаев у пациентов обнаруживают инсулинорезистентность, хотя состояние может быть связано и с патологией надпочечников и щитовидной железы.

Черный акантоз часто возникает у пациентов с избыточной массой тела в связи с метаболически синдромом. Наиболее часто поражаемые участки - это подмышечные складки, шея, ареолы сосков, пупок и локти. В связи с часто встречающейся инсулинорезистентностью в качестве лечения могут использоваться пероральный метформин и эмолиенты с мочевиной, но единственными эффективными мерами являются снижение массы тела и физические упражнения, которые способны снизить метаболические нарушения, вызывающие кожные проявления.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ПУЗЫРИ (BULLOSIS DIABETICORUM)

Диабетические пузыри - буллезное заболевание мочеизнурения, наблюдаются  примерно у 0,5% диабетических пациентов. Они были впервые описаны в 1930 году, но термин bullosis diabeticorum был предложен только в 1967 году. Хоть и редко, но данный признак можно считать особым маркером сахарного диабета и он проявляется у пациентов с длительно протекающим диабетом или при таких диабетических осложнениях, как нефропатия или невропатия, хотя имеются сообщения об одновременном появлении этого симптома с началом диабета. Сообщалось о появлении диабетических пузырей у пациентов в возрасте 17 - 80 лет с преобладанием мужчин (2:1). Предпочтительная локация в области конечностей, особенно ног и ступней (Рис. 2). 

Патофизиология диабетических пузырей до сих пор неизвестна. Пузыри крупные, напряженные и характеризуются внезапным и спонтанным появлением в акральных областях. Диаметр пузырей колеблется от 0,5 до 5 см, они часто двусторонние, на внешне нормальной коже со стерильным экссудатом. Другие уязвимые места – задне - боковые поверхности  рук. Обычно пузыри безболезненны, не сопровождаются зудом и исчезают спонтанно без образования рубцов в течение 2 -5 недель. Возможны периодические обострения, факторами риска для которых являются инсоляция, травмы, изменения уровня глюкозы, магния и кальция в крови, сосудистые заболевания или микроангиопатии и почечная недостаточность.  

Диагноз ставится по клинической картине и его возможность должна учитываться при наличии крупных пузырей без видимого воспаления у больных с длительно протекающим сахарным диабетом или у пациентов с хроническими осложнениями заболевания. Гистологически пузыри проявляются в трех различных типах, основанных на уровне спаенности. Наиболее распространенный первый тип - субэпидермальное расположение пузыря на уровне светлой пластины ( lamina lucida) базальной мембраны без акантолиза, с самопроизвольным появлением и исчезновением пузыря без образования рубцов. 

Пузыри часто образуются на кончиках пальцев ног, реже на тыльной поверхности стоп. Кровообращение в пораженной конечности не нарушено но, как правило, обнаруживается диабетическая периферическая невропатия. 

Второй тип более редок и сопровождается геморрагическими нарушениями, после разрешения оставляющих шрамы и атрофию. Наблюдается  спаенность в области дермо-эпидермального сочленения с разрушением якорных фибрилл. 

Третий тип пузырей состоит из нескольких пузырей, образующихся под воздействием солнца на заметно загоревшей коже. Он поражает ноги и руки и должен дифференцироваться с поздней кожной порфирией. Дифференциальный диагноз включает пемфигус, буллезный пемфигоид, контактный дерматит, укусы насекомых, буллезный эпидермолиз, посттравматические пузыри, пузыри от ожога, буллезную форму рожи, буллезные лекарственные высыпания и позднюю кожную порфирию.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ДЕРМОПАТИЯ

Диабетическая дермопатия является наиболее распространенным специфическим поражением кожи у больных сахарным диабетом.  Впервые это заболевание было описано Гансом Мелин в начале 60-х годов, как четко очерченные коричневатые очаги, расположенные на нижних конечностях у больных сахарным диабетом и отнесенные Binkley (1965) к диабетическому заболеванию кожи, являющемуся кожным проявлением диабетической микроангиопатии.  Его частота у больных сахарным диабетом может варьировать от 7% до 70%. Диабетическая дермопатия чаще наблюдается у пожилых пациентов в возрасте старше 50 лет, а также у больных с длительным течением сахарного диабета. Кроме того, она чаще встречается у мужчин (2:1). Однако диабетическая дермопатия, являясь патогномоничным признаком диабета, может встречаться и у лиц, не страдающих диабетом.

Происхождение диабетической дермопатии неизвестно, и нет никакой связи с уменьшением локальной перфузии. Среди предполагаемых причин легкая травма, перерождение подкожных нервов у пациентов с нейропатией. Тем не менее, наиболее приемлемым является объяснение о связи диабетической дермопатии с микрососудистыми осложнениями сахарного диабета. Исследования показали сильную связь между диабетической дермопатией, нефропатией, ретинопатией и нейропатией. Семира и соавт. наблюдали диабетическую дермопатию у 52-81% диабетиков.

Другое исследование показало, у 42,9% диабетиков диабетическая дермопатия развивалась на фоне нейропатии, однако у около 21% пациентов с диабетической дермопатией не было обнаружено признаков микроангиопатии. Выявлена и ассоциация между диабетической дермопатией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Около 53% пациентов с диабетом 2-го типа и диабетической дермопатией страдали ишемической болезнью сердца. Ассоциация диабетической дермопатии с нейропатией, нефропатией, ретинопатией и ишемической болезнью сердца делает ее  маркером развития серьезных осложнений сахарного диабета. В связи с тем, что диабетическая дермопатия склонна появляться над костными выступами, предполагается ее связь с более частым травмированием этих мест. 

Очаги диабетической дермопатии состоят из небольшой, хорошо очерченной поверхности, буроватых впадин с атрофическим видом, напоминающих рубцы. Обычно очаги меньше 1 см в диаметре, округлой формы (рис. 3). Иногда они могут увеличиваться до 2,5 см. Очаги гладкие и гиперпигментированные, интенсивность гиперпигментации пропорциональна степени атрофии. Как правило, высыпания бессимптомные, не вызывают боли или зуда и, как правило, двусторонние, в предтибиальных областях и распределены асимметрично. Реже диабетическая дермопатия возникает на бедрах, туловище и нижней части живота. 

Прогрессирование диабетической дермопатии происходит без закономерностей и вероятно, не зависит от  уровня сахара в крови. Отдельные очаги могут сохраняться в среднем в течение 18-24 месяцев, но могут сохраняться и бесконечно долго. Регресс очагов  медленный и может заканчиваться как полным разрешением, так и с сохранением пигментации без атрофии. Процесс протекает циклически, с разрешением старых очагов и появлением новых. Диагностика проводится клинически: после тщательно собранного анамнеза и физикального обследования диагноз диабетической дермопатии становится очевидным. Наличие множественных, гиперпигментированных, резко очерченных атрофических шрамов в нижней части ног пациента с диабетом позволяет заподозрить диабетическую дермопатию. Для диабетической дермопатии также характерно наличие четырех или более типичных очагов на коже у больных сахарным диабетом.

Биопсия обычно не проводится, так как гистология не специфична. Кроме того, у таких пациентов следует избегать травм нижних конечностей. Тем не менее, нетипичные особенности или необычные места могут препятствовать диагностике и делают необходимым гистопатологическое исследование. Гистологическая картина включает атрофию кожных сосочков, вариабельный пигмент в базальных клетках, утолщение поверхностных кровеносных сосудов, гипертрофию и гиалинизацию глубоких артериол, экстравазированные эритроциты, осаждение гемосидерина и легкую лимфоцитарную инфильтрацию. Наблюдаются телеангиэктазии, отек, и рост числа фибробластов в папиллярной дерме. 

Дифференциальная диагностика диабетической дермопатии включает в себя множество заболеваний. Раннее поражение при диабетической дермопатии можно спутать с грибковой инфекцией. Типичные буроватые атрофические рубцы могут потребовать дифференциации с болезнью Шамберга (прогрессивный пигментный пурпурный дерматит), с телеангиэктатической анулярной пурпурой, пигментным пурпурозным лихеноидным дерматитом, пигментным статическим дерматитом, рубцовыми поражениями, папулонекротическим туберкулезом, искусственным дерматитом и фурункулезом. Многие из этих состояний могут быть дифференцированы по локализации, клинической картине и анамнестическим данным. Лечение диабетической дермопатии не рекомендуется и малоэффективно. Поражения протекают бессимптомно и могут сохраняться бесконечно долго или разрешаться спонтанно  без лечения.

Тем не менее, диабетическая дермопатия требует внимания. У пациентов диагноз должен быть установлен окончательно. В противном случае пациент должен быть обследован дополнительными методами. После подтверждения наличия диабета, внимание должно быть сосредоточено на профилактике, выявлении и борьбе с сопутствующими осложнениями. Как и у всех пациентов с диабетом, гликемический контроль имеет решающее значение.

СКЛЕРОДЕРМИФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Пациенты с диабетом могут иметь утолщение и застойные явления на  коже тыльной поверхности  пальцев, а также на коже над суставами рук и пальцев. Склероз может даже расширить эти места. Эти изменения более распространены при диабете 1-го типа и наблюдаются у около 50% пациентов. Полагают, что причина в гликировании белков, что создает уплотнение кожи. 

Другой формой склероза кожи, связанной с диабетом, является склередема взрослых Бушке, где склероз диффузный, но преимущественно расположен на спине, имеет эритематозный вид, и также может поражать шею, плечи и даже другие области тела. Чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Склередема взрослых Бушке - редкое фибромуцинозное соединительнотканное заболевание неизвестной этиологии, стойкое к терапии и не склонное к  спонтанному разрешению.  Характеризуется симметричным и диффузным утолщением и уплотнением кожи, поражающим, в основном, лицо, туловище, шею и верхние конечности, не щадя рук и ног (Рис. 4). Заболевание не зависит от расы, пола или возраста, однако, есть данные, что оно чаще встречается у мужчин среднего возраста.

Среди пациентов со  склередемой взрослых Бушке сахарным диабетом страдают примерно 50% пациентов.  Распространенность склередемы взрослых Бушке среди больных сахарным диабетом колеблется от 2,5% до 14%, но следует отметить, что большинство случаев остаются недиагностированными. Склередема взрослых Бушке развивается бессимптомно, с прогрессивной утратой естественного рисунка кожи. В тяжелых случаях прогрессирование болезни может привести к боли в шее и спине. Мобильность снижается и может привести к ограничению объема движений дыхательной мускулатуры вследствие инфильтрации кожи. Пораженная область безболезненна, что может сопровождаться снижением тактильной чувствительности. Вовлечение в процесс висцеральных органов встречается редко и может сопровождаться поражением глаз, языка, глотки, пищевода, костно-мышечной ткани, суставов, сердца (перикардиальный и плевральный выпот) и гепатоспленомегалией. 

Склередема взрослых Бушке относится к группе муцинозов кожи и может быть связана с бактериальными, вирусными, гематологическими расстройствами, диабетом и другими эндокринными расстройствами. Кроме классического описаны еще три типа (варианта). Тип 1 - встречается чаще всего у женщин среднего возраста, детей и молодежи, характеризуется острым началом и связан с лихорадочным респираторным заболеванием, чаще всего стрептококковым или вирусным (грипп, ветряная оспа, корь, цитомегаловирус и ВИЧ). Этот вариант может саморазрешаться после нескольких месяцев или лет. Тип 2 - не связан с инфекциями, прогрессирует медленно и связан с моноклональной гаммапатией. 

Этот тип, как правило, сохраняется в течение многих лет и может повышать риск множественной миеломы, будучи связан с другими заболеваниями, такими как амилоидоз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, синдром обструктивного апноэ во сне, первичный гиперпаратиреоз, аденома гипофиза и патология коры надпочечников.  Тип 3 - связан с диабетом как 1-го, так и 2-го типа. Развивается, как правило, у тучных пациентов с длительно протекающим диабетом, плохим метаболическим контролем, микроангиопатией и потребностью в инсулине.  Чаще встречается среди мужчин среднего возраста с длительно протекающим диабетом. Этот тип также имеет тенденцию сохраняться, не имеет четкого прогноза и не связан с гликемическим контролем. 

Диагноз склередема взрослых Бушке клинический, но диагностические методы (например УЗИ и магнитно-резонансная томография) могут помочь в определении тяжести  заболевания. Из-за отсутствия эластичности и утолщения кожи при склередеме для подтверждения диагноза обычно рекомендуется инцизионная биопсия. Гистопатология показывает заметное утолщение ретикулярной дермы (от 2 до 3 раз) с пучками коллагена, разделенными гиалиновыми полосами отложений муцина или гиалуроновой кислоты, что лучше всего проявляется при синем окрашивании толуидина. Клинически дифференциальный диагноз проводится со склеродермией, эозинофильным фасциитом и склеромикседемой.

При склередеме взрослых Бушке основной механизм накопления компонентов внеклеточного матрикса, по-видимому, представлен аномальной экспрессией гена внеклеточного белка (коллагена 1 и 3 типов и фибронектина) в коже. Этот дерегулированный ген наблюдается при склередеме взрослых Бушке независимо от присутствия мочеизнурения. Медиаторы активации фибробластов пока неизвестны.  Несмотря на неутешительный ответ на лечение, используются различные терапевтические методы: иммунодепрессанты (например, циклоспорин и метотрексат), пентоксифиллин, простагландин Е1, внутривенный иммуноглобулин, пеницилламин, антибиотики, системные и интрафокально вводимые кортикостероиды, фактор XIII, аминобензоат, колхицин и гель ДМСО, лучевая терапия, фотохимическая терапия псораленом (ПУВА), а в последнее время и ультрафиолетовое облучение с тамоксифеном. Терапия может быть эффективной, вероятно, из-за регуляции синтеза коллагеназы фибробластами и последующей деградации коллагеновых волокон.  

В целом, у болезни хороший прогноз, и в большинстве случаев она сама себя ограничивает; однако, есть тяжелые случаи с быстрым прогрессированием, при которых трудно подобрать наилучшее лечение для контроля заболевания и получения оптимального соотношения затрат и выгод. Примечательно, что хроническое течение склередемы может вызвать ограничение объема движений в плечах и нарушение функции дыхания.

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛЕМА  

Кольцевидная гранулема - редкий, доброкачественный и саморазрешающийся дерматоз претибиальных областей и разгибательных поверхностей конечностей. Кожные поражения сходны с диабетическим липоидным некробиозом, но не вызывают атрофию эпидермиса. Характеризуется папулами, которые часто образуют кольцевые конфигурации. Ее этиология неизвестна, но, как представляется, она развивается в ответ на такие инфекции, как ВИЧ, гепатит С, токсические агенты, заболевания щитовидной железы и злокачественные новообразования. Ее ассоциация с сахарным диабетом является спорной и широко изучается. Samlaska и соавт. (1992), в своем исследовании, не обнаружили статистически значимой корреляции между кольцевидной гранулемой и сахарным диабетом 2-го типа, в то время как в ретроспективном исследовании у 12% пациентов с кольцевидной гранулемой диагностировался диабет. Другие исследователи также обнаруживали сахарный диабет у 12% пациентов с  кольцевидной гранулемой. Кольцевидная гранулема встречается в два раза чаще у  женщин, чем у мужчин, и наиболее часто локализуется на местах, подвергшихся травмированию, таких как задние поверхности рук и ног, пальцев, локтей,  иногда на коже головы. (рисунки 5 и 6). При распространенной кольцевидной гранулеме почти во всех случаях поражается туловище.

В большинстве случаев дерматоз протекает бессимптомно, но иногда может  быть зуд или жжение. Поражения появляются в виде твердых, дермальных папул, площадь очагов постепенно увеличивается за счет центробежного роста. Форма кольцевидная, с центральной гиперпигментацией, иногда папулы эритематозные, становясь позже эритематозно-буроватыми. Рост папул медленный и их размеры могут достигать 0,5 см - 5,0 см. Кольцевидная гранулема поражает в основном детей и молодых людей без диабета, но у взрослых с диабетом может возникнуть диссеминированная форма, которая встречается примерно у 0,5% - 10% этих пациентов.  Вероятной патофизиологией является стимул, вызывающий высвобождение лимфокинов из активированных лимфоцитов. Эти лимфокины стимулируют синтез и активность коллагеназы, вызывая воспалительную реакцию, модулирующую образование гранулем. Длительность заболевания варьирует в широких пределах. Заболевание нередко спонтанно и бесследно разрешается, но может продолжаться и месяцы, и годы. Рецидив исчезнувших очагов возможен в 40% случаев. Отсутствие симптомов, шелушения и пузырей, помогает отличить кольцевидную гранулему от других кожных заболеваний, таких как опоясывающий лишай туловища, розовый лишай, псориаз, или кольцевидная эритема. Необходимость в биопсии для подтверждения диагноза возникает редко. Гистологически кольцевидная гранулема проявляется как фокусная деградация коллагена в верхних и средних слоях дермы, скопление гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток. Хотя гистология похожа на гистологию при  липоидном некробиозе, скопления муцина при гранулеме позволяют отличить ее. Кольцевидная гранулема плохо поддается лечению.

Лечение, как правило, не является необходимым, т.к. большинство случаев склоны к спонтанному разрешению в течение двух лет. Если поражения становятся неприятной проблемой, методами выбора в лечении могут быть высокопотентные топические стероиды, интрафокальные инъекции стероидов, ПУВА, криотерапия, или такие препараты, как ниацинамид, инфликсимаб, дапсон и топические ингибиторы кальциневрина.  Оральный изотретиноин может быть эффективным у пациентов с гранулемой, протекающей с зудом и гиперемией кожи в очаге. Улучшение в виде уменьшения площади высыпаний, зуда и гиперемии в очагах происходит в 90% случаев. Изотретиноин может быть эффективным в случаях неэффективности других методов лечения. Кроме того, этот препарат обеспечивает хороший эстетический эффект со значительным улучшением качества жизни пациента.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ

Диабетический липоидный некробиоз - идиопатический дерматоз неизвестного происхождения, встречающийся в основном у больных сахарным диабетом. У большинства диабетиков это заболевание не развивается и его заболеваемость среди них колеблется от 0,3% до 1,6% в год. Две трети диабетиков с диабетическим липоидным некробиозом являются инсулинозависимыми. Диабетический липоидный некробиоз встречается не только у диабетиков, до трети случаев выявляются у лиц, не страдающих диабетом. Тем не менее, у части из них выявляется положительный семейный анамнез по диабету или с  годами, у около 90% из них развивается отсутствие толерантности к глюкозе. Эти факты говорят о том, что как только диагноз дерматоза будет подтвержден, необходимо пациента подвергать регулярному исследованию на диабет.

Диабетический липоидный некробиоз преобладает у женщин (80% случаев), белых, и он проявляется в любом возрасте, но преобладает между четвертым и шестым десятилетиями. Ретроспективное исследование из клиники Майо показало, что у 90% таких пациентов обнаруживается сахарный диабет или нарушена толерантность к глюкозе или отягощен анамнез по диабету. Гликированные уровни гемоглобина не были связаны с появлением поражений, что указывает на то, что гипергликемия не является необходимой для развития диабетического липоидного некробиоза. У больных сахарным диабетом 1-го типа обнаруживаются самые ранние проявления диабетического липоидного некробиоза. Множественные поражения кожи встречаются часто, и обычно наблюдаются на обеих ногах (рисунки 7 и 8). Примерно в 35% случаев очаги склонны к изъязвлению. У пациентов с бессимптомным течением после изъязвления иногда появляется зуд или жжение. Некоторые пациенты сообщают о частичной или полной анестезии на пораженных местах, что, вероятно, связано с местной невральной дисфункцией. Более чем у половины больных сахарным диабетом с диабетическим липоидным некробиозом наблюдаются нейропатии и микроангиопатии. Спонтанное разрешение наблюдается в 10% -20% случаев. Гистопатология показывает дезорганизацию и дегенерацию коллагена, утолщение базальной мембраны и воспаление подстилающего подкожного жира. Патофизиология до сих пор неясна. Основной причиной дегенерации коллагена является иммуномедиированный васкулит (аутоиммунный васкулит). Наличие антител и C3 в дермоэпидермальном соединении и вокруг пораженных васкулитом кровеносных сосудов поддерживают это, но другие гистологические особенности лейкоцитокластического васкулита не наблюдались.  Другие исследования показали, что диабетический липоидный некробиоз - это в первую очередь коллагеновое заболевание при вторично развившемся  воспалении,  и наличие фибриноидных поражений, связанных с гистиоцитами предполагает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Типичные поражения диабетического липоидного некробиоза начинаются в претибиальных областях с эритематозных папул, которые постепенно увеличиваются и объединяются в большие бляшки. Бляшки в результате слияния папул имеют желтоватую окраску и часто имеют атрофический центр, который соответствует дермальной и эпидермальной атрофии. Характерны поверхностные телеангиэктазии. Постепенно границы очага расширяются, эритема по краям очага  меняет окраску, края очага приподнимаются. Форма очага эллипсоидная, с серпигинирующими краями. Прилегающая кожа имеет красный цвет, в то время как центр желтый, что указывает на накопление липидов. Размер очага может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. По мере хронизации склероз в очаге становится более выраженным с фарфоровым оттенком. Кажется, метаболический контроль не оказывает заметного влияния на заболевание, однако, имеются наблюдения, доказывающие, что регулярный контроль уровня глюкозы в крови уменьшает проявления  диабетического липоидного некробиоза. Очаги могут изредка появляться в других областях - на бедрах, в подколенных зонах и на ногах. Другие места вовлекаются в 15% случаев и включают живот, верхние конечности (особенно руки и предплечья) и скальп, где диабетический липоидный некробиоз может вызвать атрофию и алопецию. На лице болезнь может нанести вред векам и носу. В редких случаях поражения наблюдались в области пятки и полового члена. Диабетический липоидный некробиоз также может развиваться на посттравматических шрамах, на старых очагах склеродермии и на шрамах от БЦЖ вакцины. При возникновении очагов поражения на других частях тела, нижние конечности страдают тоже. Диагноз ставится по данным клинического обследования. Гистопатологическое исследование может потребоваться при ранних поражениях или у пациентов без диабета. Саркоидоз, кольцевидная гранулема, склероатрофический лишай, застойный дерматит – состояния, с которыми рекомендуется проведение дифференциальной диагностики диабетического липоидного некробиоза. Язвенные поражения могут напоминать гангренозную пиодермию, третичный сифилис и кожный микобактериоз. Пациентам следует рекомендовать избегать потенциально травматических ситуаций, таких как контактные виды спорта. Они должны носить гольфы до колен. В целом медикаментозное лечение малоэффективно и должно быть зарезервировано для симптоматического облегчения.

К методам лечения, используемым с переменной эффективностью, относят оральные системные, вводимые внутриочагово или топические под окклюзионную повязку кортикостероиды, клофазимин, ацетилсалицилавая кислота, дипиридамол, пентоксифилин и хлорохин. В отдельных случая показаны эмолиенты. Родос (1980) сообщил о пользе фибринолитической терапии (никотиновая кислота и никотината инозитол) в 24 из 30 случаев. Недавно опубликованы сообщения об использовании антиФНОтерапии, хотя нет убедительных данных об ее эффективности.  Остается спорной роль строгого гликемического контроля в улучшении диабетического липоидного некробиоза. При  изъязвлении бляшек с целью предохранения от вторичной инфекции рекомендуют топические антибиотики.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Диабетическая стопа является сложной и инвалидизирующей патологией, вызванной различными факторами, и она должна лечиться различными специалистами, такими как хирурги, сосудистые хирурги, ортопеды, эндокринологи и дерматологи. Это является бременем для качества жизни пациентов, системы общественного здравоохранения и социального обеспечения. Классически, так называемая диабетическая стопа - это хроническая язвенная болезнь, которая развивается после травмы или на местах трения, произошедших из-за пониженной чувствительности кожи вследствие диабетической нейропатии (60% - 70%) (рис. 9). Гораздо меньшая доля связана с ишемией периферических сосудов (около 15%). Причины могут сосуществовать и язвы имеют около 25% диабетиков.

Язвы трудно заживают из-за в основном иммуносупрессии заболевания, гиперкератотических краев и иногда ишемии. В США ежегодно из-за диабетической стопы производится 70% всех ампутаций нижних конечностей. Лечение проводится в соответствии с этиологией. При сохранении пульсации на конечности, осуществляется уход за раной с заживлением раны обычно в течение нескольких недель. С другой стороны, никакие меры не эффективны при наличии ишемии и хирургическая реваскуляризация имеет решающее значение для лечения в этих случаях.

Вторичные инфекции и остеомиелит являются факторами, которые осложняют подход, что диктует необходимость применения во всех случаях системных антибиотиков. Существуют конкретные принципы лечения диабетической стопы, требующие мультидисциплинарного подхода, что выходит за рамки данной статьи. 

РАЗНОЕ

Из-за мочеизнурения у диабетиков могут возникать ихтиозивидные состояния, фоликулярный кератоз, связанные с ксерозом кожи, наблюдаемым у этих пациентов. Рубеоз-это сосудистая эритема на лице и шее, присутствующая у 60% больных сахарным диабетом, вероятно, связанная с потерей сосудосуживающего тонуса. Рубеоз обычно свидетельствует о плохом гликемическом контроле и связан к периферической невропатией. У этих пациентов гипергликемия может привести к изменению микроциркуляции, лицевой венозной дилатации. Рубеоз означает микроангиопатию, и у таких пациентов следует исключать микроангиопатии других органов, в частности ретинопатию и нефропатию. Жесткий контроль глюкозы является основой лечения этого заболевания. Желтая кожа или каротинодермия также связана с недостаточным гликемическим контролем и с увеличением гликолизирования коллагена и дермальных протеинов. Лечения данного состояния нет. 

Другие состояния, не обязательно связанные с наличием диабета, - это эруптивные ксантомы. Эти поражения наблюдаются, когда отмечается подъем уровня триглицеридов (более 700 мг/дл), среди самых распространенных причин является отсутствие контроля сахарного диабета. Характерные поражения могут проявляться в виде отдельных или сливающихся папул, с восково-желтым центром и эритематозным основанием. Поражения могут быстро развиваться на ягодицах, локтях и коленях. Они могут быть зудящими и даже болезненными. Эруптивные ксантомы следует рассматривать как жизнеобеспечивающее расстройство, приводящее к острому панкреатиту, который может быть быстро разрешен при правильной коррекции гипертриглицеридемии. 

Диабет вызывает несколько изменений в иммунологической системе, но особенно снижение лейкоцитарного хемотаксиса и фагоцитоза, кроме того, нарушение сосудистой реакции приводит к значительному дефициту иммунного ответа, что благоприятствует инфекциям и задерживает их разрешение. Наиболее распространенной грибковой инфекцией является кандидоз, особенно вульвовагинальный, баланопрепитиальный и в виде ангулярного стоматита. Это может быть первая косвенная демонстрация наличия диабета. Вульвовагинальный кандидоз почти универсален у диабетических женщин в долгосрочной перспективе и является распространенной причиной зуда вульвы в периоды гликозурии. Он характеризуется вульварной эритемой с белым творожистым налетом. Лечение включает гликемический контроль в дополнение к местному или системному лечению специфической грибковой инфекции.

Другими распространенными поверхностными микозами у больных сахарным диабетом являются обширный отрубевидный лишай и дерматофитии, которые связаны с микроангиопатией и плохим гликемическим контролем. Несколько оппортунистических инфекций грибов описаны у диабетиков с плохим гликемическим контролем. Очень тяжелым, но редким состоянием, является микоз, вызываемый  мукоровыми грибами, приводящими к некротическим процессам, как правило, в центре лица с быстрым прогрессированием и высокой смертностью. Ранняя идентификация имеет важное значение для выживания.

Возможны разнообразные и серьезные бактериальные инфекции, в т.ч. вызванные стафилококком или синегнойной палочкой. Инфекция может быть легкой или тяжелой и может проявляться в виде фурункулов, абсцессов или карбункулов. Также может развиваться рецидивирующее рожистое воспаление, в т.ч. его некротическая и буллезная формы, нередкие у диабетиков. Наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, тоже можно отнести к тяжелым состояниям у больных сахарным диабетом и он может привести к мастоидиту, остеомиелиту височной кости, повреждениям нервов и мозговых оболочек с высокой смертностью. Из-за нарушения иммунного ответа инфекции у диабетиков требуют повышенного внимания и госпитализации. 

Так как аутоиммунные расстройства связаны между собой, диабет (особенно 1-го типа) может быть связан с красной волчанкой, гнездной алопецией и витилиго.

ВИТИЛИГО 

Витилиго-это хроническое заболевание аутоиммунной этиологии, которое может проявляться и, в большинстве случаев, связано с сахарным диабетом 1 типа. Оно характеризуется отсутствием или дисфункцией меланоцитов и появляется в виде гипо / ахромных пятен, окруженных здоровой кожей, размер которых колеблется от нескольких миллиметров до крупных размеров, часто расположенных вокруг естественных отверстий, на разгибательных поверхностях конечностей, грудной клетке и животе. Аутосомно наследуемое, витилиго среди диабетиков встречается в 1% - 7% и только у 0,2% - 1% в общей популяции.

Хотя патогенез заболевания не совсем понятен, предполагается, что оно имеет полигенную, мультифакториальную природу или сочетание аутоиммунных, генетических и нейрогуморальных факторов в связи с нарушениями нервных клеток, приводящих к выделению ими токсичных для меланоцитов веществ, разрушающих эти клетки. Факторы окружающей среды, такие как инфекция или повреждение кожи (явление Кебнера), также могут способствовать появлению поражений. Моретти и соавт. обнаружили, что эпидермис витилиго имеет значительное количество цитокинов по сравнению со здоровой кожей вокруг нее, предполагая, что эти цитокины участвуют в апоптозе меланоцитов и депигментации кожи. Витилиго может сосуществовать с другими расстройствами аутоиммунной этиологии, особенно гормональными расстройствами (тиреоидит, недостаточность надпочечников и паращитовидной железы) как часть полигландулярного аутоиммунного синдрома, клинические проявления которого могут проявляться четырьмя различными способами.

Тип 1 самый общий (1: 20 000 населения) и развивает с адреналовой недостаточностью, тиреоидитом и сахарным диабетом 1-го типа, так же, как и с атрофическим гастритом, пернициозной анемией, гнездной алопецией, целиакией и гипогонадизмом. Так, при диагностике витилиго врачи должны быть бдительны к появлению других аутоиммунных заболеваний, в частности, сахарного диабета 1- го типа. Хотя витилиго протекает бессимптомно, неприятный дискомфорт и психологический стресс могут быть значительными. Косметическая процедура - это возможность улучшить качество жизни. Кожный камуфляж и микропигментация могут рассматриваться, как лечение витилиго, но являются в целом неудовлетворяющими.

Пациентам следует рекомендовать избегать воздействия солнца и использовать солнцезащитные кремы широкого спектра. При малых и локализованных очагах топические кортикостероиды – препараты первой линии. При распространенном витилиго более эффективна обработка узкополосным ультрафиолетовым светом Б.

ПСОРИАЗ

Псориаз является хроническим рецидивирующим иммуномедиированным воспалительным заболеванием с сильным генетическим компонентом. Он может возникнуть в любом возрасте, хотя в большинстве случаев он развивается до 40 лет и редко у детей. Его появление или ухудшение часто может быть вызвано эмоциональными факторами. Некоторые исследования связывают псориаз с более низким качеством жизни, сокращением продолжительности жизни, низкой занятостью и финансовыми проблемами для пациента и семьи. Степень вовлеченности кожи является переменной, начиная от нескольких бляшек до эритродермического поражения.

При умеренной и тяжелой степени (площадь поражения более 10% от площади поверхности тела) он часто ассоциируется с псориатическим артритом и метаболическим синдромом, который представляет собой набор факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, объединяющим фактором которых является инсулинорезистентность, способствующая провоспалительному и протромботическому состоянию.Несколько исследований показали связь псориаза с сердечно-сосудистыми заболеваниями и компонентами метаболического синдрома (гипертония, ожирение, дисгликемия или диабет 2 типа, дислипидемия, жировая болезнь печени) и хронической болезнью почек. Пациенты с  псориазом часто имеют избыточный вес. Кроме того, среди них регистрируется более высокий уровень смертности, чем среди населения в целом. Было выдвинуто несколько теорий, связывающих совпадение компонентов метаболического синдрома, преждевременного атеросклероза и псориаза. Одна из них предполагает, что в патогенезе этих состояний участвуют общие воспалительные пути с одинаковым цитокиновым профилем и наблюдаются сходные воспалительные инфильтраты из Т-клеток, макрофагов и моноцитов.

Диагноз псориаза обычно клинический, основанный на анамнезе и физикальном осмотре, но может быть подтвержден гистопатологическим исследованием, которое выявляет очень характерные признаки заболевания. Лечение псориаза зависит от клинических проявлений, варьируя от простого применения местных препаратов в легких случаях до более сложных методов лечения при более тяжелых случаях. Реакция на лечение также сильно варьирует у разных пациентов, и не следует упускать из виду эмоциональную составляющую. Здоровый образ жизни, исключение стрессов  способствуют улучшению. Целесообразна умеренная инсоляция вне обострения и бальнеотерапия.

В то время,как некоторые лекарства могут отрицательно повлиять на метаболический гомеостаз, увеличивая риск сердечно-сосудистых заболеваний, нефармакологические вмешательства, такие как образование в области питания, отказ от курения и практика физической активности, связанные с потерей веса, могут улучшить ответ на лечение псориаза, а также снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Даже без полной ремиссии заболевания правильный контроль болезни способствует социальной реабилитации пациентов, улучшая способность работать, и, вероятно, уменьшая риск сопутствующих заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несколько кожных заболеваний вызваны или могут быть под влиянием системных расстройств, и это знание имеет большое значение для врача. Сахарный диабет является широко распространенным системным метаболическим заболеванием, осуществить раннюю диагностику которого могут помочь его кожные проявления. Адекватный гликемический контроль и первичная профилактика специфического повреждения внутренних органов должны поощряться и усиливаться дерматологами, хотя многие дерматологические проявления, связанные с сахарным диабетом, не обязательно связаны с гликемическим уровнем или определенно не связаны с болезнью.