Риск суицида при кожных заболеваниях

Введение

Эта статья призвана обеспечить клинических дерматологов базовыми знаниями о самоубийстве и факторах риска самоубийства и представляет обновленный обзор основных выводов по этому вопросу при конкретных дерматологических заболеваниях, а также позволяет оценить суицидальные мысли и суицидальный риск у дерматологических пациентов и предпринять соответствующее вмешательство для профилактики суицида.

Самоубийство и попытка самоубийства: определение и эпидемиология

Суицид можно рассматривать как процесс, протекающий в течение длительного времени.  Согласно классического определения Дюркгейма под термином  «самоубийство» подразумевается смерть, прямо или косвенно вызванная положительным или отрицательным актом самого потерпевшего, который осознает, что этот акт приведет к смертельному исходу. К попытке самоубийства относится любое действие, в том числе передозировкой лекарства, с несмертельным исходом, которое человек пытается вызвать фактически причиняя себе вред без вмешательства со стороны других.  В 2000 году около 1 млн. человек погибли в результате самоубийства и, в настоящее время ожидается, что к 2020 году самоубийство станет десятой наиболее распространенной причиной смерти в мире.  Самоубийство является третьей ведущей причиной смерти среди молодых людей в США и ведущей причиной смерти среди молодых взрослых в Китае, Швеции, Австралии и Новой Зеландии. На каждое самоубийство приходится до 10 попыток самоубийства.  Суицидальные попытки увеличивают заболеваемость и расходы на здравоохранение и связаны с высоким риском завершенного суицида в последующем.  Уровень самоубийств существенно различается между регионами и странами. Ежегодно в США происходит более 30000 смертей, что составляет около 11 самоубийств на 100 тыс. человек. Давно известно, что молодые и пожилые люди подвергаются большему риску умереть от самоубийства с показателем смертности 12,5 и 15,8 на 100тыс. населения соответственно.  В Европе эти показатели обычно выше, чем на севере и в южных странах. Частота самоубийств ниже в испаноязычных и афроамериканских странах, чем в европейских и США,  и выше у коренных народов по сравнению с остальной частью населения в ряде стран (т.е. среди индейцев в США, метисов и инуитов в Канаде, аборигенов в Австралии  и маори в Новой Зеландии).

Факторы риска

Социально-демографические факторы

Уровень самоубийств существенно зависит от возраста, пола, расы, социально-экономического статуса и семейного положения. Попытки самоубийства значительно чаще встречаются среди женщин.  В большинстве промышленно развитых стран уровень самоубийств увеличивается с возрастом, достигая наивысшего среди лиц старше 65 лет. Семейные лица менее склонны к самоубийствам по сравнению с несемейными лицами.  В последнее время отмечается высокий уровень самоубийств молодых мужчин - вдовцов  и разведенных.  Безработица в 2-3 раза увеличивает риск самоубийства.   С другой стороны, наличие системы социальной поддержки может снизить риск самоубийств.  У 40% самоубийц в прошлом имели место факты членовредительства или попытки самоубийства. До 2% лиц, пытавшихся покончить с жизнью, в конечном итоге умирают от самоубийства в течение следующего года и до 7% в течение 10 лет. Риск суицидального поведения возрастает у лиц с отягощенным по суициду семейным анамнезом.  Суициду способствует жестокое обращение в детстве.

Психические факторы, связанные со здоровьем 

Психическое заболевание является главным фактором, способствующим суициду. Действительно, психические расстройства, злоупотребление алкоголем и наркотиками являются сильнейшими факторами риска для попытки самоубийства во всех возрастных группах.  Расстройства настроения, главным образом, глубокие депрессивные и биполярные расстройства, являются наиболее распространенными при самоубийствах среди мужчин и женщин во всех возрастных группах и встречаются в 60% самоубийств.  Депрессия имеет даже большее значение в самоубийствах среди пожилых.  Одним из самых важных факторов риска для самоубийства считается состояние безысходности. Импульсивность в сочетании с агрессией высокого темпа современной жизни также играет роль в риске суицида. Роль импульсивно-агрессивных особенностей характера  в риске суицида больше значима  для молодежи, в то время как ее важность в среднем и пожилом возрасте менее значима. 

Доступ к летальным средствам 

Наличие смертельных средств, таких, как огнестрельное оружие, пестициды и бытовой газ, также связано с повышенным риском самоубийства. 

Кожные заболевания и риск самоубийства

Наиболее изучена связь с самоубийством при псориазе, акне и атопическом дерматите.  

Псориаз 

В одном из исследований депрессивные симптомы и суицидальные мысли оценивались  по шкале депрессии Carroll (CRSD) у  480 пациентов. Суицидальные идеи встречались у стационарных больных с псориазом с поражением в среднем  52% поверхности тела у 7,2% пациентов (n = 138), при очаговой алопеции (n = 45) таких больных не было, среди амбулаторных больных с псориазом (n = 79)  – у 2,5% и при атопическом дерматите (n = 146) – у 2.1%. В другом исследовании на мысли о самоубийстве указывали при псориазе 21,2% пациентов по сравнению со здоровыми (6,8%). Высокая распространенность суицидальных идей была также среди пациентов с атопическим дерматитом (18,9% из 95больных), в то время как пациенты с экземой (5,8% из 120 больных) и крапивницей (6,3% из 32 больных) не отличались от здоровых.  Женщины чаще сообщали о более низком качестве жизни и имели более серьезные психологические  симптомы, чем мужчины.  В соответствии с результатами других исследований психологический стресс в большей степени связан с влиянием дерматоза на повседневную деятельность и социальные отношения, чем с его клинической тяжестью.

Акне

Несколько исследований сообщили о высокой распространенности суицидальных мыслей у пациентов с акне. У больных с мягкой и умеренной формами акне лица была высокая распространенность суицидальных мыслей (5,6%) и желание смерти (8,3%).  Позже в пакистанском исследовании суицидальные мысли  отмечались у 8% пациентов с акне, а  в итальянском – у 7,1%.  Как и ожидалось, суицидальные мысли были связаны с депрессией.   В норвежском исследовании из 3775 пациентов с акне в возрасте от 18 до 19 лет о суицидальных мыслях сообщил каждый четвертый пациент. У девочек с тяжелой угревой сыпью распространенность суицидальных идей была в 2 раза больше, чем у девочек с отсутствием или небольшой угревой сыпью, в то время как у мальчиков аналогичное соотношение было в 3 раза выше.Хотя имеются публикации, указывающие на связь между лечением изотретиноином и повышенным риском депрессии, суицидальных мыслей и суицида у пациентов с акне, в целом накопленные данные противоречивы. В недавнем шведском исследовании пациентов с акне не удалось установить связь лечения изотретиноином с риском самоубийства. Однако, в этом исследовании установлено, что тяжелые акне в отсутствие лечения изотретиноином могут повышать риск попыток самоубийства. В целом, литература показывает, что у пациентов с акне может быть повышенный риск суицидальных попыток и завершенных суицидов, и подчеркивает опасность, связанную с пренебрежением психосоциальными аспектами у пациентов с акне, особенно тех, кто страдает от болезни после подросткового возраста.

Атопический дерматит

Атопический дерматит может иметь огромное влияние на качество жизни пациентов. Пациенты с атопическим дерматитом значительно в большей степени подвержены  депрессивным и тревожным симптомам.  Тяжелый атопический дерматит оказывает большее влияние, чем тяжелый псориаз на субъективное состояние, а также на физическое, психологическое и социальное благополучие. Датское исследование установило наличие суицидальных мыслей у 18,9% пациентов с атопическим дерматитом, по сравнению с 5,8%, 6,3% и 6,8% у пациентов с дерматитом, крапивницей и здоровых лиц, соответственно.  Японское исследование 6748 пациентов с атопическим дерматитом  суицидальные мысли установило у 19,6% среди самых тяжелых больных, у 6,0% среди умеренно пострадавших пациентов  и у 8,1% среди 3575 здоровых людей. Имеющиеся данные позволяют предположить, что суицидальные мысли часто имеют место у больных с атопическим дерматитом, по крайней мере, у больных с тяжелыми формами заболевания.

Оценка и снижение риска самоубийства в клинической практике

Хотя незапланированные попытки самоубийства редко можно предотвратить, запланированные попытки могут быть предотвращены.  Учитывая тесную связь между депрессией и суицидальными мыслями, может быть полезным скрининг при помощи вопросников, разработанных для своевременного выявления больных с депрессией и склонностью к суициду (например, вопросник PHQ или первичный медицинский скрининг для аффективных расстройств).  Кроме того, дерматолог может выявить суицидальные мысли непосредственно в беседе с больным.  Часто в беседе бывает полезным начать с более тактичных вопросов, таких, как "Как вы себя чувствуете эмоционально?" и "Какое у Вас сегодня настроение?" Если пациент выражает чувства печали, безнадежности или потери настроения и отсутствие удовлетворения, дерматолог может дополнительно задать некоторые общие вопросы о жизни и смерти, усталости, пожеланиях, такие как "Вы когда-нибудь чувствовали, что не стоит жить?" или "Вы когда-нибудь хотели заснуть и просто не проснуться?" Если ответ пациента отражает неудовлетворенность жизнью или пациент стремится избежать ответа на вопрос, дерматолог должен задать дополнительные вопросы о суицидальных мыслях и планах, чтобы получить подробную информацию о конкретных планах суицида и любых шагах, которые были предприняты в сторону принятия этих планов.  При этом, врач должен сводить к минимуму чувство стыда, вины и клейма, которые могут быть связаны с признанием больным суицидального поведения. Намерения больных могут включать например, использование огнестрельного оружия, прыжки с высоты, и дорожно-транспортные происшествия. В связи с этим следует оценить, имеет ли пациент доступ к огнестрельному оружию или другим способам и средствам самоубийства.

Факторы риска для самоубийства

• Мужской пол

• Пожилой возраст, подростки и молодые люди

• Расстройства настроения и тяжелые психические заболевания

• Злоупотребление алкоголем

• Случаи  самоубийств, расстройств настроения или тяжелых психических болезней среди родственников

• Суицидальные мысли

• Суицидальные планы

• Суицидальные попытки в анамнезе

• Чувство безнадежности

• Импульсивность

• Агрессия

• Тяжелые или хронические физические болезни

• Тяжелые утраты или другие стрессовые события жизни

• Отсутствие социальной поддержки

• Безработица

• Доступ к огнестрельному оружию и другим смертоносным средствам

В случаях высокого или неизбежного риска самоубийства дерматолог должен направить пациента к психиатру, предварительно уведомив близких родственников о существующей опасности и необходимости  психотерапевтического лечения. Однако, если пациент не уверен в том, что в состоянии противостоять суицидальным побуждениям, или если дерматолог опасается, что пациент не сможет обратиться за помощью, прежде чем нанесет себе вред, срочная психиатрическая консультация является обязательным условием. При остром риске самоубийства необходимо проявлять бдительность и контроль за пациентом, возможно, используя  госпитализацию, удаление потенциальных методов самоубийства и начать активную терапию психических расстройств. 

Риск самоубийства и психотропные препараты

Для лечения тяжелых психических расстройств, связанных с суицидальными мыслями, планами или поведением могут использоваться психотропные препараты, такие как антидепрессанты, нейролептики или агенты, стабилизирующие настроение, которые обычно назначаются психиатром. Антидепрессанты уменьшают риск самоубийства. Однако, врачи, назначающие эти препараты должны быть в курсе, что в первые дни лечения может сохраняться повышенный риск суицида.   Тщательное наблюдение за пациентом и тщательная оценка и мониторирование суицидального риска являются обязательными в начальной фазе лечения антидепрессантами.

Выводы

Хотя дерматологи могут играть важную роль в выявлении больных с суицидальными мыслями и предотвращении суицида у некоторых из своих пациентов, они  нуждаются в поддержке со стороны специалистов в области психического здоровья для наиболее эффективного оказания медицинской помощи этим пациентам. Увеличение осведомленности дерматологов о проблеме самоубийства будет играть важную роль в удовлетворении потребностей пациентов с дерматозами, которые имеют суицидальные мысли и, в конечном счете, в содействии предотвращению самоубийств в этой группе населения.