Лечение псориаза волосистой части головы

Введение

Поражение волосистой части головы наблюдается у 80% пациентов с псориазом, что существенно оказывает негативное воздействие на качество жизни. 

Местная терапия псориаза волосистой части головы

Топические стероиды

Топические стероиды являются наиболее часто назначаемыми препаратами при псориазе волосистой части головы.  Они являются более эффективными, чем препараты с кальципотриолом, каменноугольным дегтем и тазаротен. Кожа головы относительно устойчива к атрофии, индуцируемой топическими стероидами. Высокой эффективностью при псориазе волосистой части головы обладают различные лекарственные формы клобетазола пропионата.  В двойном слепом рандомизированном исследовании было показано, что применение спрея клобетазола пропионата в течение 4 недель 2 раза в день приводило к достижению полной или почти полной ремиссии у 85% пациентов по сравнению с 13% в группе контроля. Другое исследование показало, что 0,05% лосьон клобетазола пропионата превосходил по эффективности 0,05% лосьон бетаметазона дипропионата.  Применение в течение 4 недель 0.05% шампуня  клобетазола пропионата было эффективным у 42,1% пациентов по сравнению с 2,1% у использовавших основу препарата.  Использование этого шампуня 2 раза в неделю в течение 6 месяцев позволило в среднем продлить ремиссию до 141 дня против 30,5 дня в контрольной группе. Использование топических стероидов в форме пены имеет ряд косметических преимуществ, таких, как быстрое высыхание, удобное нанесение и минимальный остаток средства на волосах после нанесения.  Кроме того препарат в форме пены имеет большую степень проникновения в кожу и как следствие превосходит по эффективности аналогичные препараты в форме лосьонов.   Клобетазола пропионат в форме пены был эффективен у 74% процентов против 4% в контроле.  Биодоступность  бетаметазона валерата в течение 12 часов была на 300% больше в форме пены, чем лосьона.  Тем не менее, исследование, проведенное при атопическом дерматите, в котором пена  бетаметазона валерата наносилась на 30% площади кожи или более, показало, что препарат мало склонен вызывать подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы. При 4-недельном исследовании использование 2 раза в день 0,12% пены бетаметазона валерата (Luxiq®) было эффективно у 72% пациентов с псориазом в/ч головы, тогда как лосьон бетаметазона валерата  был эффективен только у 47%. В перекрестном исследовании с участием 210 пациентов пена бетаметазона валерата была эффективна у 88%, тогда как мометазона фуроат был эффективен в 70%, бетаметазона дипропионат – в 25%, лосьон кальципотриола-в 45%.  Фельдман и др. нашли сходную эффективность между однократным и двукратным ежедневным применением пены бетаметазона валерата в лечении псориаза волосистой части головы, предполагая, что однократное  ежедневное применение этого препарата должно быть достаточным. 

Производные витамина D

Производные витамина D могут вызвать раздражение, но не вызывают атрофии. Эти препараты требуют большего времени для достижения эффекта (8 недель), чем топические стероиды (2-3 недели).  В большом (п = 3396) исследовании  80% лиц с псориазом в/ч головы, получавших топический кальципотриол, достигли хорошего или очень хорошего эффекта за 8 недель.  Одно исследование показало схожую эффективность между топическим кальципотриолом и 1% лосьоном бетаметазона валерата,  хотя в другом исследовании с участием 474 пациентов с псориазом головы улучшения достигли больше пациентов (75%), получавших 0,1% лосьон бетаметазона валерата,  чем получавших лосьон кальципотриола 50 мкг / мл (58%). Дополнительные исследования показали, что кальципотриол уступает в эффективности шампуню клобетазола пропионата.  Эффективность геля, содержащего 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона дипропионата (торговые названия Dovobet®, Xamiol®, Daivobet® и Taclonex®) была в 2 с лишним раза выше, чем у кальципотриола. Гель Дайвобет был эффективен после 8-недельного курса лечения у 36,4% пациентов с тяжелым псориазом головы.  Однако некоторые пациенты испытывали трудности с удалением геля дайвобет со своих волос. 

Лечение другими топическими препаратами

Благодаря кератолитическому эффекту салициловая кислота может усилить проникновение топических кортикостероидов.  Национальный фонд псориаза (США) в качестве первой линии терапии псориаза в/ч головы рекомендует гель тазаротен на основе его эффективности на практике. Однако  исследования в этом направлении отсутствуют.

Шампуни

Дегтярные и имидазольные шампуни имеют скромные результаты эффективности в терапии псориаза волосистой части. В 8-недельном рандомизированном, открытом исследовании с участием 475 пациентов шампунь с 1% каменноугольного дегтя, 1% кокосового масла и  0,5% салициловой кислоты показал эффективность, уступающую таковой у кальципотриола. Неприятный запах, окрашивание и пересушивание волос, низкая эффективность и канцерогенность ограничивают использование дегтя в шампунях.  Не все исследования показали эффективность шампуней с имидазолами, подавляющими рост питироспорумов, способствующих обострению псориаза в/ч головы.

Системная, световая и лазерная терапия

Инъекции стероидов

Исследования по эффективности инъекций кортикостероидов в кожу головы при псориазе отсутствуют. Имеются отдельные сообщения, поддерживающие их использование при псориазе в/ч головы. 

Фототерапия и обработка эксимерным лазером

Лечение кожи при псориазе в/ч головы фототерапией или лазером затруднено, так как волосы защищают кожу головы от ультрафиолетового излучения. С этой целью разработаны УФ расчески, а фены могут помочь доступу лучей эксимерного лазера (308 нм) к коже головы, но недостаточно крупных контролируемых испытаний и лечение может быть громоздким. 

Системная / Биологическая терапия

Хотя у пациентов с умеренным-тяжелым псориазом волосистой части головы были использованы традиционные системные агенты метотрексат, циклоспорин и ацитретин, исследований в этой области также недостаточно. Апремиласт, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4 , недавно получивший одобрение для лечения умеренного-тяжелого бляшечного псориаза, также улучшает состояние кожи головы при псориазе. На 16 неделе он был эффективен у 66,7% пациентов, а на 52 неделе – у 73% пациентов с псориазом головы. Лечение адалимумабом на 8 неделе было эффективно у 76,5% пациентов с псориазом головы, а на 16 неделе полное очищение головы от сыпи наблюдалось у 77,6% и лечение было эффективным в 100% случаев. 12-недельный курс этанерцепта по 50мг 2 раза в неделю был эффективен у 86,8% пациентов с псориазом в/ч головы.

Выводы

Топические стероиды с или без кальципотриола являются основой терапии псориаза волосистой части головы.  В последнее время появились несколько новых форм, в том числе пенки, шампуни, гели и аэрозоли, которые улучшают косметическую приемлемость и удобство в использовании. У пациентов с частыми рецидивами в качестве поддерживающего лечения целесобразно использование этих препаратов 2 раза в неделю.  Системное лечение следует рассматривать в упорных случаях. Исследования показали отличную эффективность апремиласта, адалимумаба и этанерцепта.