Введение

Гнойный гидраденит (ГГ) - это хроническое заболевание потовых желез, которое часто приводит к значительному ухудшению качества жизни больных, увеличению числа обращений за экстренной медицинской помощью и госпитализаций. Наиболее часто ГГ встречается у половозрелых женщин, поражая подмышечные, паховые и аногенитальные области. Итогом воспалительного процесса при ГГ может быть образование свищевых ходов и грубое рубцевание, что повсеместно сопровождается трудностями терапии и невозможностью достижения полной ремиссии. Можно надеяться, что современные научные исследования и новые изыскания о патогенезе и лечении ГГ позволят контролировать данное заболевание у пациентов.

 Эпидемиология

Распространённость6 ГГ остается до сих пор предметом споров, встречаемость колеблется в среднем от 0.052 до 1%, по большей части отражая различия в методах учета и охвате населения. Недавнее популяционное всеобщее годовое стандартизированное по возрасту и полу исследование в округе Олмстед в Миннесоте подтвердило тот факт, что ГГ - редко встречаемая патология, выявив уровень заболеваемости в количестве  случаев на 100 000 населения. Заболевание чаще выявлялось у лиц женского пола в возрасте 18-44 лет. До настоящего времени нет доказательств о расовой предрасположенности к ГГ, хотя отдельные факты указывают на то, что заболевание может более часто возникать у лиц определенной расы.

Обзор более 846 случаев ГГ в Германии выявил, что такие факторы как мужской пол, длительный анамнез заболевания, ожирение, курение и травматизация кожи в подмышечной, перианальной и околомаммарной областях, являются усугубляющими течение процесса.

 Около 1/3 пациентов с ГГ отмечают отягощенную наследственность по данному заболеванию, при чем имеет место аутосомно-доминантный тип наследования. Также замечена четкая связь между ГГ и болезнью Крона: в последнем исследовании с участием 1093 пациентов с воспалительным заболеванием кишечника 23% испытуемых отметили у себя симптомы ГГ. Другими сопутствующими нозологиями при ГГ могут быть: конглобатные угри, фолликулит абсцедирующий подрывающий и перифолликулит Гоффмана, эпителиальный копчиковый ход, спондилоартрит, гангренозная пиодермия и синдром SAPHO (Synovitis - синовит, Acne – акне, Pustulosis – пустулез, Hyperostosis –гиперостоз, Osteitis - остеит). Гипертония, метаболический синдром, депрессия, тревожность, ожирение и никотиновая зависимость также являются частыми спутниками при ГГ. Более того, ожирение и курение не только усугубляют тяжесть ГГ, но и коррелируют с более низким уровнем частоты ремиссий при данном заболевании.

Патогенез 

Патогенез ГГ довольно сложный. Если ранее предполагалось, что ГГ представляет собой воспаление апокриновых потовых желез, то на сегодняшний день в развитии заболевания доказана ведущая роль окклюзии фолликулов. Независимо от того, являются ли иммунные нарушения причиной этого или следствием, закупорке фолликулов отводится решающая роль в патогенезе ГГ. Тем не менее оба фактора являются патогенетически важными для развития патологического процесса.

Следует отметить, что последние исследования многочисленных семейных случаев ГГ доказывают роль мутаций гена гамма-секретазы - протеолитического фермента, который расщепляет внутримембранные рецепторы и регулирует кератинизацию фолликулов, что объясняет роль фолликулярной окклюзии в патогенезе заболевания.

Нарушения врожденного и приобретенного иммуннитета при ГГ обуславливают уменьшение экспрессии антимикробных пептидов эпителиального происхождения (таких как рибонуклеаза, человеческий бета-дефензин-3 и Toll-подобный рецептор-4), вследствие чего происходит усиленный воспалительный ответ, а также чрезмерная экспрессия провоспалительных цитокинов (например, интерлейкин (IL)-1, IL-10, фактор некроза опухолей (ФНО) - альфа, IL-17, IL-22).

Кроме того имеют место другие факторы, играющие роль в патогенезе ГГ, такие как: бактериальные биопленки, неправильная секреция апокриновых потовых желез, патологические разрастания эпидермиса, ведущие к формированию свищевых ходов, и недостаточное количество сальных желез. В настоящее время не доказана роль гиперандрогении и дефицита витамина Д при ГГ, хотя замечено, что эти факторы могут влиять на данный патологический процесс.

Клиника

ГГ характеризуется появлением рецидивирующих воспалительных узлов, кист, абсцессов и свищевых ходов в местах локализации апокриновых потовых желез, таких как подмышечная область, пах, перианальная область и/или молочные железы. Элементы часто сопровождаются непрерывным отделяемым. Клиническая картина ГГ очень разнообразна, в зависимости от степени поражения кожи, распространенности процесса, наличия кожных осложнений (образование свищей, отёк тканей, обусловленный лимфостазом, слоновость мошонки), внекожных проявлений (артрит, паренхиматозный кератит) и сопутствующих системных реакций (например, лихорадка и недомогание).

ГГ аногенитальной области трудно дифференцировать от Болезни Крона, особенно в указанной взаимосвязи между этими заболеваниями, учитывая схожую клиническую картину в виде свищей и фистул и аналогичные гистологические характеристики гранулематозного воспаления.

 Так как при ГГ имеется хронический воспалительный процесс, то в клинической картине могут быть признаки анемии и гипопротеинемии. Проявления ГГ могут распространяться на прямую кишку, влагалище, уретру и/или мочевой пузырь с образованием свищей. У пациентов с ГГ описаны случаи реактивного артрита и синдрома SAPHO. Помимо этого в очагах хронического воспаления может развиваться плоскоклеточный рак кожи, что служит неблагоприятным прогнозом заболевания.

Стадии ГГ описаны в классификации Херли (Таблица 1) и более новой схеме Сарториуса (Таблица 2). Классификация Херли более клинически удобна, в то время как система Сарториуса используется в основном в исследовательских целях.

 Были предприняты поиски биологичксих маркеров, которые помогли бы диагностировать и/или установить зависимость тяжести ГГ. Аналогично клиническим стадиям Сарториуса данные тесты главным образом используются для исследовательских целей, так как диагноз нетрудно устанавливается посредством клинических и топографических данных.

Таблица 1. Стадии ГГ по Херли

Таблица 2. Шкала оценки ГГ по Сарториусу основывается на подсчете пораженных участков, узлов и свищевых ходов

Лечение

Лечение ГГ варьирует от тяжести процесса, при чем многие методы далеки от научно-доказательной базы. Обычно используется местная и системная терапия часто в комплексе с хирургическим лечением. Ниже в таблице 3 авторами приведена схема лечения ГГ. Нефармакологические средства терапии включают: исключение плотно- прилегающей одежды, покой, уменьшение курения, коррекция сопутствующей депрессии и тревожных расстройств, специализированные группы поддержки и снижение веса.

Болевые ощущения, характерные для ГГ, должны быть купированы у всех пациентов. Принимая во внимание то факт, что ГГ имееет хроническое течение, проблема опиоидной зависимости занимает важное место в терапии. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен - лекарственные средства первого выбора в терапии боли, в то время как прегабалин, габапентин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) - вторая линия терапии.

Антибиотики

Местные и системные антибактериальные препараты широко используются в лечении ГГ. Рандомизированное контролируемое исследование 30 пациентов, пролеченных в течение 3-х месяцев 1% раствором клиндамицина местно, показало значительное улучшение течения процесса по сравнению с группой плацебо. В другом рандомизированном исследовании Jemec и др. доказали, что эффект применения топического клиндамицина не уступает 3-х месячному системному приему тетрациклина в дозе 500 мг дважды в день.

 Тетрациклины обычно используются при легкой и средней степени тяжести ГГ, хотя опубликованные данные (экспериментального характера) относительно их эффективности довольно малочисленны. Обычно при ГГ мы назначаем 100 мг доксициклина один-два раза в сутки с постепенным снижением дозы в зависимости от эффективности терапии. Два проспективных исследования, которые изучали комбинированное применение системного рифампицина и клиндамицина, свидетельствуют о положительных результатах данной комбинации. Однако, большей части пациентов пришлось отменить лечение из-за тяжелых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Таблица 3. Перечень лечебных мер ГГ согласно классификации Херли

Дапсон считается относительно малоэффективным препаратам для лечения ГГ. В результате лечения дапсоном 24 пациентов с ГГ улучшение отмечалось только у 9 (38%), в то время как 15 больных (62%) не отметили положительного эффекта.

 Несмотря на недостаточность научно-доказательной базы об эффективности таких антимикробных агентов как хлоргексидин и бензоил пероксид, они часто назначаются специалистами для ежедневного ухода за пораженной кожей.

Гормональная терапия

Для пациенток с гормональными нарушениями, которые не отвечают на традиционные методы терапии, допускается назначение таких антиандрогенов как спиронолактон, ципротерона ацетат и комбинированных оральных контрацептивов. Рандомизированное контролируемое исследование 18 женщин, получающих в течение 6 месяцев ежедневно комбинацию 50 мг этинилэстрадиола/500 мг норгестрела или 50 мг этинилэстрадиола/50 мг ципротерона ацетата, продемонстрировало улучшение процесса у 5 пациенток, отсутствие динамики у 4 и ухудшение у 2.

В качестве другого метода гормонального лечения ГГ рекомендуется финастерид. Группа из 3 пациентов детского возраста, получающих финастерид для лечения ГГ, отметила значительное уменьшение воспаления и тяжести процесса. Аналогичное исследование 7 пациентов с ГГ выявило полное разрешение процесса у 3 больных и видимое облегчение течения заболевания у оставшихся 4.

Биологические препараты

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) 6 Биологические препараты в последнее время все чаще используются для лечения средних и тяжелых случаев ГГ (Таблица 3). Среди ингибиторов ФНО-α наиболее изученным считается инфликсимаб. В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо - контролируемого исследования 38 пациентам была проведена терапия инфликсимабом в разовой дозе 5 мг/кг, иньекции выполнялись на 0, 2 и 6 неделях. В итоге 60% больных в группе инфликсимаба по сравнению с 5,6% пациентов группы, получающих плацебо, отметили положительные результаты терапии в виде уменьшения тяжести процесса на 25-50% согласно бальной системы оценки к 8 неделе лечения. Долгосрочное исследование 10 пациентов, получающих инфликсимаб далее каждые 8 недель после начального курса терапии, продемонстрировало отсутствие эффекта у 2 человек (20%) после применения 5 доз препарата и рецидив заболевания у 5 (50%) после 37 недельного периода лечения. В результате другого проспективного когортного исследования с более частой дозировкой препарата (каждые 4 недели) и последующим наблюдением в течение 60,3 месяцев 9 из 11 пациентов отметили значительное улучшение течения заболевания после окончания лечения. 2 пациента прервали курс на 12 и 19 месяцах терапии.

Адалимумаб в отличие от инфликсимаба пациенты принимают самостоятельно. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 15 пациентов применяли адалимумаба подкожно (п/к) в первоначальной дозе 80 мг с последующим уменьшением до 40 мг один раз в две недели в течение 12 недель. К 12 неделе терапии было выявлено значительное уменьшение количества баллов тяжести ГГ по системе Сарториуса по сравнению с группой пациентов, применявших плацебо. Последнее крупное многоцентровое исследование продемонстрировало большую эффективность еженедельного применения адалимумаба по сравнению с приемом 2 раза в месяц.

Этанерцепт считается препаратом недостаточно эффективным при ГГ. В двойном слепом плацебо - контролируемом исследовании 20 пациентов принимали 50 мг этанерцепта 2 раза в неделю в течение 3 месяцев и далее в открытом исследовании препарат применялся в той же дозировке еще 3 месяца. В итоге никаких значительных отличий в результатах терапии между группами испытуемых выявлено не было.

Другие биологические препараты

Устекинумаб - антитела к интерлейкинам (ИЛ) человека ИЛ-12/ИЛ-23 - может быть эффективным при умеренных и тяжелых случаях ГГ. В небольшом проспективном исследовании трем пациентам устекинумаб назначался п/к в дозе 45 мг. Вторую инъекцию делали 4 недели спустя после первого применения, затем через 12 недель. К 6 месяцу испытаний у одного пациента наступила ремиссия процесса, второй отметил значительное улучшение течения заболевания, и последний не отметил никакого эффекта от терапии. 6 Последние данные о применении анакинры - антител к ИЛ-1 - у пяти пациентов выявили положительные результаты в виде уменьшения баллов тяжести ГГ по системе Сарториуса до 34.8. Отчет об эффективности применения аналога - канакинумаба - также продемонстрировал его положительное действие при ГГ.

Иммунодепрессанты

Циклоспорин используется при тяжелом течении ГГ, трудно поддающемся лечению другими методами, хотя исследования по этому вопросу очень ограничены и относятся к описаниям единичных клинических случаев. В двух сообщениях предлагается применять преднизон у пациентов с сопутствующей гангренозной пиодермией или артритом. Метотрексат также имеет недостаточный уровень доказательности при ГГ. На нашей практике внутриочаговое введение триамцинолона в дозе 5-10 мг/см³ довольно эффективно разрешало воспалительные узлы и кисты, а также препятствовало образованию рубцов. Очень важно убедиться в том, что иньекции не проводятся в места непосредственных гнойных очагов и абсцессов.

Ретиноиды 

Изотретиноин продемонстрировал неоднозначные результаты в терапии ГГ. В ретроспективном анализе данных 68 пациентов только 48 из них закончили исследование (29.4% прекратили прием препарата из-за побочных эффектов и/или недостаточной эффективности). У 16 больных (23.5%) произошло разрешение очагов, 14 человек (20.6%) отметили явное улучшение течения процесса, у одиннадцати пациентов (16.2%) замечена положительная динамика и в 7 случаях (10.3%) отсутствовал эффект от проводимой терапии. Из 88 пациентов, наблюдаемых в ходе последнего ретроспективного исследования, только 14 (16.1%) заметили улучшение, у 67 больных (77%) лечение было неэффективным, а у 6 человек (6.9%) была отрицательная динамика. Многие специалисты считают, что ацитретин более эффективен чем изотретиноин при лечении ГГ, возможно на основании первоначальных положительных отзывов. Boer и соавт. в своем ретроспективном исследовании 12 пациентов выявили значительное улучшение или даже полное разрешение процесса у 10 больных и положительную динамику у 2. В то же время Mutasiak и соавт. в проспективном анализе 17 больных отметили менее благоприятные исходы терапии: у 8 пациентов было отмечено уменьшение индекса тяжести ГГ вдвое, однако 8 человек (47%) вынуждены были прекратить исследование из-за недостаточной эффективности или возникновения побочных эффектов. Алитретиноин имеет аналогичный фармакологический механизм как и ацитретин, но отличается более коротким периодом полувыведения и следовательно меньшим тератогенным риском. В одном из исследований 14 женщин детородного возраста, которые получали ежедневно 10 мг алитретиноина на протяжении 24 недель, было зарегистрировано значительное улучшение течения ГГ согласно оценочной системе Сарториуса и Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) в 78.5% случаев.

Хирургия

Хирургический методы лечения обычно применяются в лечении умеренных и тяжелых случаев ГГ. Вид хирургического вмешательства зависит от тяжести и локализации процесса и подразумевает 6использование минимального или широкого хирургического доступа. В исследовании 73 пациентов в течение 34 месяцев, перенесших хирургическую фенестрацию, при которой сначала хирургически удаляется поверхностно расположенная воспаленная ткань, а дно очага остается интактным для заживления вторичным натяжением, в 83% рециивов отмечено не было.

Исследование, сравнивающее частоту рецидивов ГГ после вскрытия и дренирования очагов (ограниченное вмешательство и широкий радикальный доступ) показало, что во всех случаях произошло рецидивирование процесса (медиана времени составила 3 месяца): 42.8% рецидивов произошли при ограниченном доступе (медиана времени была равна 11 месяцев), и 27% рецидивов - при широком радикальном доступе (медиана времени - 20 месяцев).

 Alharabi с соавт. провели ретроспективный анализ 50 операций с широким хирургическим доступом у 32 пациентов. 26 больных (81.25%) не отметили рецидивов после лечения.

Лазеоро- и светотерапия

Для лечения ГГ рекомендуются различные виды лазеро- и светолечения, как в виде монотерапии так и в комбинации с хирургическими и/или системными методами. Неоднократно сообщалось об использовании фотодинамической терапии (ФДТ). С точки зрения эффективности терапии результаты лечения варьировались от хороших до посредственных. В целом, фактические данные относительно применения ФДТ при ГГ настолько ограничены и недостоверны, что на их основании невозможно сделать какие- либо убедительные выводы.

В ретроспективном исследовании 13 пациентов было изучено применение ванн с псораленом и УФА (ПУВА) терапии два раза в неделю. У 5 больных отмечено полное или почти полное разрешение патологического процесса, у 4 удалось добиться частичного регресса и 4 практически не ответили на терапию или результаты были минимальные. При этом среди 5 больных подтвержденные положительные результаты лечения были подкреплены как минимум 3-х месячным периодом последующего наблюдения за испытуемыми.

Лечение с помощью длинноимпульсного неодимового диодного лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG лазер) продемонстрировало обнадеживающие результаты в одном из рандомизированных исследований. Mahmoud и соавт. отобрали 22 пациента, получающих ежемесячную Nd:YAG лазер терапию на протяжении 4 месяцев, и сообщили о положительной динамике кожного процесса в зоне лечения лазером на 72.7% по сравнению с 22.9% контрольной зоны. Последующее наблюдение 19 пациентов показало, что индекс распространенности и тяжести поражения во всех подвергнутых терапии анатомических зонах в течение дальнейшего 2-х месячного лечения уменьшился в среднем на 31.6%.

Также изучалась эффективность использование интенсивного импульсного излучения. Проспективное рандомизированное исследование эффективности лечения ГГ в подмышечной и паховой области, а также в области молочных желез заключалось в применении интенсивного импульсного излучения с одной пораженной стороны два раза в неделю в течение месяца. Результаты испытания подтвердили заметное уменьшение тяжести процесса по шкале оценки Сарториуса на 55% по сравнению с 10% контрольной, не подвергнутой терапии, области. Последующие 12 месяцев у больных отмечалось уменьшение тяжести течения заболевания согласно балльной системе Сарториуса на 55% по сравнению с 3% нелеченной стороны.

 Последние несколько работ продемонстрировали довольно высокую эффективность абляции лазером на диоксиде углерода (CO2). В исследовании, проведенном Hazen и соавт., пациентам проводилась абляция очагов ГГ лазером на диоксиде углерода с последующей марсупиализацией, в итоге достигнуто разрешения патологического процесса. Заслуживает внимания то, что у 17 больных (28%) через 5 недель после лечения отмечалось возникновение постхирургических гипертрофических грануляций.

Другие методы лечения

Криоинсуффляция - недавно описанный метод модифицированной струйной криотерапии, осуществляемый введением жидкого азота непосредственно в каналы при ГГ. Результаты метода ограничены единичными случаями применения у пациентов.

Ботулинотерапия.  Описан случай применения 50 единиц ботулинического токсина типа А для лечения ГГ средней степени тяжести (100 единиц ботулотоксина разводятся 4 мл 0.9% р-ра хлорида натрия), который вводился в кожу подмышечной зоны (на протяжении более 3 лет), в результате чего было достигнуто разрешение очагов после повторного введения (через 6 месяцев) с последующей ремиссией в течение года после завершения полного курса терапии.

Таблица 4. Анализ результатов исследований применения биологических препаратов для лечения ГГ.

Цинк

Исследование, в котором приняли участие 22 пациента с легкой и средней степенью тяжести ГГ, ежедневно получавшие 90 мг глюконат цинка в течение не менее 6 ме сяце в с по след ующем кон тролем в среднем в те чение 23.7 ме сяце в, продемонстрировало положительный результат терапии и последующую полную ремиссию процесса у 8 испытуемых и частичную ремиссию у 14 больных.

Метформин

 18 из 25 (72%) пациентов, получающих метформин в дозе от 500 мг ежедневно до 500 мг 3 раза в день, отметили значительное уменьшение тяжести процесса по шкале Сарториуса на 12.7 баллов к 24 неделе терапии. У 7 больных лечение было неэффективно.

Вывод

ГГ характеризуется довольно тяжелым течение и значительными затратами на лечение. Существует множество методов, чтобы помочь пациентам с ГГ, тем не менее необходимо оценить все результаты и данные, чтобы определить оптимальный алгоритм терапии данного заболевания. Необходим индивидуальный подход к лечению каждого пациента с акцентом на улучшение качества жизни больных и терапии сопутствующих заболеваний.