Болезнь кошачьих царапин: широкий спектр клинических картин

Целью данного обзора является представить возникающих зоонозных заболеваний, вызванныхBartonella Хенсели. Широкий спектр заболеваний, связанных с этими бактериями варьируется от бессимптомных случаях, воспаления кожи, лихорадка неизвестного происхождения, лимфаденопатией, заболевания глаз, энцефалита и эндокардит. Водохранилища В. Хенселиявляются домашние животные, такие как кошки, морские свинки, кролики, а иногда и собак.Диагноз чаще всего на основе истории воздействия кошек и серологическим тестам с высоким титром иммуноглобулина G антитела к B. Хенсели. В большинстве случаев кошачьих царапин болезни самоограниченными и не требует лечения антибиотиками. Если антибиотик выбран, однако, азитромицин, как было показано ускорить восстановление.

Ключевые слова: болезнь от кошачьих царапин, Бартонелла Хенсели, ребенок, увеличение лимфатических узлов

                                                                                                                                                                              Введение

 Возбудитель болезни кошачьих царапин, бартонелла хенселе (Bartonella henselae), представляет собой небольшую грамотрицательную бактерию, выделенную у человека и млекопитающих. Возбудитель распространен повсеместно. Описаны 25 видов бартонелл, причем около половины из них являются  возбудителями заболеваний человека. Широкий спектр заболеваний, связанных с этими бактериями,  включает как  бессимптомные случаи, так и воспаление кожи, лихорадку неизвестного происхождения, лимфаденопатии, заболевания глаз, энцефалиты и эндокардиты. У пациентов с иммунодефицитом бартонелла  может привести к оппортунистическим бактериальным инфекциям, ангиоматозу и гепатиту. У иммунокомпетентных лиц  инфекция проявляется как болезнь кошачьих царапин. Связь между бартонеллами и болезнью кошачьих царапин была подтверждена в 1989 году. Однако, первое описание болезни было представлено 40 лет назад на основании гистопатологического исследования воспаленных лимфатических узлов.  Переносчиками бартонелл  являются домашние животные, такие как кошки, морские свинки, кролики, а иногда и собаки. В Польше, положительные антитела IgG к бартонеллам обнаруживали у 50-90% кошек. Хорошо известен путь передачи  инфекции между кошками и людьми через кошачьих блох  Ctenocephalides Felis (Siphonaptera: Pulicidae), переносящих зараженные фекалии. Также доказаны и другие пути передачи инфекции, в частности,  через укусы собачьих иксодовых клещей, наиболее распространенных в Западной Европе. Люди заражаются от укуса или через царапины от зараженного животного. Инфицирование бартонеллами  человека приводит к длительной бактериемии. Заболевание начинается с эритематозной папулы (одной или группы) на месте инфицирования. Установление диагноза облегчается, если врач располагает информацией о контакте с кошкой и обнаруживает видимые знаки агрессии животного. Папула появляется через 3 ??- 10 дней после инфицирования и проходит через эритематозный, везикулярный, папулезный и корковый этапы. При типичном течении увеличение региональных лимфатических узлов происходит через 1- 3 недели после заражения и длится в течение нескольких месяцев. У 85% пациентов увеличивается только один лимфоузел. Асимметричное увеличение лимфатических узлов чаще всего встречается в подмышечных и заушных областях (46%), на голове и шее (26%) и в паху (17,5%). Лимфатические узлы болезненны и подвижны,  плотной консистенции. В 20-30% случаев воспаленные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием гнойных свищей на коже, 10% которых требуют дренирования. У 50% пациентов заболевание сопровождается умеренными системными симптомами, в том числе распространенными болями, недомоганием, анорексией, тошнотой и болями в животе. На УЗИ множественные, гипоэхогенные узлы и высоковаскуляризированные с повышенной эхогенностью окружающие мягкие ткани. Гистопатологическое исследование показывает неспецифический гранулематозный процесс  с микроабсцессами и местным некрозом в материале, взятом из воспаленных лимфатических узлов. У 10% пациентов развивается внеочаговая форма бартонеллеза, которая проявляется эндокардитом, энцефалитом, увеитом, конъюнктивитом, гепатитом. Также описаны воспалительные процессы в опорно-двигательном аппарате, в том числе оститы, артриты и миалгии. 

Дерматологические проявления

Кроме папул на месте инфицирования  кожи могут наблюдаться уртикарные высыпания, кольцевидная гранулема, узловатая эритема и лейкоцитокластический васкулит. Чрезвычайно опасно течение бартонелла - инфекции в виде бактериального ангиоматоза, который может наблюдаться у пациентов с иммунодефицитом, особенно у ВИЧ-инфицированных. Хотя данное системное заболевание может возникнуть в различных системах органов, поражения кожи являются наиболее частыми и встречаются в 90% случаев. При этом имеют место поражения в виде красновато-коричневых папул, трудно отличимых от саркомы Капоши, гемангиом, эпителиоидных и гнойных гранулем. Признаком ангиопролиферации у лиц с иммунодефицитом, инфицированных бартонеллой, является выявление при биопсии закругленных кровеносных сосудов, крупных эпителиальных клеток и смешанного воспалительного инфильтрата с преобладанием нейтрофилов.

Лихорадка неизвестного происхождения

 Бартонелла является третьей по частоте инфекционной причиной лихорадки неизвестного происхождения после вирусной инфекции Эпштейна-Барр и остеомиелита. Имеются сообщения о случаях  бартонелла - инфекции с брюшной лимфаденопатией, лихорадкой, болями в животе и с или без гепатоспленомегалии.

                                                                                                                                                      Ортопедические проявления

 Поражение костей является редким осложнением бартонелла - инфекции и проявляется в виде остеомиелита. Клинические проявления включают боль и болезненность над пораженной костью и периферическую лимфаденопатию. Аномалии на рентгенограмме включают литические поражения костной ткани и  надкостницы. Инфекция описана в виде единичных или множественных поражений различных костей. На  биопсии пораженных костей выявляются некротические гранулемы с прилегающими абсцессами. Прогноз для пациентов благоприятный.

                                                                                                                                                           Сердечные проявления

 В 3% случаев инфекция приводит к развитию эндокардита со скрытым и подострым течением, сопровождающегося лихорадкой, одышкой, сердечной недостаточностью и сердечными шумами. При этом поражение аортального клапана, как правило, диагностируется у всех пациентов.

                                                                                                                                                              Псевдомалигнизация

 Многие сообщения описывают бартонелла - инфекцию, как имитирующую различные злокачественные опухоли, особенно лимфомы. Местное увеличение лимфатических узлов, особенно расположенных в области шеи и живота, потеря веса, длительная лихорадка и общая слабость заставляют использовать широкий спектр диагностических процедур. По американским данным, биопсия материала из кожных очагов выполняется у 24,5% пациентов в возрасте до 18 лет, а при внеочаговых поражениях – у 7,9% пациентов. Имеются сообщения в литературе о бартонелла - инфекции, проявляющейся в виде одиночных опухолей в грудной клетке и костях. Авторы приводят, как казуистику случаи из своей практики у двух пациентов с одиночными опухолевидными образованиями в  тканях верхней части черепа, напоминающие проявления гистиоцитоза X. В обоих случаях  инфекция была подтверждена с помощью полимеразной цепной реакции из удаленного материала.

Диагностические тесты

 Культивирование бартонеллы на питательных средах затруднено и требует от 2 до 6 -недель инкубирования для первичной изоляции.  Кроме того, при отсутствии системного поражения выделить бартонеллы  часто не удается. Наиболее часто в диагностике используется серологический тест на антитела к бартонелле.   Есть два основных метода: косвенный серологический флуоресцентный анализа и иммуноферментный анализ.  Обнаружение антител класса IgM указывает на острое заболевание. Они сохраняются в крови примерно до 100 дней после заражения.  Антитела класса IgG обнаруживаются на 22-28 неделе после заражения. У 25% пациентов антитела к IgG ??сохраняются больше 1 года. Самые передовые методики заключаются в обнаружении самого возбудителя в тканях пациента. Используются 3 основных подхода в  ПЦР для диагностики  инфекции: амплификация гена 16S рРНК, амплификация гена цитрат-синтазы (gltA) и усиление HtrA гена бартонеллы. Специфичность ПЦР почти 100%, но чувствительность в диапазоне от 43% до 76%. Обнаружение Bartonella SP. в клиническом материале при ПЦР эквивалентно уровню изоляции в культуре.

 Лечение

 Подход к лечению бартонелла -  инфекции зависит от клинических проявлений и иммунного статуса пациента.  По данным литературы эффективность антибиотиков in vitro и в естественных условиях значительно отличается. In vitro  бартонеллы были чувствительны к ряду антимикробных агентов, таких как макролиды, аминогликозиды, бета-лактамы, цефалоспорины третьего поколения, триметоприм-сульфаметоксазол, рифампицин, ципрофлоксацин. Тем не менее, такой широкий спектр активности не был подтвержден в клинической практике. In vitro, большинство протестированных антибиотиков обладали бактериостатической активностью против бартонеллы и  только аминогликозиды продемонстрировали бактерицидную активность. Слабая способность преодолевать клеточную мембрану и бактериостатическая активность многих антибиотиков являются основными причинами недостаточного эффекта против внутриклеточных бартонелл. При местной кожной неосложненной форме болезни кошачьих царапин применение антибиотиков не рекомендуется. При умеренной инфекции у иммунокомпетентных пациентов показаны только анальгетики. Нагноившиеся узлы должны быть освобождены от гноя путем аспирации его шприцем, что облегчает течение болезненной лимфаденопатии. Разрез и дренаж не рекомендуются из-за возможности формирования полостей с хронической инфекцией. Во время аспирации игла должна перемещаться в разных направлениях из-за частого наличия множественных изолированных микроабсцессов. Пациентам с выраженной лимфаденопатией назначают азитромицин  в дозе 10 мг / кг в первый день и далее по 5 мг / кг в день со 2 по 5 дни.  Другие варианты включают в себя рифампицин (20 мг / кг/сут. в  2 приема в течение 2-3 недель), ципрофлоксацин (20-30 мг / кг / сут. в 2 приема в течение 2-3 недель) или триметоприм-сульфаметоксазол (триметоприм 8 мг / кг /сут., сульфаметоксазол 40 мг / кг / сут., в 2 приема).  Расширение клинического спектра проявлений заболевания, вызванных бартонелла - инфекцией, затрудняет выбор правильного лечения. В настоящее время лечение нейроретинита, энцефалопатии, гепатоспленомегалии, эндокардита и бактериального ангиоматоза, а также других болезненных процессов, черпается из отдельных наблюдений и тематических исследований. Ограниченные данные свидетельствуют, что при лечении болезни у детей, протекающей с гепатоспленомегалией и длительной лихорадкой, должен назначаться 10 - 14-дневный курс рифампицина. В связис быстрым развитием устойчивости к рифампицину, некоторые эксперты рекомендуют добавление второго антибиотика - гентамицина или азитромицина.

 Прогноз

 Прогноз для полного выздоровления у пациентов с нормальным иммунитетом благоприятный. Тяжелые формы наблюдаются в 5-10% случаев, как правило, из-за вовлечения в процесс центральной или периферической нервной системы или из-за мультисистемного распространения болезни. Пациенты, однажды перенесшие заболевание, приобретают пожизненный иммунитет.