КЕРАТОАКАНТОМА, keratoacanthoma от греч. keras - роговое вещество и acantha – шип (сальный моллюск, molluscum sebaceum, псевдокарциноматозный моллюск, molluscum pseudocarcinomatosum, доброкачественная кератоакантома, атипичная жировая киста, вегетирующие сальные кисты, роговой моллюск, опухолеподобный кератоз, псевдоэпителиома, ложный рак, множественный самоизлечивающийся рак кожи, множественная самоизлечивающаяся плоскоклеточная эпителиома, идиопатическая псевдоэпителиоматозная гиперплазия, веррукома эпителиоподобная Гужеро) - доброкачественная быстро растущая с циклическим течением и спонтанной инволюцией эпителиальная опухоль кожи, локализующаяся преимущественно на открытых частях тела и конечностях, особенно на разгибательных поверхностях. По МКБ 10 классифицируется шифром L85.8 или, реже, под шифром D23. До 19 века кератоакантому не отличали от раков кожи. Впервые о заболевании, клинически чрезвычайно похожем на кератоакантому, сообщил на заседании Лондонского общества патологов 02.04.1889 г. J.Hеtchinson в докладе “Кратериформная язва лица – форма эпителиального рака”. В 1930 году на заседании Бельгийского общества дерматологов А.Dupont пациента, имевшем небольшую опухоль на лице, которую он расценил как доброкачественное новообразование, исходящее из стенок сальной кисты. В 1936 г. Mac Cormac и Scauff сообщили о нескольких больных своеобразной опухолью кожи, напоминающей спиноцеллюлярный рак, которую они назвали «сальный моллюск». Впервые термин “кератоакантома” предложил в 1937 г. Frudenthal, а в 1950 г. Он стал общепризнанным после выхода работы Rook и Whimster. Большинство современных авторов убеждены в доброкачественности кератоакантомы. Об этом свидетельствуют случаи самоизлечения, а также отсутствие атипии и полиморфизма эпителиальных клеток. Наряду с этим высказывается мнение о возможности озлокачествления кератоакантомы у глубоких стариков или у лиц с «солнечной» атрофией кожи. Некоторые авторы наблюдали сочетание множественных и солитарных кератоакантом с карциномами желудочно-кишечного тракта. Kalkoff и Hundeiker утверждают, что до 1/3 опухолей, диагностируемых как плоскоклеточный рак кожи, фактически является кератоакантомой кожи. Клиническое течение своеобразное: одиночное или множественное поражение, внезапно возникающее и также внезапно исчезающее. Солитарная кератоакантома встречается чаще. Кератоакантомы с мультицентричным ростом описаны в единичных работах (De Moragas, 1966; Folly, Carpenter, 1966). В ряде случаев поражение было семейным (Ereaux, Schopflocher, 1965). Опубликованы работы, касающиеся озлокачествления кератоакантомы (М. Ф. Глазунов и Г. А. Блинова, 1960; Т. Венкеи и Я. Шугар, 1962). Кератоакантома возникает у лиц пожилого возраста, обычно старше 60 лет, вместе с тем описана у молодых людей в возрасте 20—30 лет. Пол значения не имеет. Очаги поражения локализуются преимущественно на открытых участках, большей частью на голове (у 88,6%), кистях, предплечьях (у 10,9%), на красной кайме губ - у 5-7% и только у 2,2% - на закрытых участках тела. Излюбленной локализацией множественных кератоакантом являются кожа лица, шеи и разгибательных поверхностей рук, реже опухоли образуются на туловище. Имеются сообщения об атипичной локализации кератоакантомы на слизистой оболочке полости рта, в перианальной области, на внутренней поверхности препуциального мешка, в области подногтевого ложа, на конъюнктиве и др. Редко опухоль встречается на небе, щеках, губах, носу или под ногтями. Описаны кератоакантомы необычной локализации — подногтевой, на слизистых оболочках губ, щек, твердого неба, конъюнктивы, носа. ЭТИОЛОГИЯ изучена недостаточно. Основными причинами кератоакантом являются: вирусные инфекции; воздействие радиации; генетическая предрасположенность; травмы механического типа; снижение иммунитета; мутации гена р53; ультрафиолетовое облучение; табакокурение. В настоящее время известное признание получила вирусная теория возникновения кератоакантомы. Вирусные частицы на ультраструктурном уровне и наличие ДНК вируса папилломы человека 25 типа обнаружены почти в половине случаев солитарной кератоакантомы. Montgomery указывает на значение иммунных механизмов и генетических факторов в развитии кератоакантомы. Некоторые авторы (Mac Cormac, Scarf и др.) связывают ее развитие с длительным воздействием на организм различных факторов: солнечного облучения, рентгеновских лучей, высокой температуры, эндокринных нарушений, воспалительных изменений сальных желез, механических воздействий - царапины, уколы, ожоги и др. Degos и соавт. (1967), Jacobson и соавт. (1974) сообщили о множественных кератоакантомах, развившихся у больных, получающих иммунодепрессивную терапию. Уникальная отличительная черта развития кератоакантомы заключается в ее развитии. ФАЗЫ, которые различают в развитии кератоакантомы (Buttner и Klingmiiller, 1965): 1.Фаза активного роста (фаза прогресса, продолжительностью от 2 до 8 недель), когда на коже образуется небольшой бугорок, который постепенно растет, при этом особенно бурный рост опухоли наблюдается в первые 8-10 дней; 2. Стационарная фаза (латентная фаза) или стабилизации (от 2 до 3-4 недель), когда опухоль не изменяется в размерах; 3. Фаза обратного развития или спонтанной регрессии самая продолжительная (от 2 до 8-10 недель), в которой наблюдается исчезновение опухоли и образование рубца. Может наступить через 6-9 месяцев, но иногда не наступает совсем. В это время происходит сглаживание, уплощение новообразования, изменение его окраски в сторону приближения к цвету нормальной кожи, отторжение роговых масс (отмерших клеток, чешуек кожи), исчезновение четких границ с окружающими тканями. Полный цикл развития кератоакантомы - от возникновения до формирования рубца - у большинства больных длится 2-4 месяца. Однако бывают случаи и более длительного течения (до 1-1,5 лет). Клинически различают типичные и атипичные (встречаются в 10% случаев, могут трансформироваться в плоскоклеточный рак кожи) кератоакантомы кожи и слизистых оболочек. ТИПИЧНАЯ кератоакантома (моллюсковидная, кратериформная) кожи и слизистых оболочек - солитарная куполообразная узловая опухоль диаметром до 2 см, в центральной части которой имеется кратерообразное углубление («псевдоязва»), заполненное плотными или рыхлыми ортокератозными массами серо-коричневого цвета, легко удаляющимися без кроветечения. Периферическая розовая или цвета нормальной кожи валикообразная зона имеет плотную консистенцию, кожа над ней растянута, рельеф сглажен, могут быть телеангиэктазии. Характерная особенность - цикличность течения со сменой фаз роста (2-4 нед), стабилизации и спонтанной инволюции, завершающейся в сроки до 3 месяцев после начала заболевания. АТИПИЧНЫЕ солитарные кератоакантомы кожи: 1) стойкая - персистирующая более 3 месяцев (описаны до года и более); 2) гиганская, особенностью которой является значительный размер новообразования (диаметром более 2 см), описаны случаи, когда опухоль достигала 20-ти сантиметров ; 3) грибовидная (бляшковидная или плоская) - разновидность неоплазии с гладкой плоской или полушаровидной поверхностью без центрального изъязвления и с участками повышенного ороговения (отсутствует центральный кратер, а роговые массы равномерно покрывают плоскую или выпуклую поверхность кератоакантомы); 4) роговая - роговые массы не только целиком заполняют центральной кратер, но в виде пробки выступают из него, напоминая кожный рог; 5) мультинодулярная (агрегированная) - характеризуется наличием на опухолевом узле нескольких роговых кратеров, расположенных изолированно или сливающихся с образованием язвы крупной величины и неправильной формы; необходимо дифференцировать от множественной формы, при которой несколько расположенных рядом узлов могут сливаться между собой, становясь похожими на мультимодулярную форму; 6) центробежная - характеризуется быстрым периферическим ростом до гигантских размеров (до 20 см в диаметре) и инволюцией в центре, где образуется рубцовая ткань, тогда как по периферии сохраняется валикообразная зона с телеангиэктазиями; возможно прорастание в подлежащие ткани; 7) бородавчатая (вегетирующая); 8) туберосерпигинозная кератоакантома кожи - разновидность опухолеподобного кератоза, которая характеризуется пониженным ороговением и частичным сохранением нормального (но несколько истонченного) кожного покрова, покрывающего полушаровидный очаг неправильной формы, состоящий из премыкающих друг к другу узлов, кожа над ними истончена, на поверхности имеется небольшое количество роговых масс, по периферии от узлов – атрофический рубец и “бугорки” с центральным изъязвлением; характена тенденция к эксцентрическому росту; 9) подногтевая - форма опухоли, которая образуется на ногтевом ложе или валике и характеризуется особенно быстрым ростом на начальных этапах развития и похожа на узел, проявляется покраснением или припухлостью кончика пальца с нарастающими болями; быстро прогрессируя, процесс приводит к отделению ногтевой пластинки от ногтевого ложа. После чего на поверхности ногтевого ложа становится заметен узел, покрытый коркой; 10) рецидивная (есть авторы, указывающие, что рецидивов не бывает) может проявиться после механического удавления первичных кератоакантом; в отличие от последних, имеют большой размер и длительное персистирование с возможностью злокачественной трансформации. Солитарные или множественные кератоакантомы, наряду с аденомами и раком сальной железы и базалиомой, являются маркером множественного рака внутренних органов (в первую очередь, желудочно-кишечного и мочеполового трактов) – синдром Торре. В случаях с диагностирования солитарной формы врач может порекомендовать ожидание в течение 3 месяцев. Именно за этот период новообразование может бесследно исчезнуть без какого-либо вмешательства. Стойкие формы обычно лечатся иммунотропными препаратами. Все остальные формы рекомендуется удалять с помощью следующих способов: лазеродиструкция; криодиструкция; хирургическое иссечение посредством скальпеля. электрокоагуляция Наблюдение за развитием заболевания возможно лишь в случае отсутствия антигена HLA-A2 и на протяжении не более 3 месяцев. АТИПИЧНЫЕ солитарные кератоакантомы слизистых оболочек: 1)стойкая; 2)гиганская; 3)рецидивная. АТИПИЧНЫЕ множественные кератоакантомы: 1) тип Фергюссона-Смита характеризуется внезапным появлением на туловище и конечностях от десятка до нескольких сотен элементов, большинство из которых идентичны солитарным кератоакантомам; чаще возникает в молодом или детском возрасте; течение длительное. Периоды спонтанной инволюции сменяются рецидивами; 9) тип Гржибовски (эруптивный) – проявляется сотнями или тысячами мелких (до 2-3 мм в диаметре) фолликулярных узелков, располагающихся на туловище и конечностях; течение длительное рецидивирующее; наблюдается выраженный зуд и увеличение печени. Множественные кератоакантомы – имеют явно выраженный наследственный характер, нередко сопровождаются другими нарушениями, чаще всего – снижением иммунитета и пороками эмбрионального развития. Некоторые исследователи предполагают, что основной причиной возникновения таких образований является именно снижение активности иммунной системы. ДИАГНОЗ ставится на основании клинических проявлений; при солитарных или множественных поражениях выполняют эксцизионную биопсию, при крупных элементах — диагностическую биопсию зоны валика. ГИСТОПАТОЛОГИЯ. Кратеровидное углубление заполнено роговыми массами; резко выраженный акантоз. Межсосочковые эпителиальные выросты глубоко проникают в дерму, но атипического роста не наблюдается. В дерме - очаговые инфильтраты из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов; в стадии разрешения - гигантские клетки инородных тел. Гистогенез кератоакантомы до настоящего времени остается спорным. Наиболее распространенным является представление о развитии кератоакантомы из покровного эпителия. Патоморфологической особенностью кератоакантомы является её архитектоника, напоминающая "чашу, заполненную рогом", когда часть пролиферирующего эпителия но краям кратера клювовидно нависает над ним, охватывая ортокератозные массы в виде воротничка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: плоскоклеточный рак кожи, гигантский контагиозный моллюск, старческая кератома, язвенная форма базалиомы, кожный рог, метастазы в кожу рака внутренних органов, простая бородавка, актинический кератоз, болезнь Кирле, лейшманиоз, поверхностный папиллярный аденоматоз, трихолеммальная карцинома, твердо-кистозная базально-клеточная карцинома, папилломатоз кожи карциноидный Gottron-Eisenlohr, гиперплазия сальных желез. ТЕЧЕНИЕ. Некоторые авторы, несмотря на, казалось бы, спонтанное исчезновение бляшек, рассматривают кератоакантому как предраковый процесс (М. Ф. Глазунов, 1962; Dupont, 1954). По данным Т. Венкеи и Я. Шугар (1962) в 15,1% всех случаев кератоакантом обнаруживаются признаки озлокачествления. Вместе с тем наблюдающаяся при кератоакаитомах разрастания и погружения эпителия некоторые авторы (Ваumann, Lennox, 1954; Gollron, 1960; Lever, 1961; De Moragas, 1966) относят к псевдокарциноматозным гиперплазиям. Прогнозирование атипичного течения кератоакантом проводится путем HLA-типирования (микролимфоцитотоксический тест): отсутствие антигена HLA-А2 ассоциируется с типичным, наличие - с атипичным течением. ЛЕЧЕНИЕ. Выжидательная тактика в расчете на спонтанную инволюцию опухоли целесообразна только по отношению к больным с типичными кератоакнтомами при отсутствии антигена HLA-А2, в связи с этим выжидание должно быть ограничено 3 мес. с момента появления новообразования. Несмотря на то, что новообразования могут проходить самостоятельно, после их исчезновения на коже остается атрофический рубец, поэтому лучшим решением чаще всего является хирургическое лечение. Кроме того, кератоакантомы обладают способностью перерождаться в злокачественные опухоли, из-за чего становится необходимым их гистологическое обследование. Способы хирургического лечения кератоакантом: 1. Хирургическое иссечение с помощью скальпеля – самый простой способ удаления кератоакантомы, который обеспечивает гораздо лучший косметический результат, чем естественное заживление. Также сохраняется материал для последующего гистологического исследования. Рецидивы кератоакантом после хирургического удаления составляют 4 - 6%. В случае крупных или рецидивирующих кератоакантом, либо кератоакантом, расположенных в косметически/функционально важных анатомических областях, показано микрографическое удаление по Мосу. 2. Электрохирургия – разрушение тканей опухоли с помощью электрического тока. 3. Криохирургия - удаление кератоакантомы жидким азотом, применяется на ранних этапах опухоли. 4. Лазерная терапи - метод, который дает наиболее хорошие результаты (в том числе, с косметической точки зрения) и позволяет удалять новообразования на любых участках тела. Атипичные кератоакантомы удаляют только в стадии стабилизации и регресса. Применяют: цитостатические препараты (метотрексат, блеомицин), обкалывания альфа-интерфероном, аппликации 5% фторурациловой, 30% или 50% проспидиновой мазей. При множественных кератоакантомах используют ароматические ретиноиды (неотигазон и др.). Синтетический ретиноид ацитретин назначают внутрь 50—75 мг 1 р/сут, 4 — 11 нед. Sipollaro (1983) наблюдал хороший терапевтический эффект при лечении подофиллином в виде аппликации 25 % раствора один раз в неделю в течение нескольких недель. http://www.bccancer.bc.ca/health-professionals/clinical-resources/skin-c... http://dermline.ru/nav/main/keratoakantoma.htm https://www.skinsight.com/skin-conditions/adult/keratoacanthoma http://www.dermis.net/dermisroot/en/22214/diagnose.htm http://www.dermnet.com/images/Keratoacanthoma http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/keratoacanthoma https://www.dermnetnz.org/topics/keratoacanthoma/ https://cancerwall.com/keratoacanthoma-pictures-treatment-symptoms-cause... https://www.researchgate.net/publication/230870588_Dermoscopy_of_Squamou... http://www.actasdermo.org/en/subungual-keratoacanthoma-the-importance-di...