Гиперандрогенная дерматопатия (ГД) представляет собой состояния или болезни кожи, обусловленные повышением синтеза или активности мужских половых гормонов (андрогенов).

До сих пор нет даже единого мнения, как правильно называть ГД, то ли «андрогенетическая дерматопатия», то ли «андрогенная дерматопатия», то ли «андрогенная дермопатия», то ли «андрогензависимая дермопатия». 

Важно, что ГД значимо влияет на качество жизни, установлена её связь с эндокринной формой бесплодия, а также высокая частота сопутствующих метаболических заболеваний (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, атеросклероз). Наиболее часто ГД страдают женщины до 30 лет. 

Главным андрогеном в организме является тестостерон (Тс). Синтез Тс в организме женщин происходит в яичниках, надпочечниках и жировой ткани. Только очень небольшая часть Тс

(0,7–1%) циркулирует в плазме крови в свободном (биологически активном) виде. Основное количество циркулирующего Тс связано с белками крови: около 25% с альбумином и до 70–

75% — с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ).

Возможны разные варианты развития гиперандрогении:

1.      Избыточный синтез Тс и дегидроэпиандростерона (ДГЭАС) на фоне различных заболеваний;

2.       Увеличение свободного Тс за счет снижения концентрации ГСПГ;

3.       Увеличение общего Тс за счет уменьшения его превращения в эстрадиол из-за снижения активности ароматазы;

4.       Увеличение дигидротестостерона  (ДГТс) за счет повышения активности 5α-редуктазы;

5.      Повышение количества или активности рецепторов к Тс.

Различают 2 разновидности ГД: первая - изолированная периферическая дерматопатия, представляющая собой повышенную чувствительность рецепторов андрогенов при нормальном уровне выработки половых гормонов, вторая - группа заболеваний, для которых ГД является одним из симптомов. 

К этим заболеваниям относятся эндокринопатии, входящие в круг состояний, объединенных понятием «синдром гиперандрогении». 

Клинические признаки ГД — нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома и дерматопатия, к которой относятся гирсутизм, акне, себорейный дерматит и диффузная андрогенетическая алопеция (АгА).

Гирсутизм представляет собой избыточный рост волос на конечностях, в области бороды (лицо и шея), спины, груди и нижней части живота по мужскому типу. Однако, уровень андрогенов в крови не коррелирует напрямую с интенсивностью роста волос.

Акне чаще являются одним из проявлений синдрома поликистоза яичников (СПКЯ). Пациентам с угревой сыпью средней и тяжелой степени следует учитывать возможность избытка андрогенов, особенно тем, у кого высыпания устойчивы к применяемым методам лечения или рецидивируют после лечения изотретиноином.

Вирилизация может быть еще одним следствием избытка андрогенов и характеризуется понижением голоса, мышечной гипертрофией, уменьшением размера груди, клиторомегалией и андрогенетической алопецией. Женщины, страдающие АгА, замечают постепенное истончение волос чаще в области макушки и теменной области волосистой части головы с сохранением передней линии роста волос.

Другие распространенные проявления ГД - черный акантоз, обусловленный резистентностью к инсулину и гиперинсулинизмом, а также себорейный дерматит.

Наиболее частой причиной ГД является синдром поликистозных яичников, который выявляется примерно у 70% женщин с гиперандрогенемией. Другие причины - неклассиче-

ская форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нкВДКН), гиперпролактинемия, гипотиреоз, реже встречаются андроген-продуцирующие опухоли, синдром HAIR-AN,  синдром гиперкортицизма, акромегалия.

Синдром HAIR-AN включает тяжелый гирсутизм, акне, алопецию, маскулинизацию (снижение тембра голоса, увеличение мышечной массы), вирилизацию (увеличение клитора), абдоминальное ожирение, черный акантоз.

При гиперпролактинемии и гипотиреозе снижается активность ароматазы. При нкВДКН существенно повышается синтез андрогенов в коре надпочечников вследствие изменения активности ферментов, участвующих в синтезе кортизола, чаще дефицита 21-гидроксилазы.

Признаки акромегалии - утолщение кожи, увеличение размеров кистей рук и стоп, укрупнение черт лица, избыточная потливость.

Обследование включает в первую очередь определение общего Тс, позволяющее оценить величину андрогенпродуцирующей активности яичников и надпочечников. При его нормальных значениях определяют уровень свободного Тс и ГСПГ, применяют формулу индекса свободных андрогенов (ИСА).  ИСА = [общий Тс (нмоль/л)/ГСПГ (нмоль/л)] × 100, в норме он 7-10.

Расчет биодоступной фракции с учетом содержания ГСПГ дает возможность оценить реализацию влияния Тс на андрогензависимые ткани, в том числе кожу.

Важно также определение ДГЭАС —продукта коры надпочечников. Повышение его содержания заставляет подумать о наличии гиперандрогенемии надпочечникового генеза.

Для исключения гормон-продуцирующих опухолей проводятся УЗИ яичников, МСКТ/МРТ (мультиспиральная компьютерная томография/магнитно-резонансная томография) яичников и надпочечников.

Лечение. Патогенетическими фармакологическими средствами, используемыми для коррекции ГД, являются препараты, блокирующие периферический метаболизм андрогенов в коже (финастерид, дутастерид), и блокаторы рецепторов андрогенов (флутамид).

Применение изотретиноина ограничено выраженным тератогенным эффектом и отсутствием данных о безопасности длительного применения, однако показана его высокая эффективность в исследованиях с коротким сроком наблюдения.

Изолированное местное применение препаратов, как правило, является малоэффективным. Наилучший эффект достигается при совместном применении топических и системных препаратов с антиандрогенными эффектами.

Лечение СПКЯ на начальном этапе включает снижение веса и изменение рациона питания. Фармацевтический подход включает применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в качестве средства первой линии с добавлением метформина при инсулинорезистентности и гипергликемии при необходимости.

При пероральным приеме этинилэстрадиол, проходя через печень, активизирует синтез ГСПГ, поэтому увеличивается доля связанного Тс и снижается содержание его свободной фракции. На фоне приема КОК блокируется выработка лютеинизирующего гормона гипофизом, стимулирующего клетки теки яичников, таким образом снижается и синтез андрогенов.

Предпочтительнее использование КОК, в состав которых помимо эстрогенов входят гестагены с антиандрогенными свойствами — ципротерона ацетат, дроспиренон, хлормадинона ацетат, диеногест. Эти типы гестагенов конкурентно ингибируют андрогенные рецепторы, блокируя действие циркулирующих андрогенов.

Для лечения гирсутизма и акне может быть эффективной антиандрогенная терапия с применением таких препаратов, как спиронолактон. Дополнительное лечение гирсутизма включает разные способы эпиляции. Лечение андрогенной алопеции включают местное применение миноксидила.

Четкая ассоциация между гиперинсулинемией и ановуляцией подтверждает необходимость снижения концентрации инсулина. Снижение массы тела приводит к нормализации уровня инсулина и восстановлению чувствительности тканей к его эффектам. Среди препаратов, влияющих на чувствительность к инсулину, наибольшее клиническое значение имеет метформин.

Литература

1. Иловайская И. А. Гиперандрогенные нарушения и заболевания женщин: дифференциальная диагностика и лечебная тактика // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 49–55.
2. Набиева П.А., Романцова Т.И., Кузнецова И.В. Андрогензависимая дермопатия: локальная проблема или проявление системных нарушений? Проблемы репродукции. 2012;(1):47‑52.
3.  Lause M, Kamboj A, Fernandez Faith E. Dermatologic manifestations of endocrine disorders. Transl Pediatr. 2017 Oct;6(4):300-312. doi: 10.21037/tp.2017.09.08.